经颞下入路治疗中后颅窝三叉神经鞘瘤7例[1]

经颞下小脑幕入路经颞下小脑幕入路治疗中后颅窝三叉神经鞘瘤治疗中后颅窝三叉神经鞘瘤7例英文例英文 卢英杰，颜水祥，董春雷，陈义林 063000 河北 唐山，解放军255医院神经医学中心 【摘要摘要】目的：目的：作者自2008年10月至2010年6月以来采用颞下小脑幕入路治疗骑跨中 后颅窝的哑铃状三叉神经鞘瘤7例患者，取得了较满意的结果。方法方法：所有患者均采 用经颞底小脑幕入路行肿瘤切除。结果：结果：7例三叉神经鞘瘤均全部切除肿瘤，手术全 切除率100%。术后新发生及原有颅神经功能障碍者3例：其中面部麻木2例，复视1例。 结论结论：采用颞下小脑幕入路治疗骑跨中后颅窝的哑铃状三叉神经鞘瘤是此类患者可供 选择的手术方法。扎实的神经解剖学知识、科学的手术入路的选择、娴熟的显微外科 技术、丰富的手术实践经验是成功进行此类手术治疗的先决条件。 From October 2008 to June 2010, the author used temporomandibular tentorium cerebelli approach for dumbbell-shaped trigeminal neurinomas of override MP (middle and posterior fossae) Fossa up to seven cases and has achieved positive results. Temporal Base tentorium cerebelli approach for cytoreductive resection. 100% successful curing rate as all trigeminal neurinomas have been resected; new occurring and recurrence of neurological deficits: three cases: two facial numbness including one diplopia. Using temporomandibular tentorium cerebelli approach for dumbbell- shaped trigeminal neurinomas of override MP (middle and posterior fossae) Fossa is one feasible and applicable method for patients. However, this treatment requires solid knowledge for neuroanatomy, excellent approach selection, proficient microsurgical technique and sufficient surgical technic. 【关键词关键词】三叉神经鞘瘤,中后颅窝型；经颞下小脑幕入路； trigeminal neurinomas, MP (middle and posterior fossae) Fossa, Temporal Base tentorium cerebelli approach 三叉神经鞘瘤(trigeminal neurinomas，TN)为颅内较为少见的良性肿瘤。发病率 低，占颅内肿瘤的0.070.33，占颅内神经鞘瘤的0.881。横跨中后颅窝 的亚铃状三叉神经鞘瘤占27%45.5%2。其手术较困难，如肿瘤切除不完全则复发 率较高。传统的常规入路多采用幕上幕下联合入路，手术损伤较大，术野暴露不良。 作者自2008年10月至2010年6月以来采用颞下小脑幕入路治疗骑跨中后颅窝的哑铃状 三叉神经鞘瘤7例患者，取得了较满意的结果。现总结报告如下。 1资料与方法 1.1 临床资料 本组患者7例中，男性4例，女性3例。年龄3856岁，平均47.6岁。病程2个月 至6年，平均25.8个月。4例以三叉神经损害的症状和体征为首发症状，其中表现为三 叉神经分布区的面部及牙槽麻木3例。表现为同侧疼痛、麻木、咀嚼无力、颞肌萎缩1 例。出现共济障碍体征3例。7例均有不同程度的头痛表现。 1.2影像学检查与分型 经CT检查，均为骑跨于中后颅窝的哑铃型高密度影像，4例有岩尖不同程度的骨 质破坏，内听道无扩大。1例肿瘤有囊性改变。MRI检查7例均为骑跨于中后颅窝不规 则异常信号。Tl加权呈低信号，T2加权呈稍高混杂信号，增强后明显强化，最大径 6.14cm4.33cm。1例肿瘤符合囊性改变。本组患者根据Gwak等3分型方法Mp型4例, M=P型3例。1例Mp型向内侵犯海绵窦和颈内动脉， 7例均无三叉神经鞘瘤家族史。 1.3手术方法 常规行颞部“”形切口，后部达横窦上缘外侧4。骨窗成形成形应尽可能达到 中颅窝底便于充分显露及减轻颞叶牵拉。视情况决定是否钻磨岩骨。颞底和横窦 上缘“”形剪开硬膜，轻柔抬起颞叶组织达满意显露。 “”字切开海绵窦外侧壁硬脑 膜及肿瘤包膜，行肿瘤包膜内分块切除，体积明显缩小后，于海绵窦内层硬脑膜与 肿瘤包膜之间分离、切除中颅窝肿瘤。于岩锥内侧纵形剪开天幕，显露肿瘤的后颅 窝部分，分离、切除小脑桥脑角区域肿瘤。后颅窝交界处岩骨部的肿瘤可最后切除。 2结果 7例患者均获肿瘤全切除，手术全切除率100%。术后新发生及原有颅神经功能障 碍者3例：其中面部麻木2例，复视1例。 7例随访318个月，平均8.4个月。均生活 自理，从事轻体力工作。术后MR随访均显示无肿瘤复发。 3讨论 三叉神经鞘瘤因其解剖学基础决定常骑跨中后颅窝。完整的手术切除具有相当大 的困难4。其发病率低，多发生于青壮年男性。