绥德县新型农村合作医疗管理暂行办法

绥德县新型农村合作医疗管理暂行办法 （试行） 第一条 为了推行新型农村合作医疗制度，增强农民群众抵御 疾病的经济能力，有效缓解因病致贫返贫，促进农村经济社会全面 发展，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 和卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见 以及陕西省新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见,结合 我县实际,制定本办法。 第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农 民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹 为主的农村医疗互助共济制度。 第三条 新型农村合作医疗坚持公开、公正、服务、受益的原则。 第四条 新型农村合作医疗以县为单位管理，凡是本县籍的常 住农业人口均可自愿参加。 、参加新型农村合作医疗的农民享有以下权利： 1、享受规定的医药费用优惠和补偿； 2、享受规定的医疗卫生保健服务； 3、监督农村合作医疗基金的管理和使用； - 2 - 4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见； 5、了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。 、参加新型农村合作医疗的农民要履行以下义务： 1、以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人应承担 的基金； 2、遵守新型农村合作医疗的有关规章制度； 3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作； 4、检举揭发和抵制各种破坏新型农村合作医疗制度的人和事。 第五条 新型农村合作医疗基金实行以县统筹、专户管理、封 闭运行、统一使用。 第六条 县新型农村合作医疗管理委员会负责新型农村合作医 疗的管理工作。主要职责是： （一）负责新型农村合作医疗管理办法、长期规划、年度计划的 制订和组织实施; （二）负责新型农村合作医疗政策制订、工作指导与协调; （三）管理新型农村合作医疗资金,对年度农村合作医疗资金预、 决算情况进行审查; （四）监督检查相关部门对新型农村合作医疗政策、制度的执行 情况; （五）负责新型农村合作医疗资金筹集、管理使用、医疗服务质 - 3 - 量监督等工作。 第七条 县新型农村合作医疗管理办公室为县新型农村合作医 疗管理委员会的办事机构，具体负责农村合作医疗的管理工作，其 职责是： （一）承办全县农村合作医疗制度的指导推行工作，经办新型农 村合作医疗管理的各项业务； （二）负责全县新型农村合作医疗大病统筹基金的管理和使用； （三）编制农村合作医疗基金的预算、决算方案； （四）确认新型农村合作医疗定点医院，管理、审核、检查定点医 院的收费和服务情况； （五）负责解决农村合作医疗运行中发生的问题； （六）负责全县农村合作医疗制度的宣传、信息的收集报告及其 它工作。 第八条 各乡（镇）成立新型农村合作医疗管理委员会，下设办 公室，所辖各行政村成立合作医疗管理小组，配备专职人员，建立公 示专栏，落实公示员，负责本乡（镇）及所辖村农村合作医疗的管理 工作，其职责是: （一）负责辖区内农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协 调、解决农村合作医疗工作中的具体困难和问题； （二）负责农村合作医疗政策宣传，承担辖区内农村合作医疗的 - 4 - 业务开展、政策咨询和具体实施工作； （三）负责辖区内农村合作医疗农民自缴部分基金的收缴等具体 工作； （四）负责特殊慢性病患者门诊发票的收集、审核、上报和兑现 工作（乡镇卫生院）； （五）负责新型农村合作医疗乡村信息的统计工作和反馈报告， 督促落实在乡、村合作医疗基金使用情况的公示工作; （六）监督委托乡镇卫生院和村卫生室经办相关业务工作。 