维持性血液透析患者贫血治疗中值得关注的问题

维持性血液透析患者贫血治疗中值得关注的问题维持性血液透析患者贫血治疗中值得关注的问题 中华肾病研究电子杂志 2014-10-25 发表评论 分享 文章作者：林洪丽文章作者：林洪丽 王静王静 贫血是维持性血液透析患者的重要临床表现，是合并心血管并发症的独立危险因素。 贫血通过组织缺血、缺氧、心输出量下降及神经体液等机制加重透析患者残肾功能损伤及 充血性心力衰竭的发生和发展，导致儿童患者生长发育迟缓和智能减退。 对血液透析患者随访发现，血红蛋白(hemoglobin，Hb)每降低 10g/L，左心室肥大 （LVH)风险增高 42%，充血性心力衰竭（CHF)风险增高 18%，死亡风险增高 14%。 DOPPS(透析预后与实践方式）研究结果证实，Hb 每增高 10g/L，维持性血液透析患 者的死亡风险可降低 6%，而住院风险降低 4%。 血液透析患者的贫血治疗引起了越来越多学者的重视，由于有效治疗贫血是改善患者 长期存活质量的重要组成部分，多个国家或地区及国际组织发布了有关肾性贫血治疗的专 家共识或临床指南，对贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。 WHO(世界卫生组织）制定的贫血诊断标准为：成人女性 Hb110g/L(Hct33%)，但不推荐 Hb130g/L；肾脏疾病患者生 存质量（K/DOQI)指南和 EBPG(欧洲最佳实践）指南建议促红细胞生成素（EPO)治疗肾 性贫血的靶目标值为 Hb110120g/L，建议 Hb 不超过 130g/L；改善全球肾脏病预后 （KPIGO)指南为 Hb110g/L，不建议维持 Hb 水平超过 115g/L，最高不能超过 130g/L。 按以上标准“中国国家肾脏数据系统（CNRPS)2012 年统计目前透析患者中 Hb 达标 率仅为 30.2%，远远低于美国（达标比率约为 69%)，可能与经济水平及医疗补偿制度有 关。 纠正贫血的靶目标值应依据患者年龄、透析方式、透析时间、促红细胞生成刺激素 (ESA)治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行个体化调整，糖 尿病特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加 Hb 水平至 120g/L。 虽然巳有研究证明 Hb 高的透析患者的各种生理指标，如氧利用、肌肉力度及功能、 认知能力、脑生理功能、心功能、性功能及生活质量均明显改善；但 Hb 达到 120160g/L 明显增加了血液透析患者内瘘栓塞、高血压及心血管事件的发生机率，Hb 靶目标过高对于 改善血液透析患者的长期生存并不合适。 二、二、Hb 波动幅度对血液透析患者死亡率的影响波动幅度对血液透析患者死亡率的影响 Hb 变异性是指使用 ESA 脉冲式治疗时，Hb 水平在靶目标水平上下波动现象。研究 发现 Hb 波动是慢性肾脏病（CKP)5 期血液透析患者病死率的独立预测因素，Hb 平稳达标 比单纯达到靶目标值更关键。 2012 年 KDIGO 指南和 2013 年中国专家共识均支持初始治疗 Hb 增长速度应控制在 每月 10-20g/L 范围内稳定提高，4 个月达到 Hb 靶目标值。 有研究者对 34963 例血液透析患者进行回顾性统计存活分析显示：Hb 的剩佘标准差 每增高 10g/L 与死亡风险升高 33%有关，即 Hb 变异性较大与死亡率较高独立相关。 另有对 152846 名血液透析患者进行回顾性分析，Hb 水平稳定在 110-125g/L 的透析 患者死亡风险最低，无论 Hb 在更高或更低水平波动，都与死亡风险增加相关，而 Hb500pg/L，补充静脉铁剂前应评估 ESA 反应 性、Hb 和 TSAT 水平以及患者临床状况，此时不推荐常规使用静脉铁剂。 静脉注射铁剂是血液透析患者贫血治疗的首选途径，但过量使用有严重的不良后果， 如可能加重氧化应激、炎症、内皮功能障碍、心血管疾病和免疫缺陷，以及可能增加微生 物感染的风险。其不良后果主要由铁催化产生的活性氧，以及由此产生的细胞损伤和功能 障碍所介导。 目前尚没有公认的界定铁过量的指标，如果 TSAT50%或/和铁蛋白800pg/L，应停 用静脉铁剂 3 个月，复查铁代谢指标。 总之，贫血是维持性血液透析患者预后不良的独立危险因素，我国血液透析患者 Hb 达标率低，生活质量及预后差，要重视早期干预透析患者的贫血状态。 血液透析贫血患者应提高监测频率、联合应用 ESA 及静脉铁剂纠正贫血的治疗策略。 血液透析患者抗贫血治疗的最佳目标不仅要 Hb 平稳达到指南