第七章 体外循环中的滤器

第七章第七章 体外循环中的滤器体外循环中的滤器 要点：要点： 体外循环中的栓子来源广泛，其性质可能是颗粒或是气体。 来源于体外循环的微栓一直强烈的牵涉到心脏术后神经系统损伤的发展， 也与其它器官衰竭有关。 不同的设计和孔径的滤器被装入体外循环管道合适的部位，以尽量减少栓 塞的风险。 体外循环前滤器对减少预充期间崩落产生的栓子有益。 动脉滤器的优点在于减少栓塞的可能和改善现行常规使用的结果。 白细胞滤器的使用较少，但是它们也许在心肌的缺血再灌注损伤期间使用 特别有益。 一、前言一、前言 滤器被应用于体外循环以防止可能的有害物质（颗粒和气体）在体外循环 期间进入病人的体循环。这章开始回顾心脏外科中潜在的栓子来源和与它们相 关的神经损伤。滤器的设计和物理特性所涵盖它的临床应用，包括动脉管道的 滤过。本章再聚焦最近的发展如白细胞滤器的应用，其中，除了消除栓子，也 许可进一步通过防止体外循环期间白细胞激活引起的潜在损害而改善结果。 二、发展史二、发展史 在 19 世纪 60 年代 Swank 和 Patterson 同时完成用于体外循环管路的第一批 商用过滤器（Berman 和 Marin,1986） 。Swank 描述库血中存在微聚集物，这导 致他发明了一种涤纶编织滤器来滤除这些聚集物（Swank,1961） 。然后这个滤器 被应用于心内直视手术中（非随机研究）病人的储血器里血液的滤过。发现它 可主观改善病人的一般情况和减少精神症状（Osborn et al,1970） 。后期研究提 示，使用滤器组的病人较没有使用滤器组的病人脑栓塞要少（13%比 33%） 。 与此同时，Patterson 研制了一种聚酯屏幕式过滤器的雏形用于动物研究减 少微栓和改善神经状态（Patterson 和 Twitchell,1971） 。市场上第一个可以使用 的滤器是由 Pioneer-Swank 制造的涤纶编织滤器用于心脏管道，同时 Pall Medical 生产的聚酯屏幕式过滤器也用于心脏切开术和动脉管道。 三、栓子的来源三、栓子的来源 存在于体外循环回路中的栓子可以是气体或是颗粒并且有各种来源，其可 来自于设备和外科场地，也可以在血液接触管道表面时产生（Pearson,1986） 。 如果它们接触病人，直接进入到体循环中可对器官产生损害，特别是大脑。 1、颗粒栓子、颗粒栓子 颗粒栓子主要来源于外科术野，体外循环管道和加入循环中的任何药物或 液体。 外科场地的碎片包括，动脉粥样硬化斑块，脂肪，骨碎片，变形蛋白，毛发或 缝线，也包括血小板和白细胞聚集物。这些都能通过心内吸引管回到循环中。 能通过外科技术的调整以尽量减少某些栓塞现象带来的危险。例如，在广泛粥 样硬化的主动脉的帯蒂动脉移植物的再次阻断技术，将减少在 CABG 期间对主 动脉的损伤（Barbut 和 Gold,1996） 。与心外操作相比心内操作过程也与较高的 神经系统并发症有关。因为空气和钙化斑块，粥样硬化碎片可直接进入主动脉， 因而必须施行极仔细的外科清创和排气（Nussmeir,1996;Utley,1996） 。 体外循环管道本身也许是栓塞颗粒的来源。通过电子显微镜扫描泵滚动头 的对应位置，发现聚氯乙烯和硅酮循环管道腔表面有裂纹和被切碎的证据，而 这更常见于硅胶管（Orenstein et al,1982;Pearson,1986） 。另外，Orenstein 等 1982 年发现在体外循环后死亡病人的肾脏上多数梗死区域有硅酮的证据，可能 是使用用于祛泡的硅酮栓子引起。 所有静脉溶液中所包含允许的污染颗粒大小从 0.2m 到 20m 不等。这些 颗粒负荷在溶液混合时增加，特别是当晶体心脏停跳液直接进入冠脉循环时。 