结合病例,谈谈特征性心电图波形的临床意义

结合病例，谈谈特征性心电图波形的临床意义结合病例，谈谈特征性心电图波形的临床意义 1903 年荷兰人 Einthoven 发明了心电图并对心电图上的各波段和 间期予以命名，1924 年获得诺贝尔医学奖。当时的心电图只有 I、II 、III 这三个标准导联，1934 年美国人 Wilson 用中心电端的连接方法 组成了 aVR、aVL、 aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6 导联，12 导联心电 图建立并在全世界范围广泛应用，成为医院一项常规的检查技术。基 于心电图的发明，在 20 世纪 50 年代以来先后建立了运动心电图、负 荷试验、心向量图、监护心电图、动态心电图、心脏起搏器、临床心 脏电生理、射频消融术等检测手段，极大地丰富了心电图学的内容并 在心血管疾病的诊治方面发挥着及其重要的作用。 1 1 心电图临床应用范围及其意义心电图临床应用范围及其意义 1.1 对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。 1.2 对心肌梗塞的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗塞 ，而且还可确定梗塞的病期、部位、范围以及演变过程。 1.3 对房室肥大、心肌炎、心肌病、 冠状动脉供血不足和心包炎的 诊断有较大帮助。 1.4 特征性的心电图改变对临床的特殊意义。 1.5 能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁） 和电解质紊乱对 心肌的作用。 1.6 心电图作为一种电信息的时间标志常和心音图、超声心动图、 阻抗血流图等心功能测定以及其它心脏电生理研究同步描记,以利于确 定时间。 1.7 心电监护已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、 体育等的 心电监测以及危重病人的抢救。 2 2 主要内容主要内容 本文讨论的主要内容是那些对患者的临床诊断、治疗及预后具有 特殊意义的心电图图形 2.1 心律失常相关图形 2.2 心肌梗塞相关图形 2.3 特征性心电图的特殊临床意义 3 3 第一部分：心律失常相关图形第一部分：心律失常相关图形 3.1 病例一；患者， 男性， 42 岁、主诉：心悸、头晕、乏力 4 小 时余。 心电图诊断；双向性室性心动过速 双向性室性心动过速是指心动过速发作时心电图同一导联上 QRS 波主波方向交替发生相反的改变。双向性室性心动过速是造成心律失 常性 SCD 的重要原因之一。 双向性室性心动过速是一种临床上少见的室性心动过速，常见于 洋地黄中毒、乌头碱中毒、冠心病、扩张型心肌病、儿茶酚胺敏感性 室性心动过速等。 发生机制：双向性室性心动过速包含各种不同的电生理机制。 (1)双向性室性心动过速的激动起源于房室交界区，心动过速依赖 性右束支阻滞伴交替性左前分支与左后分支下传。此观点认为这是一 种室上速。 (2)洋地黄中毒所致的双向性室性心动过速是由于延迟后除极的触 发活动，是一种室性心动过速。此观点认为心室内可能存在两个起源 灶，或者一个起源灶伴交替性心室内左前分支与左后分支差异性传导 。 3.2 病例二；女性、75 岁，反复心悸、胸闷 10 多年，加剧数天，原 有高血压、冠心病史。 心电图诊断 (1)窦性心律 (2)频发短阵房性心动过速（1:1-2:1 下传），部分 伴室内差传。 3.3 病例三；女性、29 岁，反复心悸数天，有咽痛、咳嗽的症状，就 诊我市某医院门诊部，查心电图。 原心电图诊断：窦速、I 度房室阻滞 此心电图诊断正确吗? 正确诊断是房速（房室传导比例为 2:1） BIX 法则 BIX 法则的原理：心动过速时房室传导比例为 2:1，未下传的 P 波 （或 F 波）恰好隐藏于 QRS 波内而难以发现，另一个 P 波（或 F 波） 则位于两个 QRS 波中间。 临床意义： (1)主要用于室上性心动过速，如房扑、房速的鉴别诊断； (2)如怀疑 QRS 波内可能隐藏 P 波（或 F 波），应该观察各个导联 ，尤其是 QRS 振幅较小的导联，可能发现隐藏的 P 波（或 F 波）； (3)可以应用刺激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露隐藏 的 P 波（或 F 波）； (4)应警惕不当的药物治疗可能使心房率减慢，反而导致房室从 2: 1 传导变为 1:1 传导，结果导致心室率突然加快，病情恶化。 此份心电图在 V1 导联可见隐藏于 QRS 波群中的 F 波 3.4 病例四：心悸数小时查心电图 病例四心电图诊断；预激综合征合并心房扑动 心房扑动经左室后壁旁路 2:1 下传时，产生胸前导联 QRS 波的正 向同向性。 