胃肠间质瘤诊断共识

胃肠间质瘤病理诊断共识 2008 版 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST ）是一组独立起源于胃肠道间质 干细胞的肿瘤；属于消化道间叶性肿瘤，由 Magur 和 Clark 提出并命名，多呈 CD117 免疫 组化染色阳性。GIST 主要依赖于早期发现和争取手术切除，但 85%的患者术后会复发；不 能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感，预后不良，5 年生存率低于 35%。酪 氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（Imatinib mesylate）疗效突出，控制肿瘤效果良好，使 GIST 的治疗发生了革命性改变。同时，由于对 GIST 基因突变认识的进一步提高，使 GIST 的诊断率显著提高。为了规范 GIST 的诊断和临床治疗，建立包括病理科、放射科、外科和 肿瘤内科医师等的多学科合作网络，乃至建立 GIST 治疗中心是必要的。此次由病理科、胃 肠外科和肿瘤内科医师共同组成的专家组，参考最新的循证医学证据、2008 年欧洲肿瘤内 科学会（ESMO）的 GIST 诊断与治疗欧洲共识1和美国国家综合癌症网（NCCN）2008 年 GIST 诊断与治疗临床实践指南（第 2 版），于 2008 年 12 月 20 日在三亚市召开国内 GIST 诊断和治疗专家共识研讨会，对 2007 年版的“专家共识”进行审定和修订，会后又进一步 广泛征求意见和多次修改，现予以公布，供同道参考。 第一部分 病理诊断共识 一 对标本的要求 对于手术后的组织标本必须及时固定，要求在标本离体 30 分钟内，用足够的（至少 3 倍于 标本体积）10%中性福尔马林液完全浸泡固定1。对直径2cm 的肿瘤，在固定应每隔 1cm 予以切开；固定时间应为 12 至 48 小时，以保证后续的免疫组织化学和分子生物学检测的 可行性和准确性。同时，推荐保留新鲜的肿瘤组织进行冰冻，以备今后进一步基因检测之 用。 二 GIST 的病理诊断依据 GIST 的病理诊断必须依据大体病理学、病理组织学和免疫组织化学检测的结果共同做出。 免疫组化染色 CD117（阳性率 95）、CD34（阳性率 70）、SMA（阳性率 40）、S- 100（阳性率 5）和 Desmin（阳性率 2），对于 GIST 的辅助诊断十分有用2,3。组织 学符合典型 GIST、CD117 阳性的病例可做出 GIST 的诊断，CD117 阳性表达应定位在肿瘤细 胞膜和细胞质4。大约有 5%组织形态学可疑的 GIST 免疫组化染色 CD117 呈阴性，推荐检 测 DOG1 和/或 Nestin、PDGFR 进行诊断；还需要应用分子生物学手段检测 KIT 和 PDGFRA 基 因的突变情况来辅助诊断。对疑难病例需要病理专家做出最终诊断。 三对于 CD117 阴性病例的处理 1. 组织学表现符合典型 GIST 而 CD117 阴性的病例 对于组织学符合典型 GIST 而 CD117 阴性的肿瘤，应交由具有资质的分子生物学实验室检测 是否存在 c-kit 或 PDGFRA 基因的突变，以辅助诊断。 检测基因突变的位点，至少应包括 c-kit 基因第 11、9、13 和 17 号外显子以及 PDGFRA 基 因第 12 和 18 号外显子。由于大多数 GIST（65%-85%）的基因突变发生于 c-kit 基因第 11 号外显子或第 9 号外显子5,6,7，因此可优先检测这两个外显子。对于以上 6 个常见的外 显子突变的检测，推荐采用聚合酶链反应（PCR）扩增-直接测序的方法。 2.