结核病诊疗常规

肺结核病的诊疗常规肺结核病的诊疗常规 概述概述 肺结核为一全球性疾病，经含有结核分支杆菌的呼吸道分泌物通过空气在人群间进行传播的一种疾病，并 可累及全身多个脏器。不仅患病人群众多，而且随着低免疫状态人群的增多（包括老年、器官移植、应用免疫 抑制剂和传染性性病人群，等等） ，近年来结核病的发病率有逐年上升的趋势。肺结核是社会上主要的传染源， 尤其是发生伴有空洞且排菌的继发性肺结核更具传染性。 病史病史 1发病特点：起病缓急，病程长短，大部分患者起病隐匿，病程较长，病情较为平缓；但有少数起病骤急，病 情凶险，如急性血行播散性肺结核等。 2主要临床表现：临床表现依据病变程度的不同，症状和体征的变异很大。初始期结核杆菌局部感染时，并无 或仅有轻微的临床症状和体征。随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后（46 周） ，出现低热、乏 力等，有少部分患者出现高热。因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。 （1）全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病 （干酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热； （2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难； 合并 ARDS 时，出现呼吸窘迫。 3诊疗过程和用药史：同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试 验、胸片甚或胸部 CT 等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。 4既往史：有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS 病或梅毒等病史。 5个人史：注意询问（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；（2）有无吸毒麻 药物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV 感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性 肿瘤、低体重者（20，同时可伴 有局部气道狭窄、阻塞性肺不张等征象。对中心性肺癌，纤维支气管镜可进一步明确诊断。 (2) 肺炎：临床多呈急性经过，发热和呼吸道症状（如咳嗽）较为明显，常在感染受累部位可闻湿性罗音， 且局部叩浊，语音传导增强。胸部影象学可见相应肺段叶高密度影或实变，部分可见支气管气影。抗生素治疗 有效。 (3) 肺脓肿：吸入性原发性肺脓肿起病急，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞计数 和中性粒细胞分类计数增高，胸部影象学可见空洞，内有液平，其周围炎性浸润明显，部位多见于上叶后段和 下叶背段。抗生素治疗有效。 (4) 支气管扩张症：结核性支气管扩张常于上叶，临床以反复咯血为主，咳大量脓痰少见，称干性支气管 扩张，胸片在稳定期可见纤维性增生明显，部分钙化等，咯血时可见沿支气管叶段分布的云雾状高密度阴影， 随咯血停止，在短期内自行吸收。化脓性支气管扩张常见于双肺下叶、中叶和舌叶等，常有幼年时肺炎等下呼 吸道感染史，可见反复咳大量脓痰，胸片可见双轨征或囊性改变等。胸部高分辨 CT 对支气管扩张症的诊断具 有较高的敏感性和特异性。 治疗治疗 1 一线药物一线药物 药物活性血脑屏障每日推荐剂量副作用 INH, H1, 2 组+300 mg/d周围神经炎、肝毒性、过敏 RMP, R1,、2、3 组-(正常) /+(炎性)450 mg/d肝炎、GI 反应 PZA, Z2 组+1500 mg/d高尿酸血症、肝毒性 SM, S1 组-(正常) /+(炎性)750-1000 mg/d8th-颅神经、肾毒性 EMB, E1、2 组 25mg/kg 杀菌 15mg/kg 抑菌 -/750 mg/d视神经炎 (可逆) 2 二线药物：二线药物：PAS、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素、氟喹喏酮等 3治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则。 (1) 初治初治：凡属下列情况之一者为初治（I）登记时尚未开始抗结核治疗的新发现患者；（II）正进行标准 化疗方案用药而未满疗程的患者；（III）不规则化疗未满一个月的患者。其治疗方案可为：2S（E） HRZ（强化强化）/4HR（巩固巩固）或 2S（E）HRZ/4H3R3；或 2RIFATER（卫非特）/4RIFINAH（卫非宁） 。 初治强化期第 2 个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长 1 个月，总疗程不变（巩固期缩短 1 个月） ； 第 5 个月痰涂片仍阳性，第 6 个月阴性，巩固期延长 2 个月，总疗程为 8 个月。