腹部巨大包块(子宫肌瘤)

病例分析：腹部巨大包块（子宫多发性平滑肌瘤） 患者女性 42 岁，发现腹部包块 2 年余。逐渐增大，不伴腹痛，无恶心呕吐，大小便正常，月 经正常。无其它不适症状。体查：腹部可及一巨大包块，可及部分约 20cm*15cm 大小，由下 腹部延至左肋下，质实，无压痛，未及搏动，边界尚清楚，似可活动。双下肢无浮肿，其余体 查未见异常。辅助检查：血常规、肝肾功能等均无异常。彩超：左中上腹实性包块，考虑恶性 肿瘤可能，来源胰尾未排除，建议 CT。CT 扫描片下贴提供，请大家自行读片。 讨论内容： 1、该患者最可能的诊断 2、误诊原因可能有哪些 CT 图片 讨论： 诊断：恶性畸胎瘤？间质瘤？ 1.患者女性，44 岁，发现肿块 2 年。增长迅速。 2.肿块巨大，实性，但是可以看出内部实质和间质组织并存，并可见钙化，血供丰富。 3.肿块组织边界清晰，深及盆腔，可见与膀胱，直肠分界尚清晰，但与子宫附件模糊不清。 好像是胰尾或肠系膜来源的非均匀性肿瘤，恶性可能性小，巨大囊肿钙化？ 有几个问题：1、发现肿块 2 年，刚发现时肿块多大？在下腹还是上腹？当时有什么检查吗？ 2、彩超提示左中上腹实性包块，来源胰尾未排除。CT 片没有发现和胰尾有什么联系，而且肿 块不只在中上腹，已经占据盆腔了。腹部肿瘤来源广，可来源于多种组织和系统，此病人为女 性病人，可考虑来源于消化道包括其系膜，子宫附件及神经原性或者淋巴组织。肿瘤有包膜， 与周围浸润不明显，考虑为良性或者低度恶性肿瘤。 肿瘤动静脉期增强明显，血运丰富，不知与左侧髂血管关系。 1、巨大海绵状血管瘤。 2、畸胎瘤 刚发现肿块位于下腹部,但患者描述不清,说是鸡蛋大小. 1， 最可能的诊断：盆腔内实质性占位-左侧卵巢畸胎瘤（恶性？） 2，误诊为胰腺尾部肿瘤的原因：彩超提示为胰腺尾部肿瘤，如果在彩超检查时超声的范 围广泛点，延伸至盆腔器官，也可能不会提示是胰腺尾部的肿瘤；如果请妇科医生做一个 妇科检查，也可能得到一些提示。 从 CT 图形看，肿块从上腹部一直延伸至盆腔，所以彩超的结果应该是不准确的，2 年时间长到 这么大，生长速度肯定是很快的，但是肿块的包膜还是完整的，而且病人到现在还没有什么临 床症状，所以考虑良性的可能性要大一些。CT 看应该起源于下腹部和盆腔，个人觉得来自于附 件的可能性比较大，在半年前，我也遇到过这样一个病例，包块大小约 20*15cm，妇产科会诊 说不是他们的，于是我们就剖腹探查，结果还是来源于右侧附件，粘液性腺瘤。 阅片 1 盆腹腔巨大不均质肿块，膨胀性生长，稍成葫芦状，对周围组织无侵犯，腹膜后淋巴结 未见肿大，左侧泌尿系未见受侵或扩张，考虑为良性病变可能大，或低度恶性 2 定位：应当不是腹膜后，左半结肠位于外侧，其间隐约可见的系膜血管走形于肿块后方；脾 脏肾，位于肿块后方。 脏器来源，胰腺尾部已经完全显示而肿瘤上级尚未出现，-非胰尾来源；同样脾、左肾及腹膜 后肾周间隙显示清楚，非来源于此；胃大弯、左半结肠显示清楚，并非来源（胃肠间质瘤多发 部位） 。 那么就是盆腔可能，子宫可能最大，肿瘤血管有表现为螺旋状；肿瘤血管大多表现为上下走形， 提示供血在底部；肿块为不均质，实性成分不均性强化，符合子宫肌瘤表现，低密度应为肌瘤 过大导致的液化变性。 附件来源可能，来自于卵巢的如此肿瘤上皮性，多为明显的囊实性；性索间质类实性成分可以 比较多，但多有子宫出血表现，如此直达极为少见；生殖细胞来源，患者生育期，畸胎瘤最常 见，表现囊实性，有脂肪成分骨骼成分等，不符；而恶性者青春期或更小，病史可能更短，一 本不到半年，不符 考虑子宫肌瘤继发变性 我也来说说： 1.