组织学表现符合典型 GIST 而 CD117 阴性，且无基因突变的病例 对于组织学符合典型的 GIST，但 CD117 阴性且无上述突变的病例，必须系统地排除其他肿 瘤（如平滑肌肿瘤、纤维瘤病和神经源性肿瘤等），之后也可做出 GIST 的诊断。 四基因检测 基因突变检测有助于一些疑难病例的的诊断，预测靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。 专家组推荐在以下情况下进行基因突变分析：所有复发性、转移性和耐药性 GIST；原发可 切除 GIST，生物学行为呈中-高度危险性，考虑伊马替尼辅助治疗的病例；需要用基因突 变检测确定或排除 GIST 诊断的病例；鉴别儿童的、家族性和 NF1 相关的 GIST。 五原发完全切除 GIST 的危险度评估 对于局限性 GIST 危险度的评估应该全面详细，包括肿瘤大小、核分裂像、原发肿瘤的部位 以及肿瘤是否发生破裂。既往应用的 NIH 危险度分级包括肿瘤的大小和每 50 个高倍镜视野 下（必需计数核分裂像较丰富的 50 个高倍视野）的核分裂数。多项回顾性研究已经证实这 两项指标与 GIST 的预后明显相关，同时研究也发现仅仅依赖这两项指标预测 GIST 患者的 预后是不够的。 Miettinen 和 Lasota 等8 在对 1684 例 GIST 患者进行了长期随访后，根据生存的数据将 GIST 的危险程度分为 8 级。这项新的 GIST 危险程度分级方案整合了肿瘤大小、核分裂像 以及肿瘤部位。这项大样本的研究还证实原发于小肠的 GIST 预后比原发于胃的 GIST 要差。 由于肿瘤破裂导致的腹腔内污染是一项更有价值的临床预后指标，因此，无论是自发性破 裂或者手术中发生的破裂，均需要记录在病历之中。 2008 年 4 月，美国国立卫生署（NIH）专门组织专家重新讨论了原发 GIST 切除后的风险分 级，并形成共识（表 1 ）。在该项新的分级中，将原发肿瘤部位（原发于胃以外的 GIST 较原发胃的 GIST 预后差）和肿瘤破裂作为预后的评估指标9。 第二部分、GIST 的临床治疗 一原发可切除 GIST 的治疗 (一).活检原则 1手术前活检 由于 GIST 瘤体质地软碎，不适当的术前活检可可能导致肿瘤种植播散和出血。 1).大多数原发性 GIST 能完整切除，不推荐手术前常规活检。 2).需要联合多脏器切除者，可行术前活检。 3).计划甲磺酸伊马替尼治疗之前，推荐活检。 4).经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者的活检。 5).初发疑似 GIST，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选内镜超声穿刺活检。 6).直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。 2. 术中冰冻活检 术中冰冻活检只能鉴别肿瘤组织细胞的病理形态，因为免疫组化检查需时较长，目前仍不 能作快速报告。由于绝大多数 GIST 无需在术中判断是否需要清扫淋巴结，足够的阴性切缘 即能满足 R0 切除要求，因此不推荐术中常规进行冰冻活检。当怀疑肿瘤周围淋巴结转移时， 宜术中冰冻活检。另外，术中肉眼不能排除其他恶性肿瘤时，也可以考虑冰冻活检。 (二)GIST 的手术适应证 对于肿瘤病变局限和最大径线2cm，原则上应手术行完整切除。孤立性复发或转移病变， 估计手术能完整切除且不严重影响相关脏器功能者，可以直接手术；原难以完全切除的 GIST，可经新辅助靶向治疗后肿瘤缩小后切除。 对于最大径线2cm 的肿瘤，目前文献资料较少，尚未完全达成共识。