腰椎间盘突出症中医诊疗规范

腰椎间盘突出症中医诊疗规范 定 义: 因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、 马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的疾病，中医称为偏痹、腰 腿痛。常见于 L45 及 L5S1 间隙。 【病 因】 一、传统医学： 中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密 切 的关系，引发本病的原因，l 是外伤；2 是劳损；3 是肾气不足、 精气衰微、筋脉失养；4 为风、寒、湿、热之邪流注经络，使经络 困阻，气滞血瘀，不通则痛。 灵枢百病始生：“是故虚邪之中 人也留而不去则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节 痛腰脊乃强。”诸病源候论腰脚疼痛候：“肾气不足，受风邪之 所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。 ” 二、现代医学： 内因：、间盘先天发育异常。、间盘退变髓核含水量减少， 弹性和抗负荷能力减退。 外因：、一次较重的外伤。、反复多次轻度外伤，积累性 损 伤。、寒冷刺激。 【病理变化】 l、突出前期： 髓核瘢痕样结缔组织，变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙， 病人可有腰部不适或疼痛，无放射性下肢痛。 2、突出期： 神经根发生急性创伤性炎症反应，充血、水肿、变粗和极度敏 感。 3、突出晚期： 、突出物纤维化、钙化。 、椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎体上下面骨质硬化， 边缘骨质增生，形成骨赘。 、神经根发生粘连、变性、萎缩，其支配区运动、感觉丧 失。 、黄韧带肥厚为继发病变。 、椎间关节退变与增生，因间盘突出后，椎间隙变窄，椎 间关节代偿性负荷增加。 、继发性椎管狭窄。 【分 类】 根据突出的方向和部位分类 1、旁侧型突出：突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起 放射 性腿痛。 、根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根 向后 侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。 、根腑型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根 向后外 侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。 、根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压， 脊柱 生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。 2、中央型突出 、偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或 两侧均 受压，但一侧较轻，一侧较重。 、正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。大 小便功 能障碍，鞍区感觉障碍。 【临床表现】 一、症状与体征 1、腰痛与放射性腿痛特点： 、根性放射痛。 、疼痛与腹压有关。 、疼痛与活动、体位有明显关系。 2、跛行：患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。 3、腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。 4、棘突间旁侧压痛与放射痛。 5、神经功能损害。 、运动；受累神经所支配的肌肉发生萎缩。 、感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。 、反射： L4 一 5 胫后肌 L5 一 S1 跟腱 L3 一 4 膝。 二、常用检查方法及体征 1、直腿抬高试验（lasegue 征） 2、直腿抬高加强试验 3、屈颈试验 三、辅助检查 1、X 线检查：腰椎正侧位片 、腰椎外形改变：侧弯畸形、生理前凸减少或消失、严重可 后凸。 、椎间隙宽度改变：椎间隙可变窄、间盘退变。 、椎体前后上下缘骨质增生，呈唇样突出。 、小关节突增生肥大硬化；为间盘退变或突出的继发变化。 2、CT 可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、 硬膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增 生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况。 3、MRI 可更细致地显示间盘、神经很及其神经周围的硬膜囊 外脂肪等组织。 【诊 断】 （一）、需解决的问题 1、肯定腰腿痛确系由间盘突出症引起、确实能识别和排除结核、 肿 瘤、脊椎滑脱、脊椎裂等疾患。 2、确定突出的平面，明确定位。 3、确定突出的类型。 4、有无合并疾病的存在、椎管狭窄、滑脱。 (二)、诊断要点 1、有腰部外伤、劳损或感受风寒史，多数有慢性腰痛史。 2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹压增加疼痛加重。 3、棘突间有明显压痛点，同时向下肢放射。直腿抬高及加强试 验阳性。 4、下肢受累神经支配区域的感觉、运动及反射改变。病程长者 可出 现肌萎缩。 5、X 线片排除腰椎其他病变。CT 显示间盘突出的部位及程度。 【鉴别诊断】 1、骶髂关节劳损：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变， 压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。 2、梨状肌综合征： 臀部压痛、臀肌萎缩、无棘突压痛、梨状 肌紧张。 3、腰椎结核： 结核症状：低热、盗汗、消瘦、血沉加快，X 线片骨质破坏、椎间隙变窄。 4、椎管肿瘤： 椎管内肿瘤、椎管外肿瘤。渐进加重，与腰部 活动无关，休息也不能缓解MRI 可鉴别。 5、腰椎管狭窄： 间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。 【治 疗】 一、保守治疗 1、适应症： 、初次发作，或病程短者。 、病程较长，但症状体征较轻者。 、经影像学检查突出物较小。 、不能施行或不同意手术者。 2、方法： （l）、理筋手法：牵引按压法、颤腰法、斜扳法。 （2）、固定方法：绝对卧硬板床休息，大小便均不应坐立： 23 周后在腰围保护下下床活动 （3）、骨盆牵引：用于初次发作及反复发作的急性期。 （4）、三维正脊异治疗：用于初次发作或症状较轻或经影像学 检查突出物较小。 （5）、硬脊膜外腔连续滴注治疗：%2 利多卡因 5-8ml+地塞米 松 5-10mg+水溶性维生素 1 支+三磷酸腺苷 40mg+辅酶 A100U+肌 酐 0.4+维生素 B1 0.1mg+654-210mg，每日滴注 1 次，连续 7 天。 （4）、练功活动：飞燕点水、仰卧搭桥、三点或五点支撑法等。 （5）、药物治疗： 、辩证施治 a、肝肾亏虚型 腰腿酸痛，膝软无力，劳累后更甚，卧则减轻。 偏阳虚者面色无 华，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌淡，脉沉 细，治宜温补肾阳，方用右归丸或补肾壮筋汤加减。偏阴虚者面色 潮红，咽干喉噪，倦怠无力，心烦失眠，多梦，舌红少苦，脉细数， 治宜滋 补肾阴，方用四物汤合左归丸。 b、外邪侵袭型 偏寒湿者腰部冷痛、重着，转侧不利，静卧痛 不减，受寒加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧，治宜散寒除湿， 温经通络方用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减。偏湿热者腰