据研究显示许多心脏停跳液（商用静脉溶液添加了特殊的无菌因子）会引起冠 脉血流减少而如果使用一个 0.8m 的滤器则这些是可逆的（Robinson et al,1984;Hearse et al,1985） 。这种可逆性意味着溶液的污染物是引起冠脉血管收 缩而不是血管阻塞。另外研究描述了在猪和人使用 Bretschnieider 停跳液心脏停 跳时取活检，有不同大小的颗粒堵塞了冠状动脉的毛细血管（Hellinger et al,1997） 。同样的研究发现一个极限在 0.2m 的滤器能明显减少溶液中颗粒的 数量。 2、气体栓子、气体栓子 气体栓子的来源包括氧合器，热交换器，滚压泵和外科术野 （Pearson,1986） 。 鼓泡式氧合器构造比膜式氧和器而言更可能产生气体微栓。这种风险能通过使 用祛泡剂降到最低，氧和器要有足够大的储血器以便让微气泡上浮并维持较低 的通气量进入血液中。膜式氧和器被采用和认可导致这种来源的气体微栓减少。 体温增加可减少气体在血液中的溶解度。进入热交换器中的水和血之间的温差 10，气体微栓产生的数量明显增加（Clark et al,1975） 。因此采用低温差复 温对于病人很重要。 进一步的潜在气栓来源是滚压泵，由于泵后负压可能产生气穴现象（Bass 和 Longmore,1969） 。其他原因包括加入管道的药物和溶液中的气体微栓以及从 心内吸引和鼓泡式氧合器的氧合室进入的气栓。 外科术野有大量肉眼可见的空气来源进入体外循环管道或直接进入主动脉。 如果荷包？未充分收紧，空气可通过静脉插管的位置进入。如果有卵圆孔未闭， 这也可能进入体循环；在主动脉插管时空气也可能进入。去除主动脉阻断钳心 脏开始射血时，如果左室被打开，也是空气进入循环的时期。经多普勒研究显 示，在这些时候探测到的栓子数量增加（Nussmeir,1996） 。 四、栓子与神经系统合并症四、栓子与神经系统合并症 体外循环后期神经损伤（包括中风，也有更精确的认知改变）受到许多因 素的影响，包括脑的低灌注和脑血流的自主调节功能丧失，但微栓无疑起了作 用（Utley,1996） 。许多研究说明心脏术后神经功能不全与微栓有关。Pugsley 和 同事使用多普勒超声心动图在选择性 CABG 病人大脑中动脉探测到微栓 （Pugsley et al.1994） 。病人被随机分入在动脉管路使用 40m 滤器组或不使用 滤器组，神经检测在术后 8 天和 8 周进行，未使用滤器组的病人明显的更可能 有神经功能不全，未使用滤器组的病人有更高强度的经颅信号被探测到。而且， 术后 8 周出现神经损伤的同时会有有关系的一些高强度的信号被探测到。 Stump 和他的同事的一个类似的调查提示栓子导致神经精神缺陷（Stump et al,1993） 。这些作者们发现，在 167 个做择期 CABG 手术的病人中，这些在术 后 5-7 天出现精神症状病人与无症状的病人相比几乎有两倍的栓子在左颈总动 脉被检测到。Barbur 和同事报道做过 CABG 手术的病人用经颅多普勒检测到栓 子的数量与一些不良的愈后显著相关，包括中风，主要心脏并发症和住院时间 延长（Barbut et al,1997） 。 更进一步的微栓事件与神经损伤的相关证据已经被 Moody 和同事在经历了体外 循环手术病人的研究中发现（Moody et al,1990;Moody et al,1995;Stump et al,1996） 。这些研究发现当用碱性磷酸酶染色时所有大脑的小毛细血管和小动脉 都扩张（SCADs）这些 SCADs 在没有经历心脏手术病人的大脑中没有发现， 因而被认为是来自循环及吸引管道中的脂肪栓子或硅酮所形成的。 