肝血管瘤大多数属海绵状血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤

肝血管瘤大多数属海绵状血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,可发生于任何年龄,但 常在成年人出现症状,大多数病例都能得到确诊,绝大多数无症状,少数因肿瘤较 大而出现肝区不适.如有增大趋势,或者位于肝包膜下,有大出血可能,危及生命, 应尽早治疗.肝血管瘤发展缓慢,预后良好,是否需要治疗取决于肿瘤的生长速度 及临床症状,而非肿瘤的绝对大小.大多数已确诊而无症状的病人,可门诊定期复 查,无需特殊处理.肝血管瘤的治疗方法较多,包括手术,介入治疗,硬化剂注射以 及腹腔镜血管瘤切除术等.虽然外科手术有一定风险,但它是治疗肝血管瘤最直 接和最彻底的手段.目前,对于药物治疗肝血管瘤,疗效不太令人满意. 【摘要】 目的 探索 2DE 及 CDFI 对“肝实质性占位”诊断及鉴别诊断的临床 意义。方法 对我院三年来临床确诊 74 例“肝实质性占位”进行综合性分析。 结果 超声诊断本组 74 例，其中“肝癌可能”50 例、“肝血管瘤可能”20 例， “肝增生结节”4 例，经与肝穿刺细胞学或组织病理学、术后结果及 CT 相对照， 误漏诊 16 例，诊断符合率 78.4%。结论 超声诊断“肝实质性占位”检出率高， 可作为诊断此病的首选方法，可明显提高肝癌的临床检出率，有助于肝实质性 肿瘤的诊断和鉴别诊断。 关键词 超声 “肝实质性占位” 鉴别诊断 随着人们生活水平的提高和超声仪器的不断更新，在体检或日常门诊中， 超声报告中经常出现“肝实质性占位”的提示。现将我院自 2000 年以来超声发 现“肝实质性占位”并经穿刺活检、手术结果或 CT 等方法明确诊断的 74 例病 例进行总结与分析。 1 1 资料与方法资料与方法 1.1 病列来源 患者皆来自 2001 年 1 月2003 年 10 月在我院作腹部超 声检查，发现“肝实质性占位”后作进一步检查及治疗，明确诊断，因各种原 因未明确诊断的病例未予录入。 1.2 仪器 使用 Aloka1000 型 B 超及 Agilent ImagePoint HX 彩色实时超 声显像仪，探头频率 3.5MHz。 1.3 方法 检查前晚餐进清淡易消化食物，检查前 12h 禁食。患者取仰卧 位、左侧卧位，探头在右上腹及肋间作纵、横、斜切，必要时嘱患者作深吸气 后或深呼气后再屏气扫查。 2 2 结果结果 74 例“肝实质性占位”病例，年龄最小 21 岁，最大 82 岁，平均年龄 46.5 岁，超声提示“肝癌可能”共 50 例，经肝穿刺活检、术后或 CT 证实 46 例;超 声提示“肝血管瘤可能”共 20 例，实际经 CT、随访或术后证实 24 例;超声提 示“增生结节”4 例，经 CT、随访两年结节大小无明显变化。见表 1。表 1 74 例肝实质性占位的超声检查与结果对照超声所见（略）注:括号内为转移性肝癌 其它中低回声 2 例为肝腺瘤，混合回声 2 例为肝内炎性假瘤。 3 3 讨论讨论 各种肝实质性肿瘤中确诊肝癌最重要。超声显示典型图像的肝癌不难诊 断，但肿瘤不同时期病理结构多变，图像多样，与其它肝病的临床表现和回声 图像出现混淆。小肝癌与肝小血管瘤、肝腺瘤有时可呈低回声 1。高热型 肝癌或肝癌坏死液化，与肝脓肿的炎性坏死阶段的超声图像极为相似，仅从超 声图像很难区分。