福利院满意度调查问卷

贵阳市福利院老人对福利院的满意度调查问卷 亲爱的老年朋友： 您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来帮助我们完成此次调查。我们是贵州财 经大学公共管理学院社会工作专业的同学。此次调查目的是想要了解福利院老 人生活现状和需求，为老人提供我们力所能及的服务，以便向福利院提供一些 建议和意见，使之更好地为老人服务。问卷调查以不记名的方式进行，不会侵 犯到您的隐私权。请您在相应的选项上打“”，若选“其他”请注明具体内 容。再次感谢您的配合。 1.您的年龄是： A：60 岁以下 B： 60-69 岁 C：70-79 岁 D：80 岁以上 2.您的性别是： A： 男 B： 女 3.您目前的婚姻状况是： A：未婚 B：有配偶 C：离异 D：丧偶 4.您的文化程度是： A：小学及以下 B：初中 C：高中/中专 D：大学/ 大专 5.您以前的职业身份是： A：农民 B：乡镇企业退休职工 C：国营集体企业职工 D：机关干部 E：文化 教育，医疗系统从业人员 F：个体户 G：其他（家政，临时工） 6. 您的收入来源是（多选题）： A：政府救助 B：退职金 C：养老金 D：社会福利 E：子女或亲友供 给 F：其他_ 7.您入住福利院时长： A：3 年以下 B：3-10 年 C：10-20 年 D：20 年以上 8.您入住福利院的主要原因是（多选题）： A：身体状况需要照顾 B：缺少伴侣 C：减轻子女负担 D：环境好， 适合养老 E：其他 _ 9.您认为福利院合理的收费范围是多少： A：8001000 元/月 B，10001200 元/月 C：12001500 元/月 D：1500 元/月以上 10.您觉得福利院的伙食在哪方面最需要改善： A：口味 B，卫生 C：种类 D：价格 E：营养 F：其他_ 11. 请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？： A：经常 B：偶尔 C：很少 12.您和院友的感情如何： A：很好 B：比较好 C：一般 D：不太好 E：很不好 13.您和福利院的工作人员的感情如何： A：很好 B：比较好 C：一般 D：不太好 E：很不好 14.福利院的工作人员会不会主动与您聊天： A：经常 B：偶尔 C：很少 15.如果您遇到困难，会不会首先向工作人员求助： A：会 B：偶尔会 C：不会 16.您所在的福利院常为你们举办文娱活动吗？（有的话请填写 1718 题）： A：经常 B：偶尔 C：很少 D：没有 17.您经常和院友一起参加活动吗？ A：经常参加 B：偶尔参加 C：不参加 18.福利院会为你们举办以下哪些活动： A：下棋 B：打牌 C：跳舞 D： * E：其他_ 19.福利院领导是否会探望及慰问你们： A：是 B：否 20.福利院领导多久一次对你们进行探望及慰问： A：经常 B：逢年过节 C：偶尔 D：没有 21.福利院是否合理满足您的有所需求： A：是 B：否 22.您对下列几种的满意度怎样？ 23.您认为福利院在养老服务方面还需要在哪些方面进行改善？ 对象很满意比较满意 一般不满意很不满意 A.福利院总体养老服务 B.福利院基础设施 C.福利院活动场所 D.福利院卫生环境 E.福利院住宿条件 F.福利院膳食条件 G.福利院的护理 H.福利院的医疗 I.福利院的服务态度 J.福利院的服务效率 K.福利院的服务质量 L.福利院的规章制度 第第 1 题，问答题，必答：题，问答题，必答： 1、您的年龄：、您的年龄：_周岁周岁 2、您的性别：、您的性别：a 男男 b 女女 3、您目前的婚姻状况：、您目前的婚姻状况： a 未婚未婚 b 已婚（配偶健在）已婚（配偶健在） c 丧偶丧偶 d 再婚再婚 e 离异离异 4、您子女的情况：、您子女的情况： a 无子女无子女到第到第 6 题题 b1 个个 c2 个个 d3 个及以上个及以上 5、子女会否探视您？、子女会否探视您？ a 经常经常 b 定期，频率定期，频率 c 不定期或较少不定期或较少 d 很少很少 e 几乎不来几乎不来 6、您的文化程度：、您的文化程度： a 不识字不识字 b 小学小学 c 初中初中 d 中专中专 e 高中高中 f 大学专科大学专科 d 大学本科及以上大学本科及以上 7、您的主要经济来源：、您的主要经济来源： a 离退休金离退休金 b 个人储蓄及商业养老金个人储蓄及商业养老金 c 房屋出租金房屋出租金 d 子女给予子女给予 e 最低生活保障金最低生活保障金 f 劳动收入劳动收入 g 配偶收入配偶收入 h 其他其他 8、您的月收入水平：、您的月收入水平：_元元/月月 9、生活自理状况（由访谈者观察、生活自理状况（由访谈者观察 a 完全自理完全自理 b 半自理半自理 c 完全不能自理完全不能自理 10、受访者是否有残疾（注：此项先由调查者自己观察）？、受访者是否有残疾（注：此项先由调查者自己观察）？ a 有有 b 无无 11、是否享受优抚待遇：、是否享受优抚待遇： a 有有 b 无无 第第 2 题，扩展单项选择题，必答：题，扩展单项选择题，必答： 二、生活起居二、生活起居 1 请问您的护理员多久打扫一次您的起居室吗？请问您的护理员多久打扫一次您的起居室吗？ a 一天一次一天一次 b 两天一次两天一次 c 三天一次三天一次 2 请问你对护理员打扫的房间是否满意？请问你对护理员打扫的房间是否满意？ a 满意满意 b 比较满意比较满意 c 不满意不满意 3 请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？ a 经常经常 b 偶尔偶尔 c 不是不是 4 请问您对福利院给您提供的护理满意吗请问您对福利院给您提供的护理满意吗? a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 5 如果您的心理出现了问题，那么您对福利院采取的办法满意吗？如果您的心理出现了问题，那么您对福利院采取的办法满意吗？ a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 6 请问您对福利院所提供的饭菜的满意度？请问您对福利院所提供的饭菜的满意度？ a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 7、请问您对房间的设施还满意吗？、请问您对房间的设施还满意吗？ a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 8、请问您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报、请问您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报 警器、无障碍通道、饮食安全保障等）警器、无障碍通道、饮食安全保障等） a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 9、请问您对福利院现在的交通状况满意吗？、请问您对福利院现在的交通状况满意吗？ a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 10 请问你对福利院的绿化面积及质量有什么要求？请问你对福利院的绿化面积及质量有什么要求？_ 单项选择 其他 第第 3 题，扩展单项选择题，必答：题，扩展单项选择题，必答： 二、生活起居二、生活起居 1 请问您的护理员多久打扫一次您的起居室吗？请问您的护理员多久打扫一次您的起居室吗？ a 一天一次一天一次 b 两天一次两天一次 c 三天一次三天一次 2 请问你对护理员打扫的房间是否满意？请问你对护理员打扫的房间是否满意？ a 满意满意 b 比较满意比较满意 c 不满意不满意 3 请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？请问您的护理员经常给您擦洗身体吗？ a 经常经常 b 偶尔偶尔 c 不是不是 4 请问您对福利院给您提供的护理满意吗请问您对福利院给您提供的护理满意吗? a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 5 如果您的心理出现了问题，那么您对福利院采取的办法满意吗？如果您的心理出现了问题，那么您对福利院采取的办法满意吗？ a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 6 请问您对福利院所提供的饭菜的满意度？请问您对福利院所提供的饭菜的满意度？ a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 7、请问您对房间的设施还满意吗？、请问您对房间的设施还满意吗？ a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 8、请问您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报、请问您对福利院针对您的安全保护所做的措施满意吗？（安全措施包括起居室内的报 警器、无障碍通道、饮食安全保障等）警器、无障碍通道、饮食安全保障等） a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 9、请问您对福利院现在的交通状况满意吗？、请问您对福利院现在的交通状况满意吗？ a 满意满意 b 较满意较满意 c 不满意不满意 10 请问你对福利院的绿化面积及质量有什么要求？请问你对福利院的绿化面积及质量有什么要求？_ 单项选择 其他 第第 4 题，排序题，必答：题，排序题，必答： 三、文化娱乐三、文化娱乐 请问你们一般开展了哪些活动？请问你们一般开展了哪些活动？_ _ 11、请问您愿意参加福利院组织的各种活动吗？、请问您愿意参加福利院组织的各种活动吗？ a 愿意愿意 b 较愿意较愿意 c 不愿意不愿意 12、请问您认为这些活动举办的好吗？、请问您认为这些活动举办的好吗？ a 很好很好 b 较好较好 c 不好不好 13、请问您认为这些活动举办的适量吗？、请问您认为这些活动举办的适量吗？ a 适量适量 b 还行还行 c 不适量不适量 14、请问其他社会团体经常来福利院开展活动吗？、请问其他社会团体经常来福利院开展活动吗？ 15、您对社区举办的法律、养生、卫生讲座的周期的要求：、您对社区举办的法律、养生、卫生讲座的周期的要求： a 每周每周 b 每月每月 c 每季度每季度 16、请问你对文化娱乐方面还有什么建议和意见、请问你对文化娱乐方面还有什么建议和意见_ _ 选项和填写 操作说明：您可以拖动每个选项进行排序 第第 5 题，单项选择题，必答：题，单项选择题，必答： 四、康复训练四、康复训练 17 请问您需要的康复训练都得到了相应的满足吗？请问您需要的康复训练都得到了相应的满足吗？a 是是 b 不是不是 18、请问您对福利院为您安排的康复计划满意吗？、请问您对福利院为您安排的康复计划满意吗？ a 满意满意 b