职业暴露处理的初步建议

I 职业暴露处理的初步建议职业暴露处理的初步建议 2006-11-11，2006-12-25 再次修订 2007-2- 16，2007-03-02 定稿 07-12-01 再补充 2007-12-13 定稿，二 00 八年元月三日公布 2008-9-5 又有修改 2009-01-08 复修 根据我院关于加强职业病、职业暴露防治的管理规定 （2004 年 6 月 28 日 文件） ，传染性非典型肺炎与人感染性高致病性禽流感等病的职业暴露后的处理， 己有国家卫生部的文件医院预防与控制传染性非典型肺炎医院感染的技术指南 和禽流感职业暴露人员防护指导原则 ，各部门认真遵照执行。现将乙型肝炎、 丙型肝炎、艾滋病、梅毒和结核病等病的暴露后处理补充规定发给各科室，望依 照此文件执行。 艾滋病的职业暴露后处理 艾滋病（包括艾滋病及 HIV 携带者两部分）的职业暴露是指卫生保健人员在职 业工作中与 HIV 感染者的血液、组织或其他体液（不包括汗液！）等接触而具 有感染 HIV 的危险。 1.处理前危险程度评估处理前危险程度评估 1.1 暴露源危险度的分级：依暴露源的临床表现、CD4+T 细胞水平（正常值为 08-12109/L）与病毒载量水平（1500 拷贝/毫升为低载量） ，分为“低 传染性” 、 “高传染性”与“暴露源情况不明” 三级。 1.2 被暴露程度的分级, 由预防保健科负责，可召集有关专家共同讨论判定。 1.2.1 一级暴露：暴露源为体液或者含体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型 为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短。 1.2.2 二级暴露：暴露源为体液或者含体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型 为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型 为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针剌伤（非大型空心 针或深部穿刺针） 。 123 三级暴露：暴露源为体液或者含体液、血液的医疗器械、物品；暴露类 型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视 的血液 2.职业暴露后的处理原则职业暴露后的处理原则 2.1 用肥皂液和流动的清水仔细清洗污染局部。 如污染眼部等黏膜时，应用大量灭菌生理盐水反复冲洗黏膜，至少在 10 分钟以上。 存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水 充分冲洗伤口。 2.2.职业暴露后的预防性抗逆转录病毒治疗（ART）方案 2.2.1 治疗方案 （1）基本用药方案：齐多夫定（Zidovudine，ZDV）加拉米夫定 （Lamivudine，3TC）为首选，尚可选去羟肌苷（Didanosine，ddl）加司 他夫定（Stavudine，d4T） ，或司他夫定（d4T）加拉米夫定（3TC） ； 【附】目前多采用齐多夫定（ZDV）加拉米夫定复方，商品名为 combivir， 中文名为“双汰芝” ， 每片含齐多夫定 300mg， 拉米夫定 150mg。用法： 每日 2 次， 每次 1 片。本复方不宜用于肾功能减退者。中 性 粒 细 胞 减 低 (1 000/mm3)、贫血(血红蛋白95g/L) 者慎用。 （2）强化用药方案：齐多夫定（ZDV ）加拉米夫定（3TC）加茚第那韦 （Indinavir，IDV）为首选，尚可选基本用药方案加依法韦伦 （Efavirenz， EFV） ， 适用于耐蛋白酶抑制剂者。或基本用药方案加阿 巴卡韦（Abacavir，ABC） 。 【注】齐多夫定、拉米夫定、去羟肌苷、司他夫定及阿巴卡韦为核苷类逆转 录酶抑制剂；依法韦伦为非核苷类逆转录酶抑制剂；茚第那韦为 HIV 蛋白 酶抑制剂。 2.2.2 开始治疗时间与疗程：尽可能在暴露后及早开始用药，最好在 2h 内开 始，最好不迟于暴露后 24h；即使超过 24h 亦应实施预防性用药。 