对粟粒性肺结核（无 结脑时）上述方案可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为 3 个月，巩固期为 HR 方案 6-9 个月， 总疗程为 9-12 个月。 4 菌阴性肺结核可在上述方案的强化期中删除 SM 和 EMB。 (2) 复治复治：凡属下列情况之一者为复治（I）初治失败的患者；（II）复发患者；（III）非连续化疗超过一 个月的患者；（IV）经过化疗的慢性排菌患者。其治疗方案可为：强化期为 3 个月/巩固期为 5 个月。 2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/5H3R3E3。 抗结核固定复合剂剂量和副作用抗结核固定复合剂剂量和副作用 药名所含各种剂量（mg）疗程（月）每日用量用法毒副反应 卫非特R 120、H 80、Z 25024#/50wkg、5#/60wkgQD同 H、R、Z 卫非宁R150、H10043#QD同 H、R (3) 耐药结核的治疗：耐药结核的治疗：（I）原发性耐药：由耐药菌原发感染；(II)继发耐药：在治疗过程中出现耐药微生物； (III)多种耐药：对至少包括 INH 和 RFP 两种或两种以上药物产生耐药的结核病为 MDR-TB。治疗上主 张至少三种敏感药物。总疗程 21 月以上。有的文献提示应在结核杆菌转阴（培养法）后继续 24 个月 的治疗，因此，耐药结核的治疗主要的问题是服药的依存性和药物本身的毒副作用。 对病变范围较局限，化疗 4 个月痰菌不阴转，或只对 2-3 种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药 均已耐药，有手术适应症者可行外科手术。 (4) 直视下督导化疗（直视下督导化疗（Directly observed treatment，DOT)：DOT 对酗酒、吸毒或无家可归者尤为重要。 目前在美国也仅有 10%-12 %病人坚持服药。 附录 1998 年中国结核病分类法年中国结核病分类法 1 原发型肺结核（代号：I 型） （Primary pulmonary tuberculosis）：为原发结核感染所致的临床病症，包括原 发综合征及胸内淋巴结结核。 2 血行播散性肺结核（代号：II 型） （hematogenous disseminated tuberculosis）：包括急性血行播散型肺结核 （急性粟粒型肺结核 miliary tuberculosis）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 3 继发型肺结核（代号：III 型） （postprimary pulmonary tuberculosis）：该型为肺结核中的一个主要类型，可 出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。 4 结核性胸膜炎（代号：IV 型） （tuberculous pleurisy）：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性 胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5 其它肺外结核（代号：V 型） （extrapulmonary tuberculosis）：其它肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、 结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。 结核菌素试验结核菌素试验 用 1:2000 的 OT（old tuberculosis）或纯结素 (PPD) 0.1ml（含 5IU） ，在左前臂屈侧皮内注射，经 4872 小 时内测量皮肤硬结的直径，5mm 为阳性反应。结素阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病，故一般阳性结 果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。 5 结素试验阴性反应除提示体内无结核感染外，还见于（1）结核感染后，在出现变态反应前；（2）机体抵 抗力非特异性降低（青少年、老年、营养不良、胃切除术后、尿毒症、糖尿病） ；（3）由于激素的作用机体抵 抗力下降（妊娠、使用肾上腺皮质激素治疗） ；（4）局部抵抗力下降（矽肺） ；（5）机体的特异性免疫功能降 低（淋巴瘤、免疫抑制治疗、结节病、接种活病毒、HIV 感染） 肺结核的影象学特征肺结核的影象学特征 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部 X 线检查仍尤为重 要，同时应注意与其他疾病相鉴别。 其特点常见以下表现： 多发生在肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段 病变可局限也可多肺段侵犯 X 线影象可呈多形态表现（即同时呈渗出、增殖、纤维和干酪病变） ，也可伴钙化 易合并空洞 可伴有支气管播散灶 可伴胸腔积液、胸