五、滤器的使用五、滤器的使用 为了减少栓子对病人的影响，滤器可被装入体外循环装置的许多地方 （Marshall,1998,1992） 。可用的不同类型的滤器被列入表 7.1。清洁液体的滤器 包括晶体心脏停跳液滤器，转前滤器以清除预充液中的所有碎片。这些都是由 极其细致的膜组成，孔径在 0.2-0.8m。所有血和血制品也包括自体血（术前 或术中回收）推荐再输入前用 20-40m 滤网状或较深厚的滤器（见下文）过滤 以去除聚集的细胞和来自手术野的其他污染。顺便提一句，许多国家所用的血 制品在血库配发之前都祛除了白细胞（和微聚体）以避免传播感染，例如新变 种 CJD 和巨细胞病毒（CMV） ，也减少其他白细胞相关输血合并症。最后，网 状或较深厚的滤器被用于动脉或循环管道以从循环血液中滤除颗粒和气体微栓。 表 7.1 各类滤器摘要 滤器的位置微孔大小功能 转流前滤器0.2-5um减少来自预充液的颗粒污染 （小于 0.02um 的细菌和内毒素） 心脏切口 （构成整体所必需的） 20-200um减少来自于吸引管道的微粒和气栓 动脉管路20-200um减少动脉管路的微粒和空气栓子的载入 晶体停跳液0.2-0.8um减少心脏停跳液的微粒污染（细菌和内毒素） 通气管0.02um减少来自气源的颗粒和微生物的污染 输血和回收血20-40um减少来自贮存或回收血中的微聚体和碎片 主动脉内部署120-200um减少阻断钳开放时粥样硬化斑块碎片 六、滤器的设计六、滤器的设计 使用滤器时病人的安全性是主要考虑因素。它们必须具备生物相容性，其 微孔大小和形状不会引起血液成分破坏，包括细胞和蛋白。因而，理想的滤器 应是，溶血和血小板减少症可减至最低并且炎性介质不被激活。 滤器用于心脏手术贮血器去除微栓，动脉滤器有网状或加厚式设计（但是 通常使用网状滤器） 。加厚滤器由许多媒介组成，例如涤纶编织物或多孔塑料泡 沫，这样能在血液到贮血器之间创建复合曲折的管道。大的颗粒在滤器表面被 滤除，而小的颗粒继续通过管道（存在大的血液接触面积）在这里它们也许碰 撞然后粘附在滤器上，特别是在血流改变方向的地方（栓子有较大的惰性，因 此倾向于继续朝着同一个方向） 。较深，较窄的这种类型的滤器将更加有效。滤 器的有效性取决于所使用材料类型的功能，滤器的直径和它们安装在一起的密 集度（Swank 和 Seaman,2000） 。网状滤器由螺纹形无纺布聚合物组成。它有特 别的微孔直径在 20-40m（通常大多数为 40m） 。大于所用的微孔大小的颗粒 都将被拦截停留在表面。滤器的功效通过增加它们的表面积来改善，而这通常 可通过打褶来达到。 大于设备微孔大小的所有微气泡将被阻止通过滤器直到气压力超过滤器的 压力，在这个点之后，它们将会被迫通过。这是因为滤器的胶粘剂微孔上有一 层水膜，同时内聚力保持了滤器微孔内的水，而如果气体通过过滤器这些都将 被移位。这种压力术语称之为气泡压力点（BPP） ，这取决于微孔的直径(d)，液 体的表面张力（，内聚力测定）以及液体或固体的湿润角（，一定程度的粘 附力）它可有下列公式定义： 4cos BBP = d 40m 的聚酯网状过滤器的 BPP 为 37mmHg，虽然典型的跨滤器压仅仅是几个 mmHg(因为有很大的表面积)。越多的气泡滞留在滤网表面，可用于滤过的区域 面积减少，因而通过滤器的压力增高。即使一半的膜表面被阻塞，压力将会增 加一倍，仍然只有 6 毫米汞柱左右，远低于 BPP。当气体被阻隔在滤器内，它 上升到一个通气口并被从滤器顶部引流到一个低压区域，例如氧合室或储血室。 通过精心的设计，微气栓在到达网状滤器前有希望被减少。在循环滤器内创建 一个切向流，在血流中形成离心作用这将向形成的离心血流中心挤压和分离低 密度气泡。