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湘雅医学院湘雅医学院20112011 级研究生信息检索作业级研究生信息检索作业-综述综述题 目 学生姓名 黄亿源 指导教师 学 号 118212030 专业班级 D4C8 1肝病患者血清肝病患者血清 HAHA、PCPC、LNLN、CC 水平在病毒性肝炎中的水平在病毒性肝炎中的诊断价值及预后判断诊断价值及预后判断*1 综述 *1审校（1. 中南大学湘雅二医院心内科） 摘要摘要 病毒性肝炎和肝硬化已严重危害人类健康.肝纤维化的早期诊断、早期治疗对于防止慢性肝炎的肝硬化和肝癌的发展尤为重要。肝组织病理检查是肝纤维化诊断的最可靠手段，但肝脏穿刺是一种创伤性检查，而肝纤维化四项指标可以对肝脏早期无创动态检测，现将目前纤维化四项指标主要的应用研究新进展做简要综述。 关键词关键词 纤维化四项指标；肝脏纤维化；放射免疫分析法; 酶免疫分析法肝组织经穿刺后，标本送病理科分期。肝组织病理检查是肝纤维化诊断的最可靠手段，但肝脏穿刺是一种创伤性检查，患者依从性不高 1。因此寻找灵敏度高、特异性好的非创伤性指标，是肝纤维化诊断研究的一个热点。肝纤维化是不同病因所致慢性肝损伤共有的反应，也是慢性肝炎向肝硬化发展的必经阶段。大量资料表明，肝纤维化阶段是个可逆的病理过程，如能在肝纤维化早期及时诊断和阻断其病理进展，可显著改善慢性病毒性肝炎的预后.近年来，细胞外基质成分 HA、Pc、C 和 LN 成为临床应用最广泛的诊断肝纤维化程度的四项血清指标 。1.1.目前的肝炎分期，分级方法目前的肝炎分期，分级方法2炎症活动度（G）纤维化程度（S）级 汇管区及周围 小叶期 纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度 PN变性，点灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度 PN变性，融合坏死或见 BN3纤维间伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度 PNBN 范围广，多小叶坏死4早期肝硬化2. 肝纤维化四项检查指标（简称肝纤四项）：肝纤维化四项检查指标（简称肝纤四项）：2.1. PCIII（III 型前胶原）：反映肝内 III 型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，并与血清 球蛋白水平明显相关3。PCIII 与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性，其它器官纤维化时，PCIII 也升高。持续 PCIII 升高的慢活肝，提示病情可能会恶化并向肝硬变形成发展，而 PCIII 降至正常可预示病情2缓解，说明 PCIII 不仅在肝纤维化早期诊断上有价值，在慢性肝病的预后判断上也有意义。正常值18ng/mL。2.2. IVC（IV 型胶原）：为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤的早期标志之一4。正常 30-140ng/mL.2.3. LN（层粘连蛋白）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，慢活肝和肝硬变及原发性肝癌时明显增高 ，LN 也可以反映肝纤维化的进展与严重程度5。另外，LN 水平越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显。正常值 50-180 ng/mL。2.4. HA（透明质酸酶）：为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌，是肝纤维化和肝硬变的敏感指标6。正常值120 ng/mL。3.3. 肝纤维化四项检查指标的检测肝纤维化四项检查指标的检测方法方法3.1一般生化方法3.1.1比色法在众多的生化检测方法中，最早常用的是Bitter等7介绍的比色法：将lm的样品加2-5mI含硼离子(增强糖醛酸一咔唑显色反应)的浓硫酸中， 在沸水中反应10rain后加八O2ml咔唑，继续水浴lmin，冷却后测定OD 30nm。在4-40mgL范围内，HA浓度与OD值成线性关系，且有显色迅速、稳定(16h内)、重复性好及受氯离子和氧化剂干扰少的优点。人们采用离子交换层析8 (Ringer-z NR，1900)、分级沉淀(HarrisGS) 9，酶水解(Mnker A，1956) 10、氯化十六烷基吡啶(cPc)沉淀3等方法将HA分离后再准确定量。但因样本用量大、操作繁琐、且灵敏度达不到检测要求， 逐渐被其它方法所取代。3.1.2 特异性透明质酸酶消化法Rowley等11利用该酶的特性建立了特异性测定HA的方法。