下列原则可作参考： 评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小，可考虑手术切除。位于食管、 十二指肠、空肠近端和直肠的 GIST，手术可能涉及开胸、胰十二指肠切除、肠系膜上血管 游离困难和需要做人工肛门等，可考虑内镜活检并定期随访；随访期间如肿瘤增大，则行 手术切除。 对于多发性肝转移、多器官系统转移、播散性病变以及肿瘤广泛浸润致使手术有可能损伤 重要器官功能和出现并发症风险、靶向新辅助治疗下肿瘤进展、肿瘤虽可切除但全身情况 不能耐受手术者，原则上不宜行手术治疗。但是如果病变并发出血、梗阻或穿孔时，可以 考虑行姑息性手术，术后行辅助治疗。 (三).GIST 的手术原则 1. 基本要求 手术原则是尽量争取 R0 切除。如果初次手术仅为 R1 切除，预计再次手术难度低并且风险 可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术；如果二次手术可能会造成 主要功能脏器损伤，则不建议进行二次手术。对于低风险的患者来说，目前没有证据支持 R1 切除患者的预后比 R0 切除的患者更差的观点。 GIST 瘤体通常质地较脆，尤其体积大的肿瘤，往往有瘤内出血或坏死。术前或术中肿瘤破 裂也是预后差的主要原因之一，因此在完整切除肿瘤的同时，应特别注意避免肿瘤破裂和 术中播散。 由于 GIST 很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。 腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径2cm， 可以考虑在富有经验的中心进行腹腔镜下切除，并依据国内 2007 年胃肠间质瘤外科治疗共 识中对于手术和切缘的要求进行。术中推荐使用“网兜”避免肿瘤破裂播散。对于较大的 肿瘤，除了进行临床研究入组的病例外，原则上不推荐进行腹腔镜手术。 2.胃 GIST 的手术原则 局部切除适用于大部分患者，切缘离病灶 2cm 一般能够满足 R0 切除的要求；应尽量避免全 胃切除，单灶性病变估计需全胃切除者可以先行新辅助治疗；多灶性巨大 GIST 或同时性多 原发肿瘤（如 GIST + 胃癌）可行全胃切除；近端胃切除适用于胃上部 GIST 切除缝合后可 能引起胃入口狭窄者。 3十二指肠 GIST 的手术原则 应遵循 GIST 的通用手术原则。手术并发症和死亡率可能高于其他部位，术前应与病人和家 属充分沟通，取得理解和知情同意。 手术切除十二指肠 GIST 的方法及其适应证如下： 1、局部切除：外生型 GIST，肠壁局部侵犯，切除缝合后发生狭窄梗阻机会不大者。 2、肠段（含肿瘤）切除：位于十二指肠水平段的 GIST，其侵犯肠壁周径不超过 1/2 圈、 肠管长轴侵犯3cm 。 3、胰头十二指肠切除：不符合上述条件、肿瘤侵犯肠壁较广的其他 GIST。 (四).甲磺酸伊马替尼新辅助治疗 1.适应证 新辅助靶向治疗可使肿瘤降期，缩小范围手术和降低风险，提高手术切除率。其适应证为： 1).估计难以获得阴性切缘者； 2).估计需要多脏器联合切除； 3).估计术后会严重影响相关脏器功能（如需行人工肛手术等）。 2.新辅助治疗后的手术时机 对此学术界尚未取得一致的共识。有的学者认为，肿瘤停止缩小或新辅助治疗发生最大疗 效时，进行手术干预是合适时机，但是这一指标不够具体。从目前研究结果来看，新辅助 治疗 6 个月内施行手术是比较合理的时间范围。过度延长新辅助治疗时间可能导致继发性 耐药。 18FDG-PET 或 18FDG-PET/CT 声名有助于早期评估甲磺酸伊马替尼的疗效，避免对甲磺酸伊 马替尼无效的病例延误手术时机。一旦证实疾病进展，应该立即停止药物治疗，进行手术 干预。