无论是基本用药方案，还是强化用药方案， 疗程均为 28h。 2.2.3 预防用药由药材科（电话 87226，晏媛药师，24h 有人值班）按处方用 量提供。药材科应常备应急用量，不可中断，并注意使用有效期。 【说明】如证实暴露源不是艾滋病，即随时中断服药！ 2.2.3 职业暴露后预防性 ART 的适应证 2.2.4.1 不进行预防用药：低传染性的一级暴露者 2.2.4.2 建议进行预防用药 2.2.4.2.1 基本用药方案的适应证 （1）高传染性的一级暴露者，低传染性的二级暴露者； （2）暴露源情况不明的一、二和三级暴露者。 2.2.4.2.2 强化用药方案的适应证： （1）高传染性的二级暴露者； （2）高传染性和低传染性的三级暴露者； 3.职业暴露后的咨询与监测职业暴露后的咨询与监测 3.1 职业暴露后的咨询，包括心理咨询。接受咨询由预防保健科负责， 医院 感染管理科应予协助。 3.2 职业暴露后的随访，包括 对所服药物不良反应的监测（必要时做肝功和肾功） 、登记及处理； 定期进行 HIV 抗体的检测； 观察和记录 HIV 感染的早期症状等。 3.3HIV 感染的监测：暴露事件发生后立即、4W，8W，12W 和 6 个月各检 测 HIV 抗体一次。有条件时可作 HIVp24 抗原和 HIV RNA 测定。 3.4 随访及 HIV 感染的监测工作由预防保健科(电话 87199, 顾小维副教授, 住宅电话 42327)负责。涉及的检验费用由医务处审批。 4. 职业暴露后的登记与报告职业暴露后的登记与报告 由预防保健科全程负责登记、记录与报告, 详见乙型肝炎的暴露后处理。预防保健 科逐例登记及记录，每半年（1 月与 7 月上旬）以书面形式汇总上报医务处，抄送医院感 染管理科(电话 87568,41040)。暴露后 6 个月完成所有预防工作后，组织进行一次专家组 评估，如未证实感染艾滋病病毒则可认定预防奏效，即中止对被暴露者随访，有关结果及 时报送医务处存挡至少三年。 乙型肝炎的暴露后处理 1.处理前评估 1.1 暴露源 是指 6 个月内有乙肝病毒标志物阳性客观记录的患者， 包括：HBsAg、HBeAg/抗-HBe 及抗-HBc 阳性的患者， 单项 HBsAg 阳性的患者， 以及抗-HBe/抗-HBc 阳性患者，等。 但不包括单项抗-HBs 阳性的患者。 暴露源评估内容不包括肝功能检查结果，亦不涉及其临床诊断。 1.2 被暴露者 1.2.1 被暴露者在暴露时的血清抗-HBs 水平调查：无论是否接种过乙肝疫苗(注:乙肝疫苗 为医务人员中的易感者必须接种的疫苗) ，祗要其血清抗-HBs 达到 10MIU/ml 以上，即认 为是“非易感者” 。对已接种疫苗者，要调查是否产生过抗-HBs，是否达到并维持在 10 MIU /ml 以上，如抗-HBs 已降低至10 MIU /ml 甚至转为阴性，则视为易感者。 1.2.2 对被暴露者的暴露时间、地点、方式及程度调查，并做好详细登记。 2.处理 2.1 乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)：对乙肝病毒表面抗体阴性或抗体10 MIU /ml 的被暴露 者，给予 1:200 000 乙型肝炎免疫球蛋白:用量 200-400IU，肌注(注意注意:不得用于静脉注射不得用于静脉注射！ ) 。如按体重计算，0。06ml/kg。接种应在暴露后 24 小时内完成，但最迟不得晚于暴露 后 7 天。 对抗-HBs 阴性者，用量可加倍或首次接种后 1 个月重复注射一次(剂量与第一次同)。 2.2.乙型肝炎疫苗 : 对乙肝易感者(指血清乙肝病毒标志物阴性者)和曾经接种过疫苗后的 无应答者应全程接种，即 0 ，1，6(月)方案，每次肌注 20 微克，共 3 次。 对血清抗-HBs 弱阳性者，亦宜全程接种。 对血清抗-HBs 阳性且10 MIU /ml 者不必接种。 2.3 暴露前对已被乙肝病毒感染的工作人员，暴露后不适合用上述方案处理。 2.4 不推荐应用抗乙肝病毒药和中药方剂预防。 引自慢性乙型肝炎防治指南 （2005-12-10） ，此文件由中华医学会肝病学分会与感染 病学会分会联合制定。 3.