第九条 县新型农村合作医疗技术委员会负责全县农村合作医 疗技术标准和技术规范的制定、医疗技术的培训、医疗服务质量的 评估等工作。 第十条 县财政局负责筹集各级政府为参加新型农村合作医疗 的农民每人每年补助的 40 元；各乡镇人民政府负责收缴本辖区内参 加农村合作医疗农民每人每年应缴纳的 10 元，并及时上缴到县合疗 办合作医疗基金收入专户。乡村集体经济组织要对新型农村合作医 疗制度给予适当扶持，鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。 第十一条 农民参加新型农村合作医疗缴费应以户为单位（家庭 成员全部参加），在每年 12 月 30 日前缴清下年参合费用。 第十二条 农村特困低保户及部分优抚对象等确实无力缴纳其 应承担的合作医疗基金，由本人申请,村民委员会、乡镇人民政府核 - 5 - 实，县民政局审定后由财政代缴;农村独生子女户、双女结扎户由户 主本人申请, 乡镇人民政府核实，县计生局确定后由财政代缴。 第十三条 县财政局应及时将各级政府提供的农村合作医疗 资金划入合作医疗基金财政专户；县新型农村合作医疗管理办公室 应及时将农民个人缴纳的基金由合作医疗基金收入专户划入合作 医疗基金财政专户。县财政局要加强财务监管，确保基金运作安全。 第十四条 设立新型农村合作医疗风险基金，分三年提取至 10%，用于抵御住院基金透支的风险，使用时按省财政厅、省卫生 厅关于风险金使用规定执行。 第十五条 参加新型农村合作医疗的农民医药费用补助具体 办法是： （一） 单病种实行定额付费。详见绥德县新型农村合作医疗单 病种种类及定额补助标准（试行）； （二） 未确定为单病种定额付费补助的，实行最低起付补助办 法。即乡镇级定点医疗机构起付线为 100 元/人次，县级定点医院起 付线为 300 元/人次，市级定点医院起付线为 800 元/人次，省级定 点医院起付线为 1500 元/人次，省外医院起付线为 3000 元/人次， 超过起付标准的，超出部分逐段按比例给予补助，具体比例是： - 6 - 报付比例 费用分段 乡级县级市级 省级 起付2000 元50%45%35% 30% 20018000 元55%50%40%35% 8001 元以上60%55%45%40% 省外非营利性医院住院，超过起付标准的报付比例为：起付至 8000 元报 25%；8000 元以上报 30%；非定点医院不予报付（急诊急救 除外）；每人每年累计获得补助不得超过 1 万元。 随着医疗费用的变化和农村经济社会发展的需要，对筹资标准 和补助标准可做适当调整。 （三） 门诊慢性病实行定点医疗机构，门诊慢病凭证年度定额 补助。详见绥德县新型农村合作医疗特殊慢性病审批及报付管理 暂行办法（试行）。 （四） 属单病种定额付费补助范围的，住院农民只需交纳定额 中个人负担的医药费，定额补助部分在患者治愈出院后由医院与县 合疗办结算。 （五） 非单病种按比例补助的医药费，在市内定点医疗机构实行 - 7 - “直通车”报付办法，即患者出院当天在就诊医院领取报付基金。在不 执行“直通车”报付的医疗机构产生的医药费由患者先行垫付，出院 后 10 日内凭相关材料到县合疗办申报，经县合疗办审查后将应报付 费用拨付于患者所在的乡镇卫生院，由乡镇卫生院负责兑现。 申报时须提供以下材料： （一）有效的合作医疗证、本人身份证或户口本； （二）住院诊断证明和完整的住院病历复印件（加盖医疗机构公 章）； （三）住院医药费用正式票据和费用清单； （四）在县域外医院住院的还须提供绥德县参加合作医 疗农民县外医院住院治疗情况登记表（备案时领取）; （五）计划内分娩的须提供准生证和新生儿出生医学证明； (六) 其它按规定必须的资料。 