由于气栓会自然上浮，通过离心作用，相当大数量的空气微栓被聚 集到中心出口并被祛除。另外由于离心产生的联合环状流能捕获其他逃脱离心 作用的微气泡。其他滤器有一防水膜它易于使收集到的气体完整的自行排出这 也意味着没有减少流量，因为这些滤器不要求有通向静脉储血室的开放式侧路 以排除气栓。滤器的设计，从流向的角度来讲，这关系到气体排出的效率，循 环血流从顶部进入滤器的设计比从底部进入滤器更有效（Spielberg 和 Matkovich,1986） 。 七、动脉管道滤器七、动脉管道滤器 1、其优点的证据、其优点的证据 许多研究直接评估动脉滤器的效力。Guidon 和同事通过狗的实验比较了三 种滤器（涤纶织品，聚酯网，聚氨酯泡沫体）发现当血凝块进入循环时，这三 种滤器都能成功的捕获碎片，防止栓子积存于肺血管（Guidon et al,1976） 。 Gourlay 评估了 13 种动脉滤器处理微气泡和肉眼可见气体的能力。所有滤器的 特性都不同，Swank 深层滤器最为有效（Gourlay 和 Taylor,1988） 。然而，结果 却与滤器微孔的直径无关，并且在循环中使用滤器均比不使用滤器效果要好。 转向临床研究，Pugsley 使用经颅多普勒进行演示病人在心内直视手术（使用鼓 泡式氧合器）中使用动脉滤器在大脑中动脉中探测到的微气栓事件较少 （Pugsley,1989） 。Sellman 和同事使用脉冲多普勒超声系统分析了 CABG 病人 使用鼓泡式氧合器时动脉管道中的微气栓大小及其强度。经探测发现使用了动 脉滤器的病人微气泡的大小和数量均减少（Sellman et al,1990） 。其他临床研究 描述了在循环管道中未使用动脉滤器均有不良的神经学结果，正如之前描述的 （Pugsley et al,1994;Barbut et al,1997） 。Taggart 和同事最近揭示了在选择性冠脉 手术（用膜式氧合器）期间使用动脉滤器 S-100 蛋白（一种特殊的胶质细胞蛋 白，它们的水平被认为与大脑损伤相关）明显减少（Taggart et al,1997） 。因而， 这些很好的证明了病人使用动脉滤器能够有效地减少微栓的负荷并改善愈后。 2、现状、现状 在过去的 20 年中滤器的使用量大大增加，尽管其在膜式氧合器引入的初期 使用有所下降。在 1993 年一个会议上，Silvay 和同事询问了一系列人员，包括 外科医师，灌注师和麻醉师发现有 92%在常规使用动脉滤器，比较而言在 1982 年仅有 64%（Silvay et al,1995） 。一些近期的 1996-1998 年美国灌注实践回顾显 示有 98.5%的回复者使用动脉滤器（Mejak et al,2000） 。 八、白细胞滤器八、白细胞滤器 1、白细胞减少理论上的好处、白细胞减少理论上的好处 体外循环中由于血细胞和体液成份暴露于体外循环管道的异物表面，导致 了许多炎性和免疫反应的激活，由缺血再灌注以及低灌注引起胃肠道释放的内 毒素也进一步刺激炎性反应。 （Kirklin,1991;Asimakopoulos,1999） 。炎性反应能 导致炎性反应综合征（SIRS）以及一系列从轻度改变到多器官衰竭的结果。 炎性反应的过程和缺血再灌注损伤的发生，中性粒细胞起了主要的作用。 它们能直接被一些前炎性物质激活，包括 C3a 和 C5a，IL-1 和 TNFa。换一句话 说，中性粒细胞分泌一系列炎性介质，而这一过程通过激活补体和生成更多的 白细胞被进一步放大。另外，激活的中性粒细胞在其表面表达粘附因子，堵塞 毛细血管，它们附着于内皮细胞促使其产生氧自由基并释放蛋白酶，这些都会 导致内皮细胞损害。 为了减少炎性反应，人们提出了许多方法，以期减少临床合并症和费用。 