处理后的工作 3.1 暴露后 6 个月内对所有暴露者完成 HBV 标志物与 ALT，AST 等检查 4 或 3 次，即暴 露当日，暴露后 2，4，6 个月或 3，6 个月各一次:如随访期间出现乙肝临床表现，则酌 情提前检查，以判定是否已感染 HBV。 3.2 有关记录和化验单由预防保健科保存 3 年。 3.3 暴露后 6 个月组织进行一次评估，如未证实感染乙肝病毒则可认定预防奏效 ，即中止随访。有关结果及时报告医务处存挡至少 3 年。 4.对预防保健科和被暴露者的要求 预防保健科对被暴露者有关暴露过程与暴露后处理过程，要有客观、详细的记录（记 录表格由预防保健科负责制定） ，并请暴露者过目，如无异议被暴露者应签字以示慎重。 预防保健科要向被暴露者具体介绍暴露后处理安排，并得到当事人的理解、认同与合作。 对乙肝病毒易感的被暴露者如未按规定程序完成报告、检查和调查，亦未接受处理者，一 旦发生 HBV 感染由暴露者本人负责。 丙型肝炎的暴露后处理 2.处理前的评估 1.1 暴露源 是指 6 个月内血清抗-HCV 及/或 HCV RNA 阳性的患者；暴露后可复查一 次相关项目，通常应包括谷丙酶与谷草酶等肝功能检查。 1.2 被暴露者 在 24-48 小时内完成血清抗-HCV、 HCV RNA 与肝功能检查. 1.3 暴露情况调查 包括暴露时间、地点、方式与程度等. 2.处理 除局部处理外，尚无疫苗、特异性免疫球蛋白可供预防之用. 一般的人血丙种球蛋白或免疫球蛋白无预防作用. 至于干扰素与抗病毒药是否有预防作用，目前尚无定论，不可以用于暴露后 处理。 3.处理后的工作 基本上与乙型肝炎相同，. 暴露后 6 个月内，分别在暴露后 2、4 和 6 个月或 3，6 个月查丙肝病毒标志物 (抗-HCV 和 HCV RNA)及 ALT，AST 等各一次.必要时在暴露后 12 个月复查一 次.如出现某些临床表现而又不能排除 HCV 感染者，应提前安排复查。 主要参考文献为中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的艾滋病诊疗指南 ，刊登在中华传染病杂志第 24 卷第 2 期第 133-144 页 梅毒的暴露后处理 背景 梅毒是经典的性传播疾病，梅毒早期病人血液中的梅毒螺旋体比晚期多， 病程 2 年以上的传染性已小。除性传播与胎传外，偶可经血传播，包括经医疗器械、 针刺等蒙受感染. 1.处理前评估 1.1 暴露源 是指已由专科医生确定诊断的各期梅毒患者，特别是未规范治疗的病程不 足 2 年的患者. 1.2 被暴露者 是指在临床工作中被上述患者的血液污染的医疗器械刺伤或其他损伤的 医院工作人员，他们无梅毒史，也经血清学试验(见后)证实不存在梅毒者，是实施暴 露后处理的对象. 2.处理 目前无相关疫苗可供预防. 药物预防 （1） 推荐应用苄星青霉素(长效青霉素).用法:每次 240 万单位，肌注(双侧臀部各肌 注 120 万 u，不可静注或静滴！)，1421 日一次，连用 23 次. 。 （2）对青霉素过敏者，最常用的替代药物是四环素或红霉素类。红霉素的用量均为 0.5 克，每 6 小时一次，连服 15 日;近有推荐多西环素者，每次 0.1 克，每日 2 次， 连服 14 日。上述三种口服药的效果尚无定论，还有一个依从性问题，有关人员应 予监督.2007-2008 年版的桑福德抗微生物治疗指南,热病推荐阿齐霉素，2 克单 剂口服有效。 3.处理后的工作 除与乙型肝炎相同的内容之外，建议暴露当日，1 月、2 月、3 月、6 月各查血一 次，有的学者提出在暴露后 1 年、2 年及 3 年尚需再查一次血。检查项目包括：(1)快 速血清反应素环状卡试验(RPR)，它虽属非螺旋体抗原试验，且敏感性较高，有一定 特异性，可用于初筛;(2)梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)可作为确证试验.经随访 6 个月， 两 试验均阴性者，可认定为药物预防处理奏效. 结核病的暴露后处理 背景 我国患结核病者颇为常见，医务人员因职业患结核病的机会不少。在与结核病 特别是开放型结核病患者有接触史的人员中，除全员全天候做好个人防护外，预防保 健科还应对易感医护人员定期进行 PPD 检查，阴性者可根据自愿原则接种卡介苗