肿瘤放射治疗技术管理规范标准

肿瘤放射治疗技术管理规范（试行） 为规范肿瘤放射治疗技术的临床应用，提高医疗质量和保证 医疗安全，根据医疗机构管理条例和医疗技术临床应用管 理办法等有关要求，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师 开展肿瘤放射治疗技术的基本要求。 本规范所称肿瘤放射治疗技术是指目前通过自然放射源（如 钴-60、铱-192 等产生的 射线）和人工放射源（如加速器产生 的 X 射线、电子束、质子束、碳离子束等）实施治疗的技术。包 括普通加速器产生的 X 线、电子线和钴 60 产生的 线实施放射 治疗技术和术中放疗技术（术中外照射和术中置管术后后装放疗 技术） ，三维适形及调强放疗技术（含 刀、 刀、Cyberknife 等治疗） ，也包括常规二维放射治疗的技术，不包括加速器产生 离子如质子、碳离子等实施诊断或治疗的技术。 一、医疗机构基本要求 （一）此技术在二级及以上医院或肿瘤专科医院开展，其中 肿瘤放射治疗科床位设置不少于 30 张。 1、医疗机构开展肿瘤放射治疗技术应当有与其功能、任务 相适应的专业技术人员、技术、设备和设施等条件。 2、有卫生行政部门核准登记的肿瘤科、放射治疗诊疗科目， 并具有医学影像科、病理科、检验科、重症医学科或 ICU 等辅助 科室，能独立完成诊疗项目。 （二）放射治疗科 1、有 2 名以上具有副主任医师以上专业技术职务任职资格、 经过放射培训的肿瘤放射治疗医师，并有经过放射培训的放射物 理师和放射治疗技师。 2、有经过肿瘤放射治疗相关知识和技能培训的、与开展的 肿瘤放射治疗相适应的护士及其他专业技术人员。 3、具有带多叶光栅的直线加速器等合格的治疗机，CT 模拟 定位机、三维治疗计划系统、三维水箱、计量仪等质量保证和质 量控制设备仪器等。 4、应配备铅衣、铅帽、铅手套、铅眼镜等个人防护用品。 应配备个人剂量仪、剂量报警仪等仪器。 5、应配备多功能监护仪、氧气及必备的抢救药品。能进行 心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测等应急抢救。 （三）影像诊断科室 1、具备磁共振（MRI） 、计算机 X 线断层摄影（CT）和/或正 电子发射计算机断层显像仪（PET-CT）等影像诊断设备。 2、具备医学影像网络传输系统。 3、有开展医学影像诊断工作 5 年以上的副主任医师以上的 诊断医师。 二、人员基本要求 （一）从事肿瘤放射治疗的医师 1、取得医师执业证书 ，执业范围为肿瘤学或肿瘤放射治 疗学专业。 2、应具有专业技术职务任职资格，并有肿瘤放射治疗工作 经验的医师，住院医师 1 年以上、主治医师 5 年以上、副主任医 师 8 年以上的临床经验。 3、经过定期肿瘤放射治疗相关技能培训并考试合格。 （二）放射物理师 1、必须取得本专业执业证书，并具有 3 年以上肿瘤放射物 理治疗工作经验。 2、具有中级及以上专业技术职务任职资格。 3、具备直线加速器操作上岗证或经过肿瘤放射治疗相关技 能培训并考试合格。 （三）其他相关卫生专业技术人员 参与肿瘤放射治疗的放疗技师、剂量师、维修师和护士等其 他专业技术人员必须经过省卫生厅认定的肿瘤放射治疗技术培训 基地培训并考核合格后才能上岗。 三、技术管理基本要求 （一）认真执行肿瘤放射治疗技术操作规程和诊疗指南，根 据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素采取 综合治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握肿瘤放射治疗的 适应证和禁忌证，开展以循证医学为基础的肿瘤放射治疗。 （二）肿瘤放射治疗计划至少由 2 名具有副主任医师专业技 术职务任职资格的本院在职医师和放射物理师共同制定，由具有 肿瘤放射治疗技术临床应用能力的本院医师和技师实施，并制定 合理的治疗与护理计划。 （三）实施肿瘤放射治疗前，应当向患者和其家属告知治疗 目的、价格、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及 预防措施等，并签署知情同意书。 （四）建立肿瘤放射治疗技术质量控制和质量保证体系，定 期开展仪器设备检查与维护，并有详细记录。 （五）建立、健全肿瘤放射治疗技术评估及随访制度，主管 医师要按规定进行记录。 （六）医疗机构及医师每年要接受省卫生厅指定的评价机构 对医院和医师进行肿瘤放射治疗技术临床应用能力评估，包括病 例选择、治疗成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情 况、治疗后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。