窒息新生儿转运

相关疾病：相关疾病： 窒息新生儿转运 一、 转运原则 1. 转运全过程包括转运前复苏和稳定、转运中监护治疗，以保证患儿安全； 2. 组织有序的转运小组可保证患儿在院间和院内转运中的重症监护环境； 3. 转运医院和接收医院之间良好的通讯和协调是保证患儿转运安全的基础； 4. 救人如救火，但要防止忙中出错，转运中沉着冷静非常重要； 5. 对转运途中可能出现的复杂情况有所预见，是保证转运顺利的关键。 二、 转运小组组成 转运小组应包括接受过正规新生儿复苏训练的高年资新生儿医生和护理技能熟练的护士以及司机组成； 三、 转运前准备 （一）物品准备 1. 转运车：应配备性能优良的专用转运车，应有备用轮胎和必要的维修工具和通讯设备； 2. 转运温箱：带呼吸机，运转正常，应充好电； 3. 插管工具：不同型号气管插管、喉镜、导丝、电池 4. 复苏囊、不同型号面罩 5. 吸引器 6. 监护仪、电极片 7. 氧气瓶、氧管 8. 注射器、不同型号针头 9. 胶布 10. 手套、纱布、酒精、碘酒棉球 11. 输液泵、推注泵 12. 听诊器、体温计 13. 胃管 （二）药品准备 1.生理盐水 2.碳酸氢钠 3.肾上腺素 4.多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁等血管活性药物 5.白蛋白 6.甘露醇 7.低分子右旋糖苷 8.葡萄糖 9.镇静剂：吗啡、安定、鲁米那 10.注射用水 （三）文件准备 1.转运同意书 2.转诊记录单 3.出入量表 4.生命体征记录表 （四）通讯准备 接收医院应向转运医院详细了解患儿一般情况，阳性体征和辅助检查、诊断、治疗和目前状况，前往转运医院路径，并作好记录； 四、 转运模式选择 宫内转运是最安全的转运模式，对于有窒息风险和有外科情况的胎儿，应选择宫内转运。此外，应根据具体情况选择空运、陆地和海运。 五、 转运前窒息儿复苏和稳定 应按照 2000 年最新新生儿复苏程序进行，如到达时已复苏，应评估患儿，包括生命体征情况，有无休克，酸中毒，是否需要气管插管呼吸支持等； 低体温、休克、酸中毒是导致转运途中病情恶化和死亡的主要因素。转运前复苏和稳定对于患儿安全至关重要； （一） A（airway）： 1. 气道建立：包括呼吸道清理和必要时插管；有食道闭琐患儿要保证途中频繁吸引； 2. 气道安全：包括气管插管固定、气管插管正确位置，避免过深或脱出，以及堵管； （二） B（breathing） 应评估患儿情况，以决定途中是否需要机械通气，有以下情况，应考虑给予机械通气： 1. 需要40-60%吸入氧才能保证充分的氧合； 2. 血气 PaCO260mmHg 3. 呼吸急促、呼吸疲劳 4. 转运时出现呼吸暂停 5. 空运中希望增加胃肠张力 （三） C（circulation） 循环状况的评估：转运前应根据患儿心率、血压、尿量评估其是否存在循环血量不足、休克，并予以补充；对于重度窒息休克患儿，应给予等张 液、白蛋白等扩容，并给予维持液量，必要时给予血管活性药物； （四） D（drug） 根据病情需要使用抗生素、维生素 K1、碳酸氢钠等药物； （五） E（equipment） 检查呼吸机、监护仪、吸引器、氧气瓶、推注泵等装备情况； （六） G（Gastric decompression） 对于合并有先天性膈疝、肠闭锁、肠梗阻等外科情况的患儿应插胃管减压； 六、 出发前检查 1. 检查患儿生命体征情况 2. 