女性患者 42 岁，发现腹部包块 2 年余。起初位于下腹部，逐渐增大，不伴腹痛，无恶心呕吐， 大小便正常，月经正常。无其它不适症状。 2.体查：腹部可及一巨大包块，可及部分约 20cm*15cm 大小，由下腹部延至左肋下，质实， 无压痛，未及搏动，边界尚清楚，似可活动。双下肢无浮肿。 3.从 CT 上看，首先平扫上没有发现肿块与胰尾/脾脏/左肾/降结肠/胃有明显关系，似乎和十二 指肠及部分上段空肠位置上相邻紧密，但尚不可说就是其来源；双肾没有明确积水；肿块占据 左侧腹腔及盆腔大部，下缘与子宫及双侧附件（左侧为显著）关系紧密，伴有周围淋巴结肿大。 肿块边缘光整，似有包膜，内部密度不均，动脉期见表面及内部血管丰富，肿块有增强。 综合上述，考虑妇科来源肿瘤：子宫肉瘤或卵巢来源的畸胎瘤可能性大。如果考虑子宫肉瘤， 也许整个肿块就是增大的子宫也不一定！但患者月经正常，大小便正常，似乎不支持子宫肉瘤。 而卵巢来源恶性畸胎瘤或畸胎瘤恶变在 CT 上可见脂肪性密度，增强时有强化，均符合；但恶 性畸胎瘤多见于少年或幼年女性，病程也相对短，那该例是否应该考虑良性畸胎瘤恶变可能呢？ 从 CT 看无疑是腹腔内肿瘤，源于膀胱后、子宫前上方。多见于卵巢。巨大、有完整包膜、病 史较长，但学运丰富。可能是良性或低度恶性（部分恶变不除外） 。卵巢瘤组织来源复杂难定， 密度均匀畸胎瘤不支持。 看 CT，肿块边界尚清晰，有包膜，有肠系膜下动脉的血供，动脉期可见大量畸形血管交错，左 髂总动脉有一段没显示，估计是采集图像的问题，远端可见髂外动脉，且病史里双下肢无水肿， 无阳性体征。双肾正常，病史里大小便正常，月经正常。 就以上几点，发表点自己的看法 1.可排除泌尿系问题，肾脏，输尿管 2.可排除结肠腔内病变。 3.生殖腺的问题，不是很懂，但畸胎瘤有没有伴有月经的改变？本人不考虑此病，再者，肿块 有肠系膜下动脉供血，估计子宫的可能也不大。 4.可排除胰腺和胃的来源 5.肿瘤很大，但患者没有出现一般恶性肿瘤的全身症状。 以上，我猜下，考虑来自肠系膜的可能大，淋巴瘤？化学感受器瘤？低度恶性，手术切除效果 好，但容易复发，复发可再切除。 1.42 岁女性，病程长；2.发现腹部包块 2 年余；3.发现腹部包块 2 年，渐增大，无不适，二便 正常，月经正常；4.查体：巨大腹部包块；5.超声提示左中上腹实性包块，考虑恶性肿瘤，胰 尾待排。CT 见腹腔、盆腔巨大实性肿块，界清，密度不均，内可见多处钙化，肝胆胰脾未见异 常。动脉期肿块血供丰富，未见肿瘤与左髂血管完整图像。注意：1、10 失状位片可见肿块与 子宫关系密切。 诊断：1.畸胎瘤； 2.胃肠间质瘤（GIST） ； 3.罕见巨大浆膜下子宫肌瘤？ 位于直肠前，膀胱后，子宫正常形态缺失。考虑巨大子宫肌瘤。不除外附件肿瘤。不一定是恶 性。 这是盆腹腔间质瘤，先手术，然后做病例组化，如果 CD117+要用格列卫。 1.患者病史很简要，这么大的肿瘤占据中下腹及盆腔，患者病史中不知是否有尿频尿急症状。 2.患者肠腔中仍有照影剂，且大多在小肠中，估计 CT 之前做过钡餐时间不是很长，肿块中 并没见明显照影剂，这也使得巨结肠的诊断缺少依据，同时增强 CT 片见肿块血管分布紊乱 （即使巨结肠肠管变形明显，血管走行应也是规则的） ，本人不支持巨结肠之诊断。 