术前应停用甲磺酸伊马替尼 1-2 周，使胃肠道水肿减轻，骨髓造血功能恢复；而术 后只要患者胃肠道功能恢复，能够耐受口服药物时，应尽快恢复甲磺酸伊马替尼治疗。 (五)辅助治疗 多数 GIST 在手术后存在着复发风险，特别是中-高危患者，术后应根据肿瘤大小、核分裂 像数目、原发肿瘤的部位以及手术中的情况（肿瘤破裂、出血、坏死、浸润、淋巴结转移 征象）来全面仔细地评估 GIST 的复发风险。 国际多中心、随机、安慰剂对照的期临床试验 ASOCOG Z9001 的结果表明：与对照组比较， 直径3cm 的肿瘤完整切除后应用甲磺酸伊马替尼辅助治疗 1 年能够明显地提高患者的无 复发生存率，但总生存率无明显差异10。国内学者的一项多中心研究也证实了对于中高 危 GIST 进行甲磺酸伊马替尼辅助治疗的获益11,12。结合临床实践经验和现有的临床试 验结果，专家组一致认为，中高危 GIST 患者是辅助治疗的适应人群。 参考 NIH 最新发表的 GIST 危险度分级9，适合辅助治疗的中、高危患者包括：肿瘤 3cm，和/或核分裂像数目5/50HPF。手术中出现肿瘤破裂。需要注意的是原发于小肠 和结直肠的 GIST 预后较原发于胃的差。 目前尚未有明确的研究证据以确定甲磺酸伊马替尼辅助治疗的最佳时间。国内学者的一项 辅助治疗研究的中期分析结果提示，对于中危 GIST 患者甲磺酸伊马替尼辅助治疗时间至少 1 年，而高危患者可能需要更长的治疗时间13。正在进行中的 EORTC62024 和 SSGXVIII3 期临床研究可能会提供更多的临床证据。因此，目前推荐：对于中危患者，应至少给予甲 磺酸伊马替尼辅助治疗 1 年；而高危患者，应延长辅助治疗时间，至少服药 2 年。 胃肠间质瘤的病理诊断胃肠间质瘤的病理诊断 作者：郑杰 来源：中国医学论坛报 日期：2011-04-18 此文章来源于 为规范胃肠间质瘤（GIST）的病理诊断，根据近年来在 GIST 诊疗实践所获得的经验和 相关学术进展，12 名中国病理学专家于 2009 年 3 月 22 日、2010 年 9 月 18 日和 2010 年 12 月 11 日，经 3 次会议，对 2007 年 GIST 病理共识意见进行了修订。2011 年版 GIST 病理 共识尚未发布，根据笔者对 2011 年版 GIST 病理共识意见讨论中所涉及的几个问题的理解， 特撰文进行简单说明。 GISTGIST 定义定义 GIST 是胃肠道最常见的间叶性肿瘤，在分化上具有 Cajal 间质细胞的表型特征，在免 疫组化上通常呈 DOG-1 和 CD117 阳性，在组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、多形性细胞 （偶而）排列成束状或弥漫分布。多数由突变的 c-kit 或 PDGFRA（血小板源性生长因子受 体）基因驱动，c-kit 与 PDGFRA 均属于型受体偶联的酪氨酸激酶家族。1998 年，GIST 分子病理学研究获得重大突破，提示大部分（75%85%）GIST 伴有 c-kit 基因功能获得性 突变，表达 c-kit 基因蛋白产物 CD117 是 GIST 分子病理学特征。2003 年，Heinrish 等 在无 c-kit 基因突变的 GIST 中，又发现有 PDGFRA 基因的突变。近年发现，在无 c-kit 和 PDGFRA 基因突变的病例中，少数病例（约 4%13%）有 BRAF 基因突变。 GIST 涵盖了大部分过去被诊断为平滑肌源性（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、平滑肌母细胞 瘤）或神经源性（胃肠自主神经肿瘤）的胃肠道间叶肿瘤，在生物学行为方面表现为从良 性到明显恶性的连续谱系。 