第十一章急性肠梗阻病人的护理

第十一章第十一章 急性肠梗阻病人的护理急性肠梗阻病人的护理 学习目标学习目标 1掌握急性肠梗阻的临床表现、护理要点。 2熟悉急性肠梗阻的治疗原则。 3了解肠梗阻的病因和发病机制。 4能评估病人，制定护理计划、实施护理措施并对病人进行健康指导。 5具有关心病人、体贴病人的职业素养。 导入情景导入情景 李先生，55 岁，肠梗阻病人在病房里进行保守治疗，放置了胃肠减压管， 输液。病人仍然主诉腹痛。 1.护士应该观察哪些病情变化？ 2.病人腹痛怎么办？ 肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道， 为常见急腹症。 【病因及发病机制病因及发病机制】 1按梗阻的原因可分为： （1）机械性肠梗阻机械性肠梗阻：在临床上最常见，由于机械因素造成肠腔狭窄或闭塞 致使肠内容物不能通过。主要原因有：肠腔堵塞：如结石、粪块、寄生虫、 异物等堵塞所致。肠管外受压：如肠粘连、肠扭转、嵌顿性疝或受肿瘤压迫。 肠壁病变：如肠肿瘤、肠套叠、先天性肠道闭锁等。 （2）动力性肠梗阻：无器质性肠腔狭窄，主要由于神经反射或毒素刺激所 引起肠壁肌层功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛而致使肠内容物不能运行。又 可分为：麻痹性肠梗阻：亦称无动力性肠麻痹。常见于急性弥漫性腹膜炎、 低钾血症及某些腹部手术后。痉挛性肠梗阻：比较少见，可继发于尿毒症、 重金属中毒和肠功能紊乱。 （3）血运性肠梗阻：肠管无机械性阻塞，由于肠管局部血液循环障碍致肠 功能受损、肠内容物通过障碍。见于肠系膜血管血栓形成或栓塞，较少见。 2按肠壁血供有无障碍可分为：（1）单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞而无 肠壁血供障碍。 （2）绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻：肠梗阻时同时伴有肠壁血供障碍。 【病理生理病理生理】 肠梗阻病理生理的改变严重程度视梗阻部位的高低、梗阻时间的长短、以 及肠壁有无血液供应障碍而不同。 1. 肠管的局部变化 梗阻以上部位肠蠕动增强，以克服肠内容通过障碍。梗阻以上的肠腔因积 液积气而扩张、膨胀，梗阻部位愈低，时间愈长，肠膨胀愈明显；梗阻以下的 肠管则瘪陷、空虚或仅存少量粪便。肠管膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力升高到 一定程度时可使肠壁血运障碍，最初为静脉回流受阻，肠壁的毛细血管及小静 脉瘀血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。由于组织缺氧，毛细血管通透性 增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔；继而出现动脉血运 受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管成紫黑色。肠管最终缺血坏死而破溃、 穿孔。 2. 全身变化 （1）体液和电解质的丢失：肠梗阻时肠膨胀可引起反射性呕吐；梗阻以上 肠腔中积留大量液体，这些液体封闭在肠腔内不能进入血液，等于体液的丢失； 此外，过度的肠膨胀影响静脉回流，导致肠壁水肿和血浆外渗。体液的丢失伴 随着电解质的丢失，胆汁、胰液及肠液均为碱性；而组织灌注不良，酸性代谢 产物增加，尿量减少，易引起严重代谢性酸中毒。 （2）感染和毒血症：梗阻以上的肠腔内细菌繁殖并产生大量毒素以及肠壁 血运障碍导致其通透性增加，易引起腹腔感染，并经腹膜吸收引起全身性感染 或中毒。严重的腹膜炎和毒血症是导致肠梗阻病人死亡的主要原因。 （3）呼吸和循环功能障碍：肠腔内大量积气、积液引起腹内压升高，膈肌 上抬，影响肺的通气或换气功能；体液丧失、血液浓缩、细菌繁殖释放毒素等 可导致微循环障碍，严重者可导致多系统功能障碍或衰竭。 【护理评估护理评估】 （一）健康史 了解病人的年龄，有无饮食不洁、驱蛔不当、饱餐后剧烈 活动、便秘等诱因，以往有无腹部手术、损伤或腹膜炎病史。 （二）身体状况 腹痛腹痛呕吐呕吐腹胀腹胀停止排便排气停止排便排气是肠梗阻的典型症状但在各类肠梗阻中 轻重并不致 1症状： （1）腹痛：单纯性机械性肠梗阻病人表现为阵发性绞痛，是由梗阻部位以 上的肠管强烈蠕动所引起持续性阵发性加剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻。麻痹 性肠梗阻时表现为持续性胀痛，无绞痛。 （2）呕吐：梗阻早期为反射性呕吐吐出物多为胃内容物呕吐因梗阻部 位高低而不同高位小肠梗阻呕吐早、频繁，吐出物为胆汁样物。低位小肠梗 阻呕吐迟而少，可吐出粪臭样物结肠梗阻时，早期可无呕吐，以腹胀为主。 绞窄性肠梗阻时呕吐物呈咖啡样或血性。 （3）腹胀：其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显 腹胀；低位小肠梗阻及麻痹性梗阻常有显著的全腹膨胀。绞窄性肠梗阻常呈 不对称的局部膨胀。 （4）停止排便排气：见于急性完全性肠梗阻。但梗阻初期、高位梗阻、不 全性梗阻可有肛门排便排气。血性便或果酱样见于绞窄性肠梗阻。 （5）全身症状：单纯性肠梗阻患者般无明显的全身症状严重者可有脱 水、低血钾等症状绞窄性肠梗阻患者早期即有虚脱很快出现休克伴有腹 腔感染者腹痛持续并扩散至全腹同时有畏寒发热白细胞增多等感染和毒 血症表现 2体征 单纯性机械性肠梗阻可见腹胀、腹型和蠕动波，肠扭转时有不均匀腹胀。 单纯性肠梗阻可有轻度压痛，绞窄性肠梗阻者有固定压痛和腹膜刺激征，可扪 及痛性包块。绞窄性肠梗阻腹腔内有渗液，移动性浊音阳性。机械性肠梗阻时 肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻或绞窄性肠梗阻后期并发腹 膜炎时肠鸣音减弱或消失。 课堂讨论课堂讨论 1.病人腹痛的特点为何是阵发性腹痛，而出现绞窄性肠梗阻时表现为持续 性疼痛？ 2.为何出现腹部不对称性腹胀就说明是绞窄性肠梗阻？ 3.病人肠鸣音为何亢进？ 1常见肠梗阻的特点 （1）粘连性肠梗阻：系肠粘连或肠管被腹膜腔粘连带压迫所致的肠梗阻， 为最常见的机械性肠梗阻。常见于腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。 多为单纯性和不完全性肠梗阻，少数因粘连束带压迫，可引起绞窄性肠梗阻。 （2）肠扭转：指一段肠管沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，因同 时有肠系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。最常发生于小肠，其次为乙状结肠。 1）小肠扭转：多见于男性青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈活动而突然发 病。表现为突发脐周剧烈腹部绞痛，常为持续性疼痛、阵发性加剧。腹痛常牵 涉腰背部，呕吐频繁，腹胀不对称，病人早期即可发生休克。腹部检查可扪及 压痛的扩张肠袢，X 线可见空肠和回肠换位。 2）乙状结肠扭转：多见于老年人，既往有便秘史。表现为腹部绞痛，腹胀 显著，呕吐不明显。X 线钡剂灌肠见钡剂在扭转部位受阻，尖端呈“鸟嘴”形。 （3）肠套叠：指一段肠管及其系膜套入相邻肠腔内而引起的肠梗阻。多见 于 2 岁以内的儿童，以回结肠型（回肠末端套入结肠）最多见。常为突然发作 剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样血便，腹部可触及腊肠型肿块。X 线空 气或钡剂灌肠检查，可见“杯口状”阴影。 （4）蛔虫性肠梗阻：由于蛔虫聚集成团，并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵 塞，多为单纯性不完全性肠梗阻。多见于儿童，驱虫不当常为诱因。表现为脐 周阵发性绞痛和呕吐，腹胀不明显，腹部可扪及变形、变位的条索状团块；B 超与 X 线检查见肠腔内有虫团。 5嵌顿性疝：常见于腹股沟斜疝和股疝（见腹外疝） 。 （三）心理-社会支持状况 病人可能对诊断过程中的检查产生紧张。肠梗阻引起的腹痛、腹胀、呕吐 等症状会使病人出现烦躁、焦虑及恐惧。护士应帮助病人表达自己的情绪，并 帮助病人了解检查结果和配合治疗。 （四）辅助检查 1实验室检查 单纯性肠梗阻后期，血白细胞计数增加；血液浓缩后，红 细胞计数增加、血细胞比积增加、尿比重增高。绞窄性肠梗阻早期即有白细胞 计数增加。水、电解质紊乱时可伴有 K+、Na+、Cl-等改变。 2影像学检查影像学检查 一般在肠梗阻发生 46 小时，X 线立位平片时可见胀气 肠袢及多数“阶梯样” 液平面；空肠胀气可见“鱼肋骨刺”状的环形粘膜纹。 绞窄性肠梗阻，X 线检查可见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。 3其他检查 直肠指检若见指套染血，应考虑绞窄性肠梗阻；若触及肿块， 可能为直肠肿瘤等。 （五）治疗原则及主要措施 肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻，治疗方 法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。 1非手术治疗 适用于单纯性粘连性肠梗阻、动力性肠梗阻、蛔虫或粪块 堵塞引起的肠梗阻，可通过基础疗法，使肠管得到休息，症状缓解，避免刺激 肠管运动。 2手术治疗 适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻， 以及经非手术治疗无效的肠梗阻病人。原则是在最短时间内，以最简单的方法 解除梗阻或恢复肠腔的通畅。方法包括粘连松解术、肠切开取出异物、肠切除 吻合术、肠扭转复位术、短路手术和肠造口术等。肠管坏死时须行肠切除术。 知识拓展知识拓展 肠管生机判断肠管生机判断 对于绞窄性肠梗阻，正确判断肠管生机十分重要，如有下列表现，说明肠 管无生机：肠壁已呈现黑色并塌陷；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管曾 麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如有可 疑，可用等渗盐水纱布湿敷，或用 0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘 若观察 1030 分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。 