发生机制：当心室除极起始于二尖瓣环的后壁时，在心电向量投 影的横面，QRS 波群的除极向量从后向前，与 V1-V6 导联的导联轴方向 基本一致，产生的投影则均为正向，使 QRS 波群的主播均为正向波， 见于左后游离壁旁路参与的逆向型房室折返性心动过速和起源于左室 后壁的室速。 临床意义：窦性激动经左后游离壁旁路前传时，V1-V6 导联 QRS 波 的主波均向上，属于窦性心律时 QRS 波群正向同向性。心房扑动经左 室后壁旁路 2:1 下传时，也能产生相似的正向同向性。宽 QRS 波室上 速产生的胸前导联 QRS 波群的同向性，大多数为正向同向性。 3.5 病例五：心电图 病例五心电图诊断；预激综合征合并心房颤动 心电图特点 (1)具有心房颤动的特点：即 P 波消失，代之以 f 波，RR 间期绝对 不齐。但当心室率过快也可似匀齐，此时连续记录长导联或加快走纸 速度有助于鉴别。 (2)某些导联可见波：但有时心室率太快，波可能难以辨认， 仔细观察总可以发现 QRS 波起始部有顿挫表现。 (3)心室率快：心房颤动时如果心室率大于 180bpm，就应疑及是预 激伴房颤。 (4)QRS 波群时限与形态的多样性：即宽大畸形的 QRS 波与正常形 态的 QRS 波相互交错。 预激伴发心房颤动时的重要问题是，如果旁路的前向传导不应期 过短，允许下传的冲动可以达到 300bpm，甚至 350bpm，影响血流动力 学或转变为心室颤动，发生生命危险。 3.6 病例六：心电图 病例六心电图诊断；多形性室速 心电图特点： (1)频率 150-300bpm，一般在 250bpm 以上； (2)连续 5 个以上 QRS 波群形态不恒定，且无明确的等电位线； (3)在多个（3 个以上）同时记录的导联中 QRS 波群不是同步的； 基本心律的 QT 间期可正常、缩短或延长； (4)可转化成室颤（如下图）； (5)QRS 波群极性扭转者称为尖端扭性室速，为多形性室速中的一 中类型。 临床意义及评价 多形性室速为一种凶险的恶性室性心律失常，发作时血流动力学 不稳定，常蜕变为室颤，引起晕厥，甚至猝死。发现后应紧急行电复 律终止发作。有明确病因者，针对病因治疗。对于反复发作的病例应 安装起搏器或 ICD。 同上患者出现室扑 4 4 第二部分：心肌梗塞相关图形第二部分：心肌梗塞相关图形 4.1 超急性心肌梗死心电图表现 应与高血钾进行鉴别 高血钾心电图： 高血钾心电图表现 (1)P 波减小，甚至消失。 (2)QRS 波群振幅降低，时间增宽，S 波变深。 (3)ST 段下移。 (4)T 波高尖，升降支对称基底变窄，即所谓帐篷状 T 波，以 II、 III 导联和胸前导联尤为明显，即使原有 T 波倒置，当高血钾时也转为 正向。 (5)可出现窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、房内、房室 、室内阻滞、交界性心动过速、室性心动过速、心室自主心律、心室 颤动、心室停搏等心律失常。 临床意义 钾是人体内主要电解质，细胞内主要的阳离子，对维持神经肌肉 应激性、心脏的正常功能等十分重要。高血钾比低血钾少见，但一旦 发生预后较为严重，如处理不及时常危及生命，应引起临床高度警惕 。 4.2 墓碑样 ST 段抬高 4.3 巨型 R 波心电图综合征，当窦速时酷似室速 心电图特点：面向心肌缺血区的导联，R 波时限增宽、振幅增高， S 波消失，巨型 R 波的下降支与抬高的 ST 段融合呈单向曲线 临床意义：巨型 R 波心电图综合征是急性大面积心肌缺血极早期 的特征性心电图改变，并随缺血的改善或加重而消失。在急性心肌缺 血的实验动物模型中常见，但临床相对少见，主要由于患者就诊的时 间滞后，心电图不易被捕捉，或被误认为室内传导异常、室性心律失 常而得不到正确诊断。正确识别急性心梗的超急性期、运动试验、变 异性心绞痛时的巨型 R 波心电图综合征的心电图表现，对于大面积心 肌缺血的早期诊断和“罪犯”血管的定位有重要意义。 4.4 AVR 导联 ST 段抬高 前壁心梗伴 STaVR STaVRSTV1 提示左主干（常伴 I、II、V5-6 ST） 4.5 碎裂 QRS 波 图一：V4-V6 导联碎裂 QRS 波 图二：II、AVF、V2-V6 导联碎裂 QRS 波 碎裂 QRS 波的诊断标准： (1)QRS 波呈三相波或多相波：典型者呈 RSR型，但也有多种变 异。多相波常由 R 波或 S 波的多个顿挫或切迹形成，S 波切迹多数发生 在 S 波底部； (2)伴有或不伴 Q 波，Q 波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形 成 QR 或 Qr 型 QRS 波； (3)QRS 波时限多数120ms），而 RSR型 QRS 波出现在左胸前 V 5 和 V6 导联时诊断为不完全性或完全性左束支阻滞； (5)三相或多相波碎裂 QRS 波常出现在冠状动脉供血区域对应的 2 个或 2 个以上导联； (6)同一患者同次心电图的不同导联，碎裂 QRS 波可表现不同形态 。 