GISTGIST 病理特点和病理诊断的确立病理特点和病理诊断的确立 GIST 病理诊断须结合常规病理学和免疫组织化学检测结果作出，少数病例的病理诊断 确立还须参考基因突变检查结果。 好发部位好发部位 GIST 可发生于从食管至直肠的消化道任何部位，此外还可发生于大网膜、肠系膜和后 腹膜，胃 GIST 最常见，约占 50%70%，其次为小肠，约占 25%35%。 病理组织学病理组织学 GIST 在组织学上由梭形细胞、上皮样细胞组成，偶或由多形性细胞组成。依据细胞形 态可分为三大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞/上皮样细胞混合 型（10%）。 免疫组化诊断与鉴别诊断免疫组化诊断与鉴别诊断 对于组织学符合典型 GIST、DOG-1 和（或）CD117 免疫组化阳性的病例，可作出 GIST 的诊断。在 Miettinen 报告的 1040 例 GIST 中，CD117 和 DOG1 阳性率均接近 95%。值 得注意的是，约一半 CD117 阴性的 GIST 显示为 DOG1 阳性；约一半 DOG1 阴性的 GIST 显 示为 CD117 阳性；在无 c-kit 和 PDGFRA 突变的型神经纤维瘤病相关性 GIST 和儿童 GIST 均呈 CD117 和 DOG1 阳性。这说明了 CD117 和 DOG1 在诊断 GIST 中的互补性和联合应用 这两种标志的重要性。 在判断一种肿瘤是否为 CD117 阳性时，首先应看细胞膜着色，这是因为 CD117 作为干 细胞因子的受体定位于细胞膜，这是其接收生长因子信号刺激进而发挥信号传递作用的前 提。此外，在不少胃肠道间叶肿瘤内，常含有数目不等的肥大细胞，其免疫组化特点之一 是 CD117 阳性，不能将肿瘤细胞 CD117 阴性而仅肥大细胞 CD117 阳性的病例误诊为 GIST， 这在食管和胃的平滑肌瘤与 GIST 的鉴别诊断中尤为重要。若肿瘤细胞呈 SMA 弥漫阳性、 CD117 却阴性，其中所含的 CD117 阳性细胞同时又呈 Giemsa 和类胰酶阳性，则进一步说明 这些 CD117 阳性的细胞为肥大细胞。而且，食管 GIST 少见，在包括平滑肌瘤和所有间叶 性肿瘤中，GIST 仅占 10%20%，肿瘤由分化良好、排列成不规则束状的平滑肌细胞构成， 常可见嗜酸性胞质内包涵体（结蛋白阳性），细胞核密集程度远较 GIST 稀疏。 平滑肌肿瘤和其他肿瘤（如孤立性纤维性肿瘤）可表达 CD34，故 CD34 阳性作为诊断 GIST 的特异性不强，且敏感性较差，已不再提倡用其作为诊断 GIST 的标志物。 从免疫组化层面出发，在某一肿瘤的 DOG-1 和 CD117 均为阴性时，若 S-100 阳性则 应诊断为神经鞘瘤，若 SMA 阳性则应诊断为平滑肌源性肿瘤。 另一种须与 GIST 鉴别的是肠系膜纤维瘤病，其几乎是肠系膜最常见的肿瘤，可散发或 与 FAP/Gardner 综合征伴发。多数肠系膜纤维瘤直径大于 10 cm，若与 GIST 混淆，常被 诊断为高度危险性 GIST。肠系膜纤维瘤病细胞无异型性，呈梭形或星形，含有密集的胶原 纤维间质。由于有文献称肠系膜纤维瘤病可呈 CD117 阳性，这给鉴别诊断进一步带来了混 乱。实际上，肠系膜纤维瘤病呈 CD117 阴性且 连环素着染肿瘤细胞核，这具有鉴别意义。 对于组织学符合典型 GIST、DOG-1、CD117 阴性的肿瘤，应交由专业分子生物学实验 室检测。若存在 c-kit 或 PDGFRA 基因突变，可协助明确 GIST 诊断；对于无基因突变的病 例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可做出 GIST 诊断。