第十六条 新型农村合作医疗基金用于参加农村合作医疗的 农民患大病住院和特殊慢性病门诊治疗的医药费补助，若年终基金 出现沉淀，可视沉淀数额情况实施“二次补偿”或进行门诊健康体检； 资金的使用必须坚持以收定支、收支平衡的原则，主要补助范围是： （一） 治疗自发性、先天性疾病和意外伤害产生的医疗费用，但 因第三者所致的伤害除外； （二） 住院治疗的一般检查费、手术费、护理费和绥德县新型 - 8 - 农村合作医疗定点医疗机构管理细则规定的医药费等； （三） 特殊检查、医用材料及住院床位费报付标准： 1、特殊检查项目和医用材料范围： （1、特殊检查项目：应用 X-射线计算机断层摄影装置（CT）;核磁 共振成像装置（MRI）；单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）;心 脏及血管造影 X 线机（含数字减影设备DSA）等。 （2、特殊医用材料：心脏起搏器、血管支架、钢板等体内放置的材 料（不包括人工或移植的器官）。 2、特殊检查和特殊医用材料原则上限制使用，如因病情需要选用 时，必须征得患者（或家属）同意并签字后方可使用； 3、参合患者住院床位费报付标准： 一级医院按每人每天 10 元的标准列入报付范围；二、三级医院 按每人每天 15 元的标准列入报付范围； 4、其费用补助须遵循以下要求（属单病种除外）： （1、特殊检查只报销一次（首次），且其单项特殊检查在 500 元 以下的，按实际费用列入补助范围，5001500 元的取 500 元列入补 助范围，在 1500 元以上的只按单价的 30%列入费用报销基数，再按 比例报付； （2、单件特殊医用材料在 800 元以下的，按实际费用列入补助 范围，8002400 元的取 800 元列入补助范围，在 2400 元以上的只 - 9 - 按单价的 30%列入费用报销基数，再按比例报付； （3、 参合患者住院的实际床位费低于上述标准的，按实际床位 费列入报付范围；高于该标准的，超出部分由患者自付。 （四） 符合规定的县外非营利性医院就诊住院的医药费; （五） 因急诊急救在非定点医疗机构住院的医药费： 1、 、急诊急救原则上在所属定点医疗机构进行，特殊急诊急救亦 可在非定点医疗机构实施紧急救治。参合农民在定点综合医疗机构 实施急诊急救，急、危病症解除后须转往相关临床科室治疗；在非定 点医疗机构实施急诊急救，急、危病症解除后须转往定点医疗机构 治疗；因急诊在非定点医疗机构产生的抢救费等可按定点医疗机构 规定报付。 2、 、急诊急救的范围 （1、心血管危重病、肺源性张力性气胸，脑血管意外、高热惊厥、 急腹症、昏迷、休克、功能性急性大出血； （2、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道异物； （3、可疑烈性（甲类）传染病； （4、非自主急性中毒，非公（工）伤性颅脑损伤、脊髓损伤、 触电， 非游玩性溺水； （5、非因酗酒、打架、斗殴、滋事抢劫或非因公（工）所致的本办 法第十七条“不属于合作医疗补助范围”之外的符合急诊指征的突发 - 10 - 性病症； 第十七条 不属于合作医疗补助范围为： （一） 非因急诊到非定点医疗机构住院的；未在规定时间内向县 合疗办备案，影响稽查的； （二） 超出绥德县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则 规定的药品费（属住院单病种定额付费的除外）； （三） 挂号费、院外会诊费、病历工本费、伙食费、特别营养费、 煎药费、住院陪护费、损害公物赔偿费、取暖费以及新生儿的各项费 用等； （四） 就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手 术（包括检查、治疗）费等； （五） 医疗咨询费、医疗优质优价费（指医院开设的特殊诊断及 优质优价病房）代请专家诊治费、气功诊治费、食疗费、体疗费； （六）各种整容、美容、矫形、健美手术、计划生育手术、计划外 分娩住院药费以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具费； （七）凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费（如磁疗 胸罩、磁疗背心、降压仪表等）； （八）凡病人自用诊治材料和器具费(如注射器、体温计、药枕、 