临床意义 碎裂 QRS 波对于非 Q 波性心肌梗死或病理性 Q 波消失的心肌梗死 患者的诊断意义尤其重大。大部分 ACS 患者早期的心电图上已经出现 碎裂 QRS 波，可能更早于病理性 Q 波的出现。碎裂 QRS 波有着多种形 态和多种组合。 5 5 第三部分：特征性心电图的特殊临床意义第三部分：特征性心电图的特殊临床意义 5.1 病例一、我院第一例植入 ICD 的 Brugada 综合征患者心电图 5.2 病例二、获得性 J 波 男性，54 岁，小脑占位性病变 该患者住院期间出现室颤 2010 年 Antzelevitch（安兹洛维奇）、严干新等 建议将 J 波综 合征分为： 遗传性 J 波综合征与获得性 J 波综合征 遗传性早期复极综合征、 Brugada 综合征、 预料不到的猝死综合征 特发性心室颤动 获得性ST 段抬高的急性心肌梗塞（缺血性 J 波） 继发于意外机体低温、高钙血症、神经系统病变等 5.3 病例三、Lambda 波() 心电图特点： (1)Lambda 波()表现为下壁（II、III、AVF）导联出现 ST 段下 斜型抬高；近似于非缺血性“单细胞动作电位样”改变或不典型的“ 墓碑样”QRS-ST 的复合波，这种特殊形态的复合波由 ST 段的缓慢下降 ，以及其后伴随的 T 波倒置组成。 (2)形态特别的 QRS-ST 的复合波的另一个显著特点是上升支的终 末部及降支均有切迹，并与下斜型的 ST 段抬高及倒置的 T 波组合在一 起，十分类似希腊字母 （Lambda）形态。 (3)左胸前导联存在镜像性改变，表现为 ST 段水平型压低，服用 硝酸甘油对上述心电图改变无影响。 (4)可合并恶性室性心律失常、短阵室颤及心脏骤停（如下图）。 有 Lambda 波患者突发心脏停搏 5.4 病例四、窦性心律，电轴右偏，T 波改变，V1V3 导联？ 临床与心电图特点 多年的晕厥病史 心电图不同形态的室速 窦性心律时心电图 QRS 波群后出现了碎裂的低振幅电位 病例四：Epsilon 波是致心律失常性右室心肌病患者的特征心电图 改变 Epsilon 波是 Fontaine 在致心律失常性右室心肌病患者的心电图 中发现并命名 Epsilon 波的出现提示患者右心室的一部分心肌内存在传导阻滞 Epsilon 波是由右室部分心肌细胞延迟除极产生，出现在 QRS 波后 、ST 段初始的一个小棘波，是致心律失常性右室发育不良的心电图较 为特异的指标之一，临床医师及心电图医师应当熟悉之。 5.5 病例五心电图 患者男，50 岁，图 A：平素心电图。图 B：持续胸痛 30min 描记心 电，TnI（-） 图 C 为 3 周后复查 诊断：Wellen 综合征（左前降支 T 波综合征） Wellen 综合征是指不稳定心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导 联出现持续的特征性 T 波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄（ 50）。T 波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。 心电图特点： 双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3 导联，少数可 V1、V4 V6 导联） 无病理性 Q 波及胸导联 r 波递增不良； 无明显 ST 段偏移；特征性 T 波演变： 临床意义： 多数学者认为，左室前壁心肌严重缺血时，可引起上述特征性 T 波改变，而 T 波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情 况。随心肌缺血的改善，T 波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍亦得到 改善，心功能逐渐恢复。上述胸前导联孤立的 T 波改变，提示患者左 前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展为急性广泛前壁 心肌梗死，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗。这类患者应禁忌 做运动试验及其他心脏负荷试验。 5.6 病例六：患者男，30 岁，健康查体时心电图如下，图中是什么心 电现象 心电图诊断：持续性幼稚型 T 波 婴儿及儿童时期，V1V4 导联 T 波可倒置，成年后转为直立。正 常成人2 个右胸甚至中胸导联 T 波倒置称为持续幼稚型 T 波。 心电图特点： T 波倒置仅见于 V1V4 导联 T 波倒置的深度1.0mV，部分可达 2.0mV 以上。倒置 T 波常出现在胸前导联，集中在中胸及左胸 V4-V6 导联， 也可出现在肢体导联。 (2)T 波的演变 与其他巨大倒置的 T 波不同，Niag