若甲磺酸 伊马替尼实验治疗有效，更支持 GIST 的诊断。 图图 1 1 HEHE 染色下的染色下的 GISTGIST 组织组织 图图 2 2 CD117CD117 阳性阳性 图图 3 3 DesminDesmin 阴性阴性 图图 4 4 SMASMA 阴性阴性 分子病理学检测分子病理学检测 既然多数 GIST 是由突变的 c-kit 或 PDGFRA 基因驱动，对这两个基因进行分子病理 学检测的意义显而易见。 预后意义 c-kit 基因第 11 外显子突变者预后优于 c-kit 基因第 9 外显子突变者；c- kit 基因第 9 外显子突变者优于 c-kit 基因野生型患者。 甲磺酸伊马替尼治疗反应和剂量选择意义 c-kit 基因第 11 号外显子突变者疗效最佳， 治疗初始剂量一般采用 800 mg/d；而 c-kit 基因第 9 号外显子突变者疗效较差，但初始 剂量改为 600800 mg/d 可明显改善疗效。 甲磺酸伊马替尼原发性耐药的预测意义尽管报告的病例尚少，有试验表明，PDGFRA 基 因 D842V 突变患者可能对甲磺酸伊马替尼治疗无效。 诊断意义对于病理形态学符合 GIST、但 DOG-1 和 KIT 免疫组化阴性、其他免疫组化结 果又不支持神经鞘瘤或平滑肌源性肿瘤诊断者，若检测出 c-kit 或 PDGFRA 基因突变，则可 确立 GIST 的诊断。值得注意的是，即使 c-kit 和 PDGFRA 基因无突变，也不能完全排除野 生型 GIST 的可能。 此外，突变还可用于鉴别散发性 GIST 和生发系突变的家族性 GIST，鉴别 NF1 伴发的 GIST、Carneys 三联征和儿童 GIST。 继发耐药的判断对于甲磺酸伊马替尼治疗过程中发生继发耐药的 GIST 患者，常存在 KIT 或 PDGFRA 基因的二次突变。 鉴别多发性肿瘤之间的相互关系同时性或异时性多发性 GIST 可彼此独立发生，也可 是原发肿瘤与继发肿瘤的关系。 关于 GIST 分子病理学检测的主要适用范围，专家组推荐以下情况须行突变分析： 所有复发和转移性 GIST； 甲磺酸伊马替尼治疗过程中继发耐药的 GIST； 原发肿瘤 可切除、手术后病理为中高度危险的 GIST（且考虑行甲磺酸伊马替尼辅助治疗）； 疑 难诊断病例，例如病理形态学符合 GIST，但 DOG-1 和 KIT 免疫组化阴性。 基因突变检测位点至少应包括 c-kit 基因的第 11、9、13 和 17 号外显子及 PDGFRA 基 因的第 12 和 18 号外显子。 由于 c-kit 基因第 11 号外显子是 GIST 最常见突变，可首先检测，然后依次检测第 9、13 和 17 号外显子；由于 c-kit 基因突变较 PDGFRA 基因突变常见，首先检测 c-kit 基 因突变，仅对 c-kit 基因无突变的病例检测 PDGFRA 基因的第 12 和 18 号外显子突变； PDGFRA 基因突变更常见于胃和胃肠道外 GIST。检测报告应显示具体的突变类型，例如有资 料表明，第 11 号外显子缺失突变的胃 GIST 较点突变者的生物学行为激进。 对于以上 6 个最常见外显子的突变检测，推荐采用 PCR 扩增-直接测序的方法。基因检 测应在有条件的实验室进行，以确保检测结果的准确性和一致性。 表表 1 1 肿瘤原发部位、大小、是否发生破裂和核分裂象与肿瘤原发部位、大小、是否发生破裂和核分裂象与 GISTGIST 生物学行为的关系生物学行为的关系 GISTGIST 生物学行为危险度评估生物学行为危险度评估 GIST 的生物学行为是从良性、低度恶性潜能和恶性的连续谱系。 典型的恶性 GIST 在腹腔内扩散形成多发性肿瘤结节，最常见的血行转移部位是肝脏， 而肺和