等回声型的肝癌与无肿瘤区肝组织的回声强度及密度相同， 肿瘤较小或在边缘、边角或近膈顶部，常常导致漏诊。因此，我们认为可从以 下几方面对肝内实性或非均质性，囊实混合性及等回声型肿块进行鉴别诊断。 3.1 确定肝脏有无病灶 原发与继发性肝癌大多病灶容易确定，但对不典 型者应仔细分辨。（1）位于肝包膜下的小癌，肝脏不大，实质回声正常，但可 引起肝包膜局限性变薄，隆起或呈结节状，边角变钝，边缘变形。（2）等回声 的小肝癌，肝脏随呼吸活动时局部僵硬有固定性占位感，临近的血管（尤其是 肝静脉）受压、变窄可帮助诊断。（3）肝段下腔静脉（IVC）内巨大癌栓或血 栓，横切面呈圆形与肝脏重叠酷似右后叶占位病灶;应作 IVC 长轴切面检查寻找 清晰的 IVC，若扩大的管腔内充满不均质的强回声，呼吸时肝脏从其表面滑过; 肝脏质地均匀则可排除肝脏病变，则为下腔静脉血栓。 3.2 是恶性还是良性肿瘤 （1）肝内较小的良性肿块包括肝脏结节性增 生、肝腺瘤、肝内炎性假瘤、血管瘤等可有包膜，边缘清楚，近似圆形或椭圆 形;肝癌病灶较小者有包膜，周围有低回声的晕圈，但多数浸润性生长，边缘不 整齐，结节状，分叶状，形态不规则，甚至无明显分界。（2）良性肿块病灶以 外的肝区多数回声均匀，透声好，血管纹理清楚，走向正常;肝癌病灶周边常有 卫星结节，无肿瘤肝区呈较密集或密集的中小光点，回声多增强，透声性差， 血管纹理紊乱、变细，有慢性肝病史。（3）肝癌病灶发展快，良性肿瘤及直径 15cm 肝海绵状血管瘤连续观察，其大小基本不变 2 。（4）门静脉管 腔内有无血栓或癌栓是肝癌与其他良性肝内肿块的另一个鉴别点。肝癌的癌栓 多侵犯门静脉，由主干向肝内分支蔓延，易发生肝内、外转移，但应注意肝硬 化门脉血栓。（5）一般良性实质性肿瘤内部及周围除肝区原有门、静脉与肝动 脉外，无明显增多的动脉血流，良性肿瘤内血流速度缓慢，阻力指数不高，而 肝癌内外动脉 RI（0.610.24） 3 ，呈高速高阻型。 3.3 弥漫型肝癌与结节性肝硬化的鉴别 多数肝癌有慢性肝病的基础，与 小结节性肝硬化的鉴别有一定困难 4 。慢性肝病或肝硬化时回声弥漫性 增强，粗大颗粒的强回声光点，及强回声纤维条索，将肝切割成“地图”样， 期间尚有不规则的低回声或小透声区，肝表面呈结节状，肝脏缩小，失去了正 常形态。血管纹理紊乱或无法分辨，这种杂乱的图像常常将肝癌的回声掩盖， 甚至 CT 扫描提示原发性肝癌、FP 阳性，B 超检查仍很难分清两者。但此型肝癌 发展极快，在短期内肝脏迅速增大、质硬、压痛、出现腹水，同时伴有全身消 瘦。故超声诊断肝硬化时应提高对弥漫性肝癌的警惕。 3.4 超声引导穿刺 超声定位指导下进行细针穿刺、活检、作细胞学或活 组织检查。 3.5 应与肝癌鉴别的常见病 （1）肝海绵状血管瘤:B 超检查小肝癌与低 回声小血管瘤的鉴别有一定困难。后者低回声结节，边界清楚，病灶外肝区回 声均匀，透声性好，长期随访，病灶发展缓慢 AFP 为（-）。肝巨大海绵状血管 瘤可占据半肝、肝脏绝大部分甚至上腹部;血管瘤回声为强弱不等的条索斑片与 边界不规则无定形的无回声液性区，及似蜂窝状的小透声区混合存在，杂乱无 章，但病人全身情况较好，仅有消化道受压症状，寿命长。（2）肝脏炎性假瘤 和肝硬化结节增生，可呈相对低回声结节，内部不均匀，多无声晕或后方衰减。 参考肝大小形态及肝区回声进行鉴别。（3）肝脓肿未完全液化，内部相对低回 声应与肝癌液化两者 鉴别。（4）肝包虫病:有牧区生活史。泡状包虫病由无数 小囊构成。（5）继发性肝癌。（6）肝脏其他实质性占位病变