策略之一是使用经特别设计的滤器减少白细胞（Ortalano,1995） 。这样可以在动 脉管道中装一个白细胞滤器或者只在灌心脏停跳液或冠脉缺血再灌注期间使用 滤器，以达到只减少心脏中的白细胞的目标。另外，回收血或残余循环血在回 输前也能通过特殊的滤器减少白细胞。在心脏手术中减少白细胞的作用成为了 两个最新回顾性综述的主题（Matheis et al,2001;Morris,2001） 。虽然体外研究表 明了白细胞滤器在祛除白细胞时的效力，但最终还是取决于临床研究者寻找改 善临床结果的综合因素。 2、生物体外研究、生物体外研究 许多生物体外研究被用于确定白细胞滤器是否有减少循环中白细胞的效力。 Thurlow 和同事在人血中随机安装一个白细胞滤器或一个标准的动脉滤器并用 体外循环灌注 60 分钟。在不同的研究中，白细胞总数以及通过使用单克隆抗体 白细胞抗原表达的相关激活已被监测。在使用白细胞滤器组中，有 40%的白细 胞减少并伴有 70%的中性粒细胞减少，而使用标准滤器组中这两个参数几乎没 有减少（Thurlow et al,1995） 。在灌注开始的前 15 分钟下降较为急剧，其后趋 于稳定状态。白细胞滤器组也显示了 CD67,CD11b,CD45Ro 和人血凝素均明显 下降（白细胞激活标志）而同时在其他组看到没有一致的趋势，说明激活的白 细胞可能被白细胞滤器去除。 相似的其他实验室研究发现通过白细胞滤器去除人血白细胞在灌注前的 30 分钟更为有效。 （Baksaas et al,1997） 。这里通过在灌注 2 小时后白细胞计数与标 志物的补充和白细胞激活的比较，研究了白细胞滤器和常用动脉滤器这两组滤 器。虽然，最初的白细胞总数减少在使用白细胞滤器组中更明显，但总体白细 胞计数在两组中均无显著差异。然而，比较以前的研究，两组均有过氧化物酶 升高（白细胞脱颗粒的标志） ，而 C3bc 和 TCC（补体激活产物）和 CD11b（一 种存在于激活白细胞的粘附因子）组间没有显著差异。再次得出的结论是，在 趋于稳定的白细胞可能反映了一种稳定状态，其中的过滤器可以释放或捕获类 似数量的细胞，否则将达到饱和。但是，在这项研究中，有一些证据表明，中 性粒细胞可能被困在滤器中被优先激活。 3、疗效的临床研究、疗效的临床研究 通过动物实验研究似乎随时间而明确了白细胞滤器的功效。这些进一步被 临床研究证实。在评估白细胞滤器应用于常规心脏手术的含血停跳液中时， Heggie 小组发现白细胞下降的百分率随着灌注量的增加而减少（Heggie et al,1998） 。虽然在停跳液中白细胞总数的减少为 70%，但在前 400ml 下降率为 98.4%与之相对立的是到 4L 时仅得到下降 25%的数据。白细胞滤器的功效随容 量的增加而降低，这说明了其在低阻力，无出血和血小板减少的程度方面与标 准的动脉滤器相比使用上更为安全。相似的，Roth 及其同事发现白细胞滤器的 功效随每次血灌而减少，其致使这些作者得出滤器仅在停跳液的前 800ml 时有 效的结论（Roth et al,1997） 。当两个白细胞滤器联合使用时白细胞清除率将得 到改善。 4、体外循环中的去白细胞法、体外循环中的去白细胞法 在心脏手术的体外循环期间于动脉管路上安装（并入）白细胞滤器是一种 减少白细胞数量的途径。研究者通过这一策略在临床获益方面得出了不同的结 论。一个研究表明，36 位做常规冠脉或主动脉瓣手术的病人在体外循环期间随 机使用白细胞滤器或标准动脉滤器之一（Palanzo et al,1993） 。使用白细胞滤器 组的病人在术后动脉氧合较好并通气时间较短（均有统计学意义） 。另外，使用 白细胞滤器被确认的有效价值为，平均为每位病人节省 3000 美金。 