检查各种管道的安全，包括气管插管、静脉通道（至少两个）、胃管、尿管等； 3. 检查装备是否完好 4. 告知接收医院值班医生患儿目前情况和预期到达时间； 七、 转运途中监护 1. 患儿应置于转运温箱中，并妥善固定； 2. 必要时接好氧管或呼吸机，调整好呼吸机参数； 3. 接好监护仪，监测生命体征和血氧饱和度； 4. 接好推注泵，控制好输液速度； 5. 注意箱温调节 6. 处理转运途中出现的意外情况如：气管插管脱出、堵管、气胸，病情恶化等 八、 到达转运医院 再次评估患儿情况，并迅速送入复苏室 九、 合并有特殊外科情况的处理 （一） 食道闭锁/气管食管瘘 1. 应检查明确有无心、肺、肠道闭锁等其他异常； 2. 应充分吸引口咽部分泌物； 3. 气管食管瘘患儿，如非绝对需要，应避免使用正压通气，以防止气体进入消化道引起穿孔； 4. 注意途中保暖和液体维持； 5. 可采取侧卧体位以减少吸入； （二） 先天性膈疝 1. 注意有无其他畸形，是否合并肺动脉高压（PPHN） 2. 转运前给予气管插管，并予以机械通气，应给予较高频率和较低的通气压力，途中出现恶化，要考虑对侧气胸和 PPHN。 3. 如果患儿不稳定，或需要高参数呼吸支持，不能转运； 4. 签定转运同意书非常重要； 5. 插好胃管减压； 6. 注意保暖、液体维持和监护； 7. 采取偏向患侧卧位 8. 可考虑航空转运； （三） 先天性腹壁缺如 1. 转运前评估有无合并其它畸形； 2. 补充足够液体，因此类患儿液体丢失较多； 3. 插胃管； 4. 注意缺损腹壁处保护；可用干净的塑料薄膜包裹缺损处； 5. 应采取侧卧位，防止腹压过高和肠扭转； 窒息新生儿转运 一、 转运原则 1. 转运全过程包括转运前复苏和稳定、转运中监护治疗，以保证患儿安全； 2. 组织有序的转运小组可保证患儿在院间和院内转运中的重症监护环境； 3. 转运医院和接收医院之间良好的通讯和协调是保证患儿转运安全的基础； 4. 救人如救火，但要防止忙中出错，转运中沉着冷静非常重要； 5. 对转运途中可能出现的复杂情况有所预见，是保证转运顺利的关键。 二、 转运小组组成 转运小组应包括接受过正规新生儿复苏训练的高年资新生儿医生和护理技能熟练的护士以及司机组成； 三、 转运前准备 （一）物品准备 1. 转运车：应配备性能优良的专用转运车，应有备用轮胎和必要的维修工具和通讯设备； 2. 转运温箱：带呼吸机，运转正常，应充好电； 3. 插管工具：不同型号气管插管、喉镜、导丝、电池 4. 复苏囊、不同型号面罩 5. 吸引器 6. 监护仪、电极片 7. 氧气瓶、氧管 8. 注射器、不同型号针头 9. 胶布 10. 手套、纱布、酒精、碘酒棉球 11. 输液泵、推注泵 12. 听诊器、体温计 13. 胃管 （二）药品准备 1.生理盐水 2.碳酸氢钠 3.肾上腺素 4.多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁等血管活性药物 5.白蛋白 6.甘露醇 7.低分子右旋糖苷 8.葡萄糖 9.镇静剂：吗啡、安定、鲁米那 10.注射用水 （三）文件准备 1.转运同意书 2.转诊记录单 3.出入量表 4.生命体征记录表 （四）通讯准备 接收医院应向转运医院详细了解患儿一般情况，阳性体征和辅助检查、诊断、治疗和目前状况，前往转运医院路径，并作好记录； 四、 转运模式选择 宫内转运是最安全的转运模式，对于有窒息风险和有外科情况的胎儿，应选择宫内转运。