其原理是将特异性透明质酸酶的产物经过碘酸氧化后生成发色基团， 用正丁醇抽提后测其OD552n 该方法特异性高、重复性好， 但受方法本身艰制，其灵敏度只能选到微克水平。由于互的低浓度和呈分散的太分子型态，一般生化方法往往难以准确定量，因而只得应用HPLc Sarri等12 应用凝胶排阻层析HPLC分析HA，可以快速、灵敏地测定HA的浓度及分子量(聚集程度).3.2. 免疫分析(Immunoassay)方法3.2.1放射免疫分析法rengblad13自1979年建立了放免检测技术。具体方祛为：将过量的I-HABP标本(含游离HA)反应， 再加入固相化的HASepharose 4B以结合剩余 I-HABP， 加入沉淀剂， 离心，测定沉淀物( I-HABP-HA-Sepharos 4B)的cpm。所得epm与HA浓度负相关。该方法1988年被瑞典Pharmaica公司采用并生产Pharmaeia HA Test 50 试剂盒14。其灵敏度达5ugL，测得正常人血清HA为30-40gL。由于HABP的活性区域极易受损，故标记时需先用HA保护， 因而操作繁琐、耗时长、回收率低， 且 IHABP有效期不足45天，药盒成本高， 因此该方法的建立所需工作量大， 技术要求高。Lacy和Underldl15于1986年用液闪方法建立了竞争性蛋自结合分析法。他们用生物合成或生化方法制备的。H-HA与标本HA竞争结合限量的大鼠的HA连接素(HN)， 用饱和硫酸铵(5O)沉淀HN及HN-HA， 液闪测定沉淀物(H-HAHN)的放射性强度，从而计算出HA浓度。但其灵敏度仅lmgL，并且受到液闪工作条件的限制，迄今未见用于人体标本检测的报道。33.2.2酶免疫分析法Delpceh161985年首创了HA的ELI SA检测方法, Chiehibu17等建立了夹心法测定HA。即用HABP包被固相载体， 与样品HA结台后再加入生物素标记的HABP， 最后进行显色反应， 从而测出样品HA含量。此方法试剂制备简单，检测可在6h内完成，易于推广。生物素一亲和素系统(BAS)检测的高灵敏度， 很快也被用到HA 的临床检测中。Kongtawelert18等用HA包被酶标板,然后加入生物素化的人软骨PB-HABP，再加入亲和素-AKP复合物，最后加酶底物进行定量分析。检测灵敏度可达皮克水平，并且省去了制备HABP抗体的麻烦。此外，由于其检测的高灵敏度， 所需样品量极少(如血清10M就足够),在高度稀释后，避免了检测一些血浆蛋白及HA天然抗体可能产生的干扰较小.4.4. 临床意义临床意义肝纤维化是由各种因素引起肝细胞脂肪变、坏死及炎症后，进而在坏死区发生胶原纤维增生，细胞外基质过度增生和沉积而形成19。HA随着慢性肝炎病程的进展而逐渐升高，尤其在慢性肝炎重度阶段和肝硬化时升高最为显著，与其它各组比较均有显著性差异20，因此，认为HA是判断肝纤维化程度的敏感指标。LN是主要的基底膜糖蛋白，在肝纤维代发展过程中，LN沉积于Disse空隙21，用于形成完整的内皮细胞底膜，实验研究发现其与肝纤维化形成有重要关系，是门脉高压发生的主要基础，血清LN水平常与C、HA相平行.C组成肝内皮细胞与肝细胞之间的功能性基底膜，肝纤维化时基底膜的形成和破坏均增加，致使血清C水平升高22。细胞外基质主要以胶原蛋白为基本结构，肝纤维化时胶原细胞增生和活化，型胶原合成增加，导致血清Pc水平升高。在慢性肝炎患者中，血清HA、PC、LN、C水平与慢性肝炎的病程发展呈正相关性23，与肝组织的纤维化程度一致。肝炎组HA、LN、Pc、C平行增高，并随病情程度加重而逐渐升高，以HA最为敏感3。总之，血清HA、LN、Pc和C水平可作为判断慢性肝炎肝纤维化活动程度的依据，并指导临床及时进行抗肝纤维化治疗。综上所述,血清HA、PC、LN、C指标能够较好地反映慢性乙型肝炎患者炎症活动度及肝纤维化程度。但若仅采用单项指标用于诊断，其特异性、敏感性都有所下降。因此，可将对血清HA、PC、LN、C指标的检测作为一种对慢性乙型肝炎患者的无损伤性诊断技术。以弥补肝活检术的不足。血清纤维化指标是一种非特异性指标在一定程度上与肝脏炎症活动程度、肝纤维化程度均有关系，单一指标诊断早期肝硬化有一定的灵敏性和特异性，但也存在明显的局限性。 临床上应用血清纤维化指标无创性评估肝纤维化时可结合ALB、MG、ASTALT值作综合分析，以利于提高血清学纤维化指标诊断肝纤维化的正确性，对判定肝纤维化活动和抗纤维化疗效有重要意义。对疾病的预后判断有很大的临床价值。因此肝纤维化四项指标早期动态检测，能及时判断慢性肝炎的病程及肝纤维化程度，便于及时合理用药，避免引起肝硬化。