腰椎间盘突出症(中西医结合治疗)

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 一、概述一、概述 腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂症1。成年人椎间盘发生退行 性改变，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损， 体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过 破裂的纤维环和裂隙向外突出，这就是所谓的“椎间盘突出” 。本病多见于腰 4-5、腰 5 骶 1，好发于 20 至 50 岁的青壮年，男多于女。腰椎间盘突出症属 于中医“腰腿痛”的范畴。 二、西医诊断二、西医诊断 （一）病史 多数患者因腰扭伤或劳累而发症，少数可无明显外伤史。 （二）症状 腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可 两者同时发生，部分患者可出现双侧下肢放射痛。疼痛具有以下特点： 1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰 34 间 隙突出，因腰 4 神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。 2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰 痛和放射痛。 3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并 屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝位以缓解症状。合 并腰椎管狭窄者，常伴有间歇性跛行。 （三）体征 1、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。 2、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发 2 生于单侧或双侧。 3、腰部压痛伴放射痛；椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点， 并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 4、直腿抬高试验、加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性：有时抬高健肢 而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。 5、神经系统检查：腰 3-4 突出时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感 觉减退。腰 4-5 突出时，小腿前外、侧足背感觉减退，足背伸、趾背伸肌力减 退。腰 5 骶 1 间突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，踝跖屈、趾跖屈肌力减 退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较 大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的 神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区较广泛，可包括髓核突出平面以下患 侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但 一侧较重。 （四）影像学检查 需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。X 线征象虽不能作为 确诊腰椎间盘突出症的原因，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节 炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。CT 扫描和 MRI 检查，可明确诊断及确定突出 部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全排除腰椎间盘突出。 三、辨证分型三、辨证分型 （一）血瘀证 腰痛有定处，触按痛甚，舌紫，脉沉涩。 （二）寒湿证 腰腿冷痛重着，遇冷加剧，舌淡，苔白腻，脉沉细。 3 （三）湿热证 腰腿重滞胀痛，痛处伴有灼热感。胁腹胀满，小便短赤，口干苦，苔黄 腻，脉滑数。 （四）肝肾亏虚证 腰腿酸痛，腿膝无力，头晕耳鸣，舌淡红，少苔，脉细无力。 四、治疗方案四、治疗方案 （一）治疗原则 1、内治：血瘀证拟活血化瘀，行气止痛；寒湿证拟祛风利湿，壮腰通络； 湿热证拟清热利湿，肝肾亏虚证拟补益肝肾。 、外治：可用保守治疗和手术治疗，保守治疗常用骨盆牵引，推拿，封 闭疗法，髓核溶解治疗；手术治疗分为开放手术和经皮手术。 、无论采用保守治疗或手术治疗，都需休息和功能锻炼。 （二）西医治疗 1、保守治疗 （1）骨盆牵引：患者仰卧，缚骨盆牵引带，牵引重量每侧 10 千克，每日 甚一日次，每次 30min。 （2）封闭疗法：可采用硬膜外封闭和骶管疗法，药用 2%利多卡因 5ml，地 塞米松 10mg，生理盐水 20ml。可每周 1 次，最多不超过 3 次。 （3）理疗：可选用局部透热、超短波、音频、中药离子导入等。 （4）髓核溶解治疗：将胶原酶注入突出椎间盘处或硬膜外腔，起到髓核溶 解，吸收作用。 2、手术治疗 手术适应证为：腰椎间盘突出症诊断明确，经正规非手术治疗 6 个月无效， 4 反复发作、症状严重者；有肌肉瘫痪或感觉减退以及马尾神经损害，有完全或 部分截瘫者；突发性腰椎间盘突出症疼痛剧烈无法缓解，并持续加重者。合并 有其他疾病如腰椎管狭窄症、腰椎峡部不连及脊椎滑脱者。手术方式分开放手 术和经皮手术。后路手术有椎间盘镜下、开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术； 髓核摘除加人工髓核植人术；髓核摘除加椎间融合术。前路有人工腰椎间盘置 换术。经皮手术有吸除、激光气化。 （三）辨证论治 、血瘀证 治法：行气止痛，活血化瘀 方药：身痛逐瘀汤加减 桃仁 红花 川芎 没药 五灵脂 秦艽 香附 羌活 地龙 当归 牛膝 甘草等 中成药：七厘胶囊口服，每次 3 粒，每日 3 次。 2、寒湿证 治法：祛风利湿，壮腰通络 方药：荆地细辛汤加减 熟地 细辛 荆芥 蜈蚣 徐长卿 桑寄生 独活 白术 制狗脊 生黄芪 当归等 中成药：金匮肾气丸，口服，每次 6g，每日 3 次。 3、湿热证 治法：清热利湿 方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草 山桅 泽泻 生地 当归 车前子 甘草等 中成药：四妙丸，口服，每次 3 粒，每日 2 次。 4、肝肾亏虚证 5 治法：补益肝肾 方药：六味地黄丸加减 熟地黄 山药 泽泻 丹皮 茯苓 山萸肉等 中成药：六味地黄丸，口服，每次 6g，每日 3 次。 （四） 、其他治法 1、针灸：肾俞、大肠俞、委中阿是穴为主穴。血瘀证加膈俞、三阴交，行 泻法；寒湿证加温针灸；湿热证加足三里、太冲，行平补平泻法；肝肾亏虚证 加腰俞，行补法，并可加用温针灸。 2、推拿治疗 （1）常规手法：患者俯卧，术者在腰部及患侧下肢后侧从上往下依次作按 摩、推压、滚法，并配合仰卧直腿抬高等手法，然后选用牵引按压，侧卧斜扳 或坐位旋转复等手法，最后选用牵拉、摇等手法结束治疗。 （2）硬膜外麻醉下推拿手法：硬膜外麻醉成功后，分骨盆牵引、直腿抬举 及足背压腿、骨盆旋转、后伸压腰或后伸提蹲压腰、点压臀中肌五个步骤。 （3）休息：卧床休息 5-7 天，仰卧时腰部垫枕。 （4）功能锻炼：症状缓解后予直腿抬高、飞燕式和拱桥式锻炼，促进腰部 肌力恢复、松解神经根粘连。 （5）中药外治：患处贴膏药和中药熏蒸。 五、应用策略五、应用策略 本病的治疗关键在于辨证论治，分期用药，中西医结合。早期应以活血化 瘀，清热利湿为主；后期应以补益肝肾，祛风利湿，壮腰通络为主，压迫日久， 保守治疗无效者当及早考虑手术治疗。手术治疗从创伤小的方法开始，如先可 行激光气化或椎间盘镜下手术等；如无效则再考虑开窗、半椎板、全椎板切除 6 髓核摘除术，年轻患者可考虑髓核摘除加人工髓核植入或人工椎间盘置换术等， 中老年患者可考虑髓核摘除加椎间融合术。 六、疗效评判六、疗效评判 （一）治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 700以上，能恢复原工作。 （二）好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。 （三）未