此外，应根据具体情况选择空运、陆地和海运。 五、 转运前窒息儿复苏和稳定 应按照 2000 年最新新生儿复苏程序进行，如到达时已复苏，应评估患儿，包括生命体征情况，有无休克，酸中毒，是否需要气管插管呼吸支持等； 低体温、休克、酸中毒是导致转运途中病情恶化和死亡的主要因素。转运前复苏和稳定对于患儿安全至关重要； （一） A（airway）： 1. 气道建立：包括呼吸道清理和必要时插管；有食道闭琐患儿要保证途中频繁吸引； 2. 气道安全：包括气管插管固定、气管插管正确位置，避免过深或脱出，以及堵管； （二） B（breathing） 应评估患儿情况，以决定途中是否需要机械通气，有以下情况，应考虑给予机械通气： 1. 需要60%吸入才能保证充分的氧合； 2. 血气 PaCO260mmHg 3. 呼吸急促、呼吸疲劳 4. 转运时出现呼吸暂停 5. 空运中希望增加胃肠张力 （三） C（circulation） 循环状况的评估：转运前应根据患儿心率、血压、尿量评估其是否存在循环血量不足、休克，并予以补充；对于重度窒息休克患儿，应给予等张 液、白蛋白等扩容，并给予维持液量，必要时给予血管活性药物； （四） D（drug） 根据病情需要使用抗生素、维生素 K1、碳酸氢钠等药物； （五） E（equipment） 检查呼吸机、监护仪、吸引器、氧气瓶、推注泵等装备情况； （六） G（Gastric decompression） 对于合并有先天性膈疝、肠闭锁、肠梗阻等外科情况的患儿应插胃管减压； 六、 出发前检查 1. 检查患儿生命体征情况 2. 检查各种管道的安全，包括气管插管、静脉通道（至少两个）、胃管、尿管等； 3. 检查装备是否完好 4. 告知接收医院值班医生患儿目前情况和预期到达时间； 七、 转运途中监护 1. 患儿应置于转运温箱中，并妥善固定； 2. 必要时接好氧管或呼吸机，调整好呼吸机参数； 3. 接好监护仪，监测生命体征和血氧饱和度； 4. 接好推注泵，控制好输液速度； 5. 注意箱温调节 6. 处理转运途中出现的意外情况如：气管插管脱出、堵管、气胸，病情恶化等 八、 到达转运医院 再次评估患儿情况，并迅速送入复苏室 九、 合并有特殊外科情况的处理 （一） 食道闭锁/气管食管瘘 1. 应检查明确有无心、肺、肠道闭锁等其他异常； 2. 应充分吸引口咽部分泌物； 3. 气管食管瘘患儿，如非绝对需要，应避免使用正压通气，以防止气体进入消化道引起穿孔； 4. 注意途中保暖和液体维持； 5. 可采取侧卧体位以减少吸入； （二） 先天性膈疝 1. 注意有无其他畸形，是否合并肺动脉高压（PPHN） 2. 转运前给予气管插管，并予以机械通气，应给予较高频率和较低的通气压力，途中出现恶化，要考虑对侧气胸和 PPHN。 3. 如果患儿不稳定，或需要高参数呼吸支持，不能转运； 4. 签定转运同意书非常重要； 5. 插好胃管减压； 6. 注意保暖、液体维持和监护； 7. 采取偏向患侧卧位 8. 可考虑航空转运； （三） 先天性腹壁缺如 1. 转运前评估有无合并其它畸形； 2. 补充足够液体，因此类患儿液体丢失较多； 3. 插胃管； 4. 注意缺损腹壁处保护；可用干净的塑料薄膜包裹缺损处； 5. 