一般为良性肿瘤，呈膨胀性生长，包 膜常较完整。因其生长慢，早期症状轻微故早期诊断较困难。肿瘤体积增大到一定程 度时多以患侧三叉神经感觉支麻木及三叉神经痛为首发症状，其次是运动根受累及临 近组织的侵害症状。脑脊液循环通路出现梗阻时可有颅内压增高症状。本组4例以三 叉神经受累的症状和体征发病，3例出现三叉神经分布区的面部及牙槽麻木，1例表现 为同侧麻木、疼痛、咀嚼无力、颞肌萎缩。3例出现共济障碍体征。Gwak等3根据影 像学表现将其分为5型。M型(中颅窝)、P型(后颅窝)、Mp型(中颅窝肿瘤直径是后颅窝 肿瘤直径的2倍以上)、M=P型(中、后颅窝肿瘤体积大致相当)、Pm型(后颅窝肿瘤直 径是中颅窝肿瘤直径的2倍以上)。此分型在选择手术入路时有参考价值。 三叉神经鞘瘤首选手术治疗。肿瘤为非侵袭性生长，即使肿瘤巨大，也仅推移周 围血管和神经结构。如能全切除可以治愈。近年来颅底外科、显微外科及各种入路的 显微解剖飞速发展，该肿瘤全切率较以前有明显提高可达70以上。且研究重点已由 以往的全切肿瘤、保全生命转向全切肿瘤、保留和恢复有关颅神经功能、提高患者的 生存质量方向发展1.3。手术入路的选择对于保护重要神经、血管至关重要。为了最大 限度地切除肿瘤，同时尽可能的保护脑组织，必须根据影像学改变、术者经验及患者 的要求等作出最佳选择。本组7例均选择经颞下小脑幕入路。骨窗向下尽量靠近中颅 窝底，打开侧裂蛛网膜缓慢释放出脑脊液，降低颅压，减少牵拉脑组织时的损伤。分 块切除中后颅窝肿瘤。该入路对脑组织牵拉轻，术野显露好，可进行多角度操作，有 利于提高肿瘤全切率。对于与颈内动脉以及海绵窦粘连紧密的肿瘤，切勿强求全切， 防止产生严重的并发症。对术后的残余肿瘤选择可行Y刀治疗，也可达到良好的中长 期控制作用5。 颞下小脑幕入路治疗骑跨中后颅窝的哑铃状三叉神经鞘瘤应注意以下几点：术 前应对Labbe氏静脉汇入静脉窦的位置进行准确的评估。如Labbe氏静脉汇入点接近 静脉窦角则不适宜应用这一入路：其会影响颞叶的牵拉及暴露；勉强牵拉颞叶过程中 容易造成Labbe氏静脉损伤，造成术后颞叶静脉性梗死甚至失语。经颞下小脑幕入 路开颅时，骨窗前方尽量接近中颅窝底，后方暴露出横窦上缘34。使颞叶便于牵 拉，有利于术野的显露，增大观察桥脑小脑角的视角。此外亦可术前预置腰大池引流 管，在术中放出脑脊液可降低颅内压，增加颞叶抬起的高度而改善术野的显露，同时 保护Labbe氏静脉。牵开脑组织或Labbe静脉入横窦口处过于偏外影响牵开脑组织时， 可切除少量颞下回脑组织，以便显露术野。手术时应沿着由中颅窝肿瘤切除时所形 成的理想界面向后分离的原则。如从后颅窝肿瘤表面向前分离，有可能将中颅窝部分 肿瘤内上方受压变薄的硬膜误认为肿瘤包膜而损伤海绵窦侧壁的结构。如动眼神经或 滑车神经。避免盲目追求单一入路及术式。如肿瘤与脑干之间的界面不清、肿瘤包 裹重要的血管、肿瘤钙化坚硬并与重要血管神经粘连，难于分离等情况时。不应片面 追求全肿瘤切除，以免术后出现严重的神经功能缺损、甚至危及生命6.7。在海绵 窦区分离、切除肿瘤时，需避免损伤海绵窦内的颈内动脉和外展神经(向内分离时)， 海绵窦外侧壁内的三叉神经(向下分离时)，以及海绵窦内侧壁处和天幕裂孔外侧游离 缘处的动眼神经与滑车神经(向上分离时)。切开天幕至游离缘处时，避免损伤滑车神 经、动眼神经、大脑后动脉和小脑上动脉。当海绵窦内层硬脑膜破损、颈内动脉裸 露时分离更应细心，避免撕断发白颈内动脉主干的细小供血动脉和热损伤颈内动脉 主干。分离、切除小脑桥脑角区域肿瘤时，注意避免损伤面、听神经和小脑前下动 脉的分支。 经颞下小脑幕入路治疗骑跨中后颅窝的哑铃状三叉神经鞘瘤手术操作简单、省时。 无须钻磨岩骨，节约了入路时间。减少了由于岩 骨气房开放造成脑脊液耳漏或岩骨内耳结构及面神经损伤而造成听力下降、面瘫等并 发症。且有较为满意的显露和较大的操作空间，可最大限度地减少脑组织及神经、血 管的手术损伤。此入路是治疗骑跨中后颅窝的哑铃状三叉神经鞘瘤手术时可供选择的 较为理想的途径。 4参考文献 1 Al-Mefty O, Ayoubi S, Caber E. Trigeminal schwannomas:removal of dumbbell- shaped tumors through the expanded Meckel cave and outcomes of cranial nerve functionJ. J Neurosurg,2002,96(3):453-463. 2岳树源,王琳,张建宁，等。三叉神经鞘瘤手术探讨。中国肿瘤临床2000：27（3）： 3Gwak H S，Hwang S K，Pack S H，et alLong-term outcome of trigeminal neurinomas with modified classification focusing on petrous erosionJSurg Neurol，2003，60(1)：39-48 4Ozveren MF, Uchida K, Aiso S. Meningovenous structures of petroclival region: clinical importance for surgery and intravascular surgery. Neurosurgery, 2002,50:829-836. 5孙时斌，刘阿力，王忠诚三叉神经鞘瘤的伽玛刀治疗J中华神经外科杂志， 2006，22(5)：275278 6张俊廷，贾桂军，吴震，等。岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