参考文献参考文献1 Poynard T，Auben A，Bedossa P，et alA simple biological index for detection of alcoholic 4liver disease in drinkersJGaseroenterology，2007，100(5)：1397-14022 Poynard T，ImbenBismut F，Ratziu V，et al Biochemical markers of liver fibrosis in patients infected by hepatitis C virus：longitudinal validation in a randomize trialJJ Viral Hepat，2006，9(2)：128-1333Tangkijvanich P，Kongtawelert P，Pothacharoen P，et Serum hyaluronan：a marker of liver fibrosis in patients with chronic liver diseaseJAsian Pac J Allergy Immunol，2006，21(2)：115-1204 SuZuki K，Endo R，takikawa Y，et a1Sermn hyaluronate in patients with acute and fulminant hepatitisJtroenterol，2006，31(2)：237-2415Jefers U，Coelho little ME，CheinquerH，et a1PC peptide and chronic viral C HepatitisAm J Gastroenterol，2005，90(2)：1437-14406王学，许育，李闻捷，等慢性肝病患者血清PC水平与肝纤维化程度的关系J放射免疫学杂志2O07，20(3)：1957 Hoeje UH，Yang HI，Su Jone，et a1Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral loadJ.Gastroenterology，2006，130(12)：678-6868张春兰，石亚玲肝纤维化指标与病毒含量及病理的关系J临床肝胆病杂志，2003，16(5)：220-2219 赫兢，辛绍杰，赵景民，等慢性乙型肝炎血清及肝组织病毒学标志与病理损伤的关系J中华实验和临床病毒学杂志，2005，19(8)：264-26610周文红，唐锡尔，马莉慢性乙肝患者血清HBV DNA含量与肝组织损伤及纤维化程度的相关性研究J浙江临床医学，2004，6(2)：98-9911张静，王青，张卓然乙肝患者血清肝纤维化标志物与HBV DNA含量分析J中国微生态学杂志，2005，17(5)：464-46512 Mohamadnejad M，Montazeri G，Fazlollahi A，et al Noninvasive markers of liver fibrosis and inflammation in chronic hepatitis B-virus related liver diseaseJAm J Gastroenterol，2006，101(12)：2537-254513谢仕斌，姚集鲁，郑荣琴，等血清透明质酸、型前胶原、型胶原水平与肝纤维化关系中华传染病杂志，2008，17(4)：23814马洪波，朗振为，金瑞，等慢性肝病临床与病理对照分析J.临床肝胆病杂志，2003，19(3)：16115Giannini E，Botta F，Testa E，et alThe 1-year and 3-month prognostic utility of the ratio and model for endstage liver disease in patients with viral liver cirrhosisJAm J Gastroenterol，2007，97(4)：285516Ustundag Y，Bilezikei B，Boyaeioglu S,et a1The utility of the ASTALT ratio as a noninvasive demonstration of the degree of Haptisis fibrosis in chronic HCV patients on longterm haemodialysisJNephrol Dial Transplant,2005，15(3)：171617黄莉萍，陈永鹏，丁红兵，等肝纤维化血清指标与慢性肝炎肝组织炎症及纤维化的相关性J第一军医大学学报，2007，2l(2)：ll6-11718Mas VR,Fisher RA，Archer KJ，et a1Genes associated with progress on and ice of hepatocellular carcinoma in hepatitis C patient