助听器、胃托、子宫托、护膝等)； （九）因打架、吸毒等违法犯罪行为和酗酒、自杀、自残、公（工） - 11 - 伤所致的医药费； （十）治疗期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱 的医药费； （十一）疗养、康复费和自购药品费； （十二）各种不孕不育、性功能障碍、性传播疾病的医药费；（十 三）挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为所支费用； （十四）因重大突发公共卫生事件所需的医药费用； （十五）非当年的农村合作医疗住院医药费用； （十六）其他不符合农村合作医疗规定的医药费。 第十八条 新型农村合作医疗实行定点医疗机构住院制度。参 加农村合作医疗的农民患者应持合作医疗有效证件和身份证明在定 点医院就近就诊住院。 第十九条 定点医疗机构的管理，择优选定，实行动态管理。 其职责是： 、对住院病人进行身份确认及资料管理； 、严格执行诊疗常规和用药的有关规定； 、提供医疗费用清单，办理结报手续； 、做好参合农民政策宣传和咨询工作； 、负责对住院医药费的审查、核报和转院管理等工作； 、做好住院患者补助情况公示以及信息统计、财务报 - 12 - 表等工作； 第二十条 定点医疗机构必须坚持首诊医师负责制，健全和完 善各种管理制度，规范各类医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作 规程，合理用药，规范治疗，不得推诿病人，要创造条件为参合农民 提供优质的医疗服务。 第二十一条 定点医疗机构要认真核查就诊患者所持的合作医 疗证件是否有效，是否存在冒名顶替等情况，及时收治患者。 第二十二条 定点医疗机构要认真填写患者住院病历等相关资 料，并归档保存。 第二十三条 参加合作医疗的患者就诊住院，患者和定点医疗 机构都要控制医药费用。属于单病种超出其定额的医药费由定点医 疗机构承担。非单病种患者住院，在二级及以下定点医院，药品费用 不能超过总医疗费用的 45%，三级医院药品费用不能超过总医疗费 用的 38%。自费药不超药品总费用的 10%。一级医院自费药和控制 药不超药品总费用的 10% 。医学检查阳性率不低于 75%。定点医疗 机构向参加农村合作医疗患者提供超出合作医疗报销规定范围的药 品、检查治疗等服务项目时，必须征得患者或患者家属同意，并由患 者或家属在同意书上签字后方可实施，产生的费用由患者自付，否 则由该医疗机构承担。 第二十四条 定点医疗机构必须严格执行收费标准，不得提高 - 13 - 收费、分解收费，或者弄虚作假套取合作医疗基金。 第二十五条 参加新型农村合作医疗的患者因收治医院条件限 制需转本县境内定点医院住院的，可直接到所转医院就诊住院；需转 县域外定点医院住院诊治的，须报县合疗办备案。 第二十六条 定点医疗机构在办理报付时，要严格审核，按规 定报付。若超出规定范围报付，所报付的费用由医疗机构自行承担。 第二十七条 参加农村合作医疗的农民在县境外住院治疗或在 非定点医疗机构实施的急诊急救，须在实施治疗的 3 日内报县新型 农村合作医疗管理办公室备案。 第二十八条 县新型农村合作医疗管理办公室与定点医疗机构 每月结算一次。对定点医院出院病人的结算明细账目、票据、住院病 历等审核后，按实际报销医药费总额的 90%予以支付，剩余 10%于 下个月复核无误后再予支付。 第二十九条 实行合作医疗账目公示制度，县、乡、村三级要将 农民住院及补助等情况每月公布一次。行政村、乡（镇）政府、卫生院 要公示参合患者的补助名单、补助金额，自觉接受群众监督。各定点 医疗机构要设置举报箱（由县合疗办管理），县合疗办设置投诉电话， 接受监督、举报和咨询。 第三十条 成立由人大、政协、纪检、审计等部门的领导和人大 代表、政协委员组成的县新型农村合作医疗监督委员会，对县、乡农 - 14 - 村合作医疗、医疗服务、资金管理和政策执行情况进行监督，提出意 见和建议。县审计局要对农村合作医疗基金的收支和管理情况进行 审计。 第三十一条 新型农村合作医疗