来源：外科护理学 ，曹伟新，人民卫生出版社 【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】 1体液不足 与呕吐、肠腔积液及腹腔大量炎性渗出有关。 2急性疼痛 与肠管痉挛有关。 3体温过高 与感染毒素吸收有关。 4潜在并发症：肠坏死穿孔、多器官衰竭、腹腔脓肿。 【护理目标护理目标】 1病人体液能维持平衡。 2能应用缓解疼痛方法，疼痛减轻。 3体温能恢复至正常水平。 4并发症被及时监测并处理。 【护理措施护理措施】 1非手术治疗及术前护理 （1）胃肠减压胃肠减压 胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一。通过持续胃肠减 压，吸出胃肠道内的积气积液，减轻腹胀、减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠 壁的血液循环，从而有利于改善局部和全身情况。胃肠减压期间注意观察和记 录引流液的颜色、性状和量，如发现有血性液体，应考虑有绞窄性肠梗阻的可 能。 （2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 是一项极为重要的措施。输液所需 的种类和量根据呕吐情况、胃肠减压量、缺水体征、尿量、并结合血清钠、钾、 氯和血气分析结果而定。准确记录输入的液体量，同时记录胃肠引流管的引流 量、呕吐及排泄的量、尿量，并估计出汗及呼吸的排出量等，为临床治疗提供 依据。 （3）严密观察病情变化严密观察病情变化 定时测量记录体温、脉搏、呼吸、血压，严密观 察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况。如出现下列情况之一时，应考虑有肠绞 窄的可能：腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间 仍有持续性剧烈疼痛，肠鸣音可不亢进，呕吐出现早、剧烈而频繁；病情发 展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著；有明显腹膜刺激征，体 温升高，脉率增快，白细胞计数增高；腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及 有压痛的肿块；呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺 抽出血性液体；经积极非手术治疗而症状体征无明显改善；腹部 X 线，符 合绞窄性肠梗阻的特点。此类病人病情危重，多处于休克状态，一旦发生需紧 急做好术前准备，为抢救病人争取时间。 （4）防治感染和毒血症 应用抗生素可以防治细菌感染，减少毒素产生。 （5）一般护理 1）体位：卧床休息，生命体征平稳后可取半卧位，使膈肌下降，有利于呼 吸和循环系统功能的改善。 2）饮食：肠梗阻病人应禁食，如梗阻缓解，病人排气、排便，腹痛、腹胀 消失 12 小时后, 可进少量流质饮食，忌易产气的甜食和牛奶等。 （6）对症护理 1）缓解疼痛 在确定无肠绞窄或肠麻痹后，可应用阿托品类抗胆碱药物， 以解除胃肠道平滑肌痉挛，使病人腹痛得以缓解。但不可随意应用吗啡类止痛 剂，以免影响观察病情。 2） 呕吐的护理 呕吐时应坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物， 以免误吸引起吸入性肺炎或窒息；观察记录呕吐物的颜色、性状和量。呕吐后 给予漱口，保持口腔清洁。 3） 缓解腹胀 除行胃肠减压外，热敷或按摩腹部，针灸双侧足三里穴； 如无绞窄性肠梗阻，也可从胃管注入石蜡油，每次 2030ml，可促进肠蠕动。 2术后护理 （1）体位与活动：根据麻醉要求，安置病人适当体位，麻醉苏醒、血压平 稳后给予半卧位。鼓励病人早期下床活动，如病情稳定，术后 24 小时即可开始 下床活动，促进肠蠕动以减少肠粘连的发生。 （2）饮食：术后禁食，禁食期间应给予补液。肠蠕动恢复并有排气后，可 开始进少量流质，无不适，逐步过渡至半流质；肠吻合进食时间应适当推迟。 （3）胃肠减压和腹腔引流管的护理：胃肠减压期间应妥善固定好胃管，保 持胃肠通畅和减压装置有效。如有腹腔引流时，应观察记录引流液颜色、性质 及量。 （4）观察病情变化：术后定时观察生命体征变化，准确记录 24h 出入液量。 观察有无腹痛、腹胀、呕吐及排气等变化，发现异常及时报告。 （5）术后并发症的观察与护理：术后尤其是绞窄性肠梗阻后，如出现腹部 胀痛，持续发热、白细胞计数增高，腹部切口处红肿，以后流出较多带有恶臭 味液体，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，并积极处理。术后病人血压、脉搏 平稳后可改为半卧位，利于呼吸和引流，避免形成腹腔脓肿。鼓励病人术后在 床上翻身、活动肢体，术后 24 小时可起床活动，老年病人注意保暖，经常拍背 帮助咳嗽，预防坠积性肺炎。 3心理护理 向病人解释肠梗阻发生的原因及有关治疗护理的知识，促使病人配合。消 除其不良的心理