最近的实验在 400 个做冠脉和瓣膜外科手术的病人中比较了四个不同的抗 炎性反应策略（标准的、aprotonin、使用白细胞滤器或肝素涂层管道） （Gott rt al,1998） 。在低风险病人组中使用白细胞滤器可以平均减少 1 天住院天数以及每 个病人的费用大约可下降 2000 美金。进一步通过在动脉管路使用白细胞滤器的 生化和临床获益来源于 DiSalvo 和同事对于经历了急症 CABG 病人的研究。在 使用白细胞滤器组的病人中肌钙蛋白 T 和磷酸肌酸（CKMB）水平都较低 （DiSalvo et al,1996） 。在使用白细胞滤器组中病人的总谷胱甘肽水平较高，说 明这组易于减少氧化反应，而且心律失常发病率较低并且回复窦性心律的趋势 较大。 虽然以上研究有了一些积极的发现，但还有其他研究显示使用白细胞滤器 的获益仅稍优于使用标准动脉滤器。在一个对 32 例行 CABG 手术病人的研究 中发现使用白细胞滤器组弹性蛋白酶水平明显升高，这致使我们再次假设，滤 器也许是造成白细胞激活的原因（Mihaljevik et al,1995） 。同样的研究发现许多 呼吸参数没有得到改善，包括插管时间，氧合指数和肺血管阻力。Johnson 和同 事同样发现在 CABG 手术时使用白细胞滤器对病人没有益处。除了在单个时间 点（4 小时）改善血压和减少肺部分流外，对于减少病人的住院时间，改善心 肺状态或是减少炎性物质产生水平如 IL6,TNF 和 malondialdehyde 等方面没有 获益(Johndon et al,1995)。 进一步反对常规在动脉管路应用白细胞滤器的依据来自有研究显示它在动 脉氧合，通气和住院时间方面与使用标准动脉滤器相比没有明显区别（Lust et al,1996） 。Mair 和同事发现当白细胞滤器和常规滤器比较时，CABG 病人术后 动脉氧合，血管活性药物的需求或 CKMB 和肌钙蛋白 I 的水平没有有利的改变 （Mair et al,1999） 。Mihaljevik 和同事的研究中表明，在使用动脉白细胞滤器组 中，虽然血浆弹力蛋白酶水平增高，但这不会带来任何不利的影响（Mihaljevik et al,1995） 。因而，在有一些使用动脉白细胞滤器有效改善心脏和呼吸功能的依 据的同时，也有许多资料指出其临床获益的证据很少。 5、阻断钳开放后的去除白细胞法、阻断钳开放后的去除白细胞法 另一个使用白细胞滤器的策略是在去除主动脉阻断钳后在动脉管路上安装 它们，以便在心脏和肺的再灌注时去除白细胞。这个方法，也称为“策略性去白 细胞”，体现在 CABG 病人术后和再灌注期间，白细胞计数更为有效的减少 (Baksaas et al,1999)。然而同样的研究显示，炎性物质包括过氧化物酶， C3bc,TCC,IL6 和 IL8 的数量水平没有任何有意义的变化。一个小组注意到在再 灌注期间动脉管路使用白细胞滤器，体循环的白细胞量下降，它表现为 CABG 术后血管活性药物需求减少，CKMB 较低（Hachida et al,1995） 。 含血心脏停跳液的去白细胞法 还有另一种白细胞滤器的使用方式时在含血心脏停跳液灌入心肌期间使用 它们。这个策略的目标是减少在缺血期间存在于心肌毛细血管中的白细胞数量， 从而限制了再灌注时的继发损害，Browning 和同事表明当这个方法被应用于 CABG 时，正如以前的作者所演示的在心脏停跳液灌注时应用白细胞滤器更为 有效（Browning et al,1999;Heggie,1998） 。在研究中观测到没有减少跨心肌的氧 化谷胱甘肽梯度或是降低术后 CKMB 或肌钙蛋白 T。那么，提示了使用这种方 法没有对心肌提供额外的保护。De Vecchi 和同事（1997）提出在有左室功能损 害的 CABG 手术病人中使用去白细胞含血心肌停跳液有临床获益（De Vecchi et al,1997） 。他们发现这些病人有较少的脂质过氧化迹象和较快改善心脏指数的趋 势。这一发现同样出现在心室功能正常的病人中那么也许说明受损的心室更可 能从改善心肌的功能中获益。 6、冠脉再灌注时的白细胞去除、冠脉再灌注时的白细胞去除 最后，被研究的是开放主动脉阻断钳后冠状动脉恢复血流时血中白细胞的 去除。Pearl 和同事的一个早期研究评价了使用去白细胞血液再灌注移植的人类 心脏的效果。在一个 20 例做了原位心脏移植病人的随机双盲实验中，这些作者 分别将一组 9 个病人灌注温的全血，下一组灌注温的去白细胞血液 10 分钟（在 前 3 分钟加灌心脏停跳液） 。他们发现在去白细胞组冠窦释放的 CKMB 和血栓 素 B2（白细胞激活标志物）明显较少（Pear et al,1992） 。在去白细胞组也有心 肌损害减少的生化证据，血管活性药物应用的时间也有缩短的趋势，然而，两 组之间的临床结果没有差别。 Sawa 小组关注在择期和急症 CABG 手术中用去白细胞血行心脏再灌注。 使用全血或是去白细胞血作为心脏的末次停跳液对心脏再灌注在所有小组中的 比较。在急诊病例中，比较其他两组去白细胞组的 CKMB 峰值明显较低并且在 撤除体外循环时对多巴胺的需求较少，而在择期 CABG 组中被注意到并没有差 异（Sawa et al,1994） 。这个发现导致作者得出冠脉再灌注时的去白细胞，也许 当心肌在危急或是缺血状态时才能起到减轻再灌注损伤作用的结论。同一小组 在左室肥厚（300mg）需行主动脉瓣置换手术的病人中采用相似的再灌注方 案继续这个研究。 （Sawa et al,1996） 。另外关注心肌损伤和白细胞激活的生物标 志物，在心尖取活检对心肌和内皮细胞损害进行评分同时将存在的粘附白细胞 行计数。在再灌注后 20 分钟，比较其他两组去白细胞组的心肌保存完好并心肌 和内皮细胞损害较少而且白细胞粘附较少。在去白细胞组中 CKMB 升高较少以 及减少了丙二醛从冠脉流出而且心指数有好转的趋势。因而，在这些研究显示 用去白细胞血行心脏再灌注似乎导致生化，结构和功能的获益。 7、去白细胞概要、去白细胞概要 总之，使用白细胞滤器能看到在体外循环期间和结束后白细胞的衰减。白 细胞总数不下降的原因也许是滤器达到饱和状态或是从身体储备中调动其他的 白细胞。在某种情况下使用去白细胞滤器似乎有些临床获益。当然，当缺血后 主动脉根部再灌注时或使用末次心脏停跳液（温灌）时，它们能非常有效地维 护心脏生化和机能上的功能。另外，受损的左室（例如肥厚或缺血）似乎比正 常的心脏获益更多。 九、总结九、总结 总而言之，心脏和动脉管路滤器使用理想和标准的做法 （Treasure,1989;Mejak et al,2000） 。在美国，转流前滤器也为大多数人使用 （Mejak et al,2000） 。动脉去白细胞滤器的使用依据仍然存在争议，这方面需要 进一步评估（Whitaket et al,2001） 。其它新的滤器的使用还正在审查，例如防止 粥样硬化碎片从主动脉直接进入体循环的动脉内滤器（Reichenspurner et al,2000） 。在心脏手术中使用滤器的领域仍然是一个活跃的研究领域。 参考文献参考文献 1Asimakopoulos, G. 1999: Mechanisms of the systemic inflammatory response. 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