3.CT 片上见肿块本身与上腹部脏器无明显关系，所以不支持肿块来源于胃，胰腺等的诊断。 4.肿块的蒂似在盆腔（片上具体解剖关系本人未能读出） ，不均匀实质性肿块，而盆腔中能 长出如此大的肿瘤以卵巢病变为多见，所以本人仍考虑病变来自卵巢-卵巢肿瘤（虽病程较 长，包膜完整，仍不完全排除恶性可能） 。 病人手术指征明显，无手术禁忌征，于 2/12 行剖腹探查术。 术中所见及标本已经照相，见下。 欢迎大家继续讨论： 1、根据手术所见，您考虑什么诊断 2、可能误诊原因 3、肿块血供非常丰富的原因 4、为何病人无明显症状（除感觉腹部有包块外，无其它不适症状，包括楼上兄弟提出的尿频 尿急） 。 术中结扎左侧附件血管，可见多条粗大供应血管。 方框是左侧附件，椭圆框是右侧附件。其中左侧附件已分离切断，上述血管为左侧附件血管。 提出腹腔外但尚未切除的包块。 术中探查发现肿块与子宫相连，包膜内包含子宫，无明显分界线，与子宫连成一体。图为请妇 科医师协助行子宫切除术。椭圆框为正在离断子宫与阴道。 切除后的标本，框内为左侧附件与宫颈。 包块的背面，可见包膜光滑完整，血供丰富，呈哑铃状，与子宫体融合。 就一幅图注上解剖，可能有点多余 肿瘤来自子宫，供血不应当是来自附件，也可能是我看偏了 肿瘤应当是由子宫左侧宫角部及侧壁上段发出，将输卵管及系膜顶起，其内的输卵管系膜血管 一并顶起，粗大，该部血管实际上包括有子宫动脉上行支与卵巢血管的交通支，但如果把这一 部分全部认定为附件血管不合适 巨大子宫肿瘤，突出并膨胀生长，周边血供很丰富，怒张状态，如果贴肿瘤一点点分离单单回 血就会将视野搞得一塌糊涂，而这种肿瘤一般有相当活动度，其实手术刀口未必需要太大，下 腹部纵切口，探查，可以轻松将肿物推向腹腔，会腾出相当盆腔操作空间，并可以直接处理子 宫动静脉，直接从根部控制肿瘤血管，待子宫游离，倒提宫颈，可以将子宫及肿瘤拉出腹腔。 一己之见，管中窥豹，真的可能偏颇 理结果见下图。 此病人入院诊断腹部包块待查，彩超：左中上腹实性包块，考虑恶性肿瘤可能，来源胰尾未排 除。遂予 CT 扫描，提示中下腹巨大肿块影，边界清楚，密度不均，病灶下部与子宫关系密切， 分界欠清，肠管及膀胱受压，增强扫描左中下腹肿块血供丰富，动脉期可见明显强化并可见扭 曲蚯蚓状强化的肿瘤血管进入瘤内，强化不均匀。诊断意见：左中下腹巨大肿块，性质多考虑 间质来源肿瘤，肉瘤可能性大。 病人一般状况良好，遂予行剖腹探查，术中见肿块来源于子宫，与子宫连成一体，请妇科会诊 示子宫肌瘤，予行全宫切除术，快速冰冻是良性病变。术后病理：子宫多发性平滑肌瘤。 个人分析：本病人无明显消化道及妇科症状，彩超提示恶性肿肿瘤来源于胰尾可能，CT 诊断意 见肉瘤可能，综自行读片，术前诊断考虑腹膜后来源肿瘤。但在术前体查触诊时肿块活动度可， 故考虑基底较小，切除相对容易。 误诊原因分析：受彩超结果影响，先入为主地认为肿块来源于腹腔，胰腺可能；复查 CT 后见 CT 影像显示肿块后部与腹膜后分界不清，并多张影像显示肿块与腹膜后血管粘连不清，一直延 伸至盆腔，增强显示血供非常丰富，按肿瘤行为学考虑，恶性肿瘤可能性大；本病人诊断从始 至终未考虑妇科疾病，所以未查妇科 B 超，这是造成术前诊断不明确的重要原因之一。 病人为何无明显症状：据妇科医师原话，子宫肌在浆膜下生长时，由于不影响子宫内膜，故没 有妇科表现。本人不是妇科医生，曾查教科书及文献，未有对子宫肌瘤阴性症状的认识 女性盆腹腔巨大肿块，应当时刻不要忘了