应采取侧卧位，防止腹压过高和肠扭转； 危重新生儿的转运 转运危重新生儿工作国外在 70 年代已经开始，随着新生儿医学的发展,特别是 NICU 的建立，显示出危重病儿以及低体重儿在 NICU 有较好的治疗效果，又随着围产医学的发 展，从统计资料中发现，在医疗条件好的 3 级医院出生的新生儿，无论是总体或按体重 分组，死亡率均较 1、2 级医院低，而在 1、2 级医院出生的新生儿，在生后数小时内的 主要死亡原因是低估了高危孕产妇转运的重要性，并低估了新生儿需要特殊护理治疗的 重要性，遂提出划区分级保健医疗的概念，其中重要的环节是建立现代化的新生儿转运 系统,以使地区内所有的新生儿能得到最好的治疗。 危重新生儿转运有很高的要求，是将移动的 NICU 单位包括人员设备，送到危重新生儿身旁，就地抢救，稳定病情，然后护送返回 NICU 继续治疗。 建立区域性的三级医疗救护网，选择地区内有条件的医院设立 NICU，并建立转运系统，能保证地区内所有危重新生儿得到最优良和及时的治疗。 将高危孕产妇转送到有 NICU 或靠近 NICU 的围产中心是一种安全、节约和便利的新生儿转运方法，但有一部分高危因素在妊娠期难以预测或是在 分娩时才出现，因而新生儿转运仍然必要。国外统计资料表明，NICU 和转运系统的建立明显地降低了新生儿的病死率。 危重新生儿安全的转运，需具备以下条件：高效率的组织领导；足够的人员配备和医疗设备；有效的通讯联络；和基层医院医护人员的 密切配合以及家属的合作。 第 1 节 转运指征 一、 窒息 需经气管插管复苏的新生儿。 二、 呼吸窘迫 经处理未见好转，而又无机械通气条件。 三、 早产儿 出生体重8KPa；需要高浓度氧（FIO20.8）才能维持正常 血气者，需插管作机械通气治疗。 （2） 注意点： 1 决定患儿是否需要气管插管往往需要一定的经验，但对转运的患儿需掌握以下原则：如果患儿在上路前还不需要立即插管（如果患儿是在 ICU 属于可以严密观察等待者）但在到达 NICU 之前，途中有可能插管者，则应在离开当地医院之前作气管插管，以避免在途中进行这一操作。 2） 机械通气的患儿。应给予充分的，必要时用肌松剂，避免自主呼吸与机器对抗，引起气胸。 3 在稳定病情过程中，若反复作血气，往往耗费很多时间，可用经皮氧或脉搏氧饱和度仪监护。 4 转运前必须考虑是否存在气胸，若有气胸需作引流。 （二）建立输液通路 需转运的患儿病情往往危重，要用静脉给药或输液。又由于路途颠簸，需 建立牢靠的输液通道，一般采用周围静脉穿刺，以短塑料导管埋管较好。 特殊情况下可用中心静脉埋管或脐血管插管。 （三）维持体温 在检查和治疗过程中，应置患儿于暖箱或辐射加热床，监测环境温度和患 儿体温。维持患儿于中心环境温度，若患儿体温低（低于 36）必须纠正， 应在 1 小时内逐步提高环境温度。若气候寒冷，患儿体温不易维持正常，可用 棉布或保暖材料（如 Aluminum foil）包裹患儿。或加用热水袋于暖箱内，但 要防止烫伤，亦可用棉被包裹暖箱。在复温过程中要监护血压，避免复温过快， 引起低血压。 （四）纠正代谢紊乱 1 低血糖：可用快速血糖分析仪采微量血测血糖，若血糖低于 2540mg/dlml 者, 可用 10%葡萄糖 2ml/kg,在 1 分钟内静脉推注,然后用每分钟 8mg/kg 静脉点滴 维持。 2 酸中毒:代谢性酸中毒用碳酸氢钠治疗,呼吸性酸中毒需用人工通气治疗。 （五）维持血液动力学稳定:纠正和预防低血压,至关重要,首先要保持正常体温和心 肺功能稳定； 扩容用血浆，5白蛋白，血球压积低于 40 者，可用全血；必要时可用多巴 胺。 （六）抗生素治疗 任何有感染可能的新生儿或不能确定为非感染疾病的新生儿需用抗菌素 治疗，有严重感染或败血症可能的新生儿应先作血培养，必要时作腰穿或膀胱穿刺 培养后，用广谱抗菌素治疗。 （七）纠正贫血 新生儿引起贫血原因很多，包括胎胎或胎母输血，围产期出血，水肿 胎儿等。生后数小时内贫血往往不能由血球压积反映，需以病史和临床表现诊断， 若有引起贫血的原因存在，在转运小组出发去转诊医院后，当地医院应完成配血 工作。 （八）水肿胎儿 除了评估和治疗相关的贫血，并应同时治疗胸腔渗液引起的呼吸窘迫，或腹 水及心包积液。 （九）排空胃部 转运前应置胃管排空胃内容物以防止呕吐和吸入；如有胃肠道梗阻或需空中 转运者需置胃肠减压。 气胸 （十） 有下列表现者应疑有气胸： 1. 全身情况突然恶化，出现青紫、呼吸窘迫、血压下降、胸廓前后经增大、一侧呼吸音消失，心尖搏动移位。 . 2. 确诊需 X线检查，有条件可用纤维光学透照器（冷光源）透照检查。 3. 临床症状轻者：吸氧、保持安静、严密监护。 4. 严重窘迫者需作紧急处理：患儿突然出现严重呼吸循环窘迫，病情危急，临床拟诊气胸，经或未经透照检查和/或 X 线证实者，均需立即胸腔穿 刺排气：用 14 号穿刺针，连接一段输液橡胶管，三通开关和 50ml 注射器于患儿患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第四肋间进行穿刺排气。出发前 需置导管作胸腔闭式引流。 （十一）外科情况处理 1 上呼吸道畸形：如后鼻孔狭窄，闭锁，用口咽管或气管插管维持呼吸道通畅。 2 食道闭锁和食管气管瘘：置患儿于右侧卧位，头部抬高 45 度，插入胃管至食 管盲端，反复吸引以避免吸入。尽可能不作正压通气以免胃肠道过度扩张。 3 先天性膈疝：疑有膈疝患儿立即置口胃管引流，反复吸引。患儿禁用面罩手控 儿需用人工通气，因进入消化道气体使胸腔内胃肠道扩张，加重对肺脏和纵膈 的压迫，若患通气，必须作气管插管通气。应尽可能不作正压通气，但应保持 足够的氧合并避免酸中毒以防并发新生儿持续肺高压症。若患儿青紫进行性加 重，氧分压进行性下降，则需用用正压通气，采用频率相对较高，压力相对较 低（30cmH2O）的方法通气，并给予充分的镇静，必要时用肌松剂，以防自主 呼吸与机器对抗并发气胸。 4 脐膨出或腹裂：立即置口或胃管引流，膨出的内脏用无菌温湿生理盐水纱布覆 盖，外用消毒塑料袋包裹腹部，可防止失热和不显性失水，需特别注意保暖和 建立静脉通道补液，并要注意外露的肠段受压或扭转。同时应检查是否有其他 系统畸形同时存在。 5 肠梗阻：置或鼻胃管，接引流管，反复吸引胃肠胃容物。 6 脊髓嵴膜膨出：用无菌温湿生理盐水纱布和消毒塑料袋覆盖，避免尿液，粪便 接触；取分泌物作细菌培养并开始用抗生素治疗。 7 青紫型先天性心脏病：依赖动脉导管开放而存活的青紫型先心患儿，需用前列 腺素 E（PGE1）维持动脉导管开放，在转运前往往需作预防性气管插管。 （十二） 家属工作 家属对新生儿要转运往往十分紧张和焦虑，详细向家属解释，往往可使 之安心。转运医生和护士在出发前，需与家属接触，并做好以下工作： 1 告诉家属患儿的诊断，目前情况，为何要转院及预后。 2 介绍转入医院的情况，包括探视制度，电话号码，负责医生姓名等。 3 离开前将转运暖箱推至母亲身旁，解释各种管道是什么，这对父母和患儿的联 系十分重要，若有条件，可摄快速成像的照片。 （十三）其他工作 1 与转诊医院医生共同对抢救工作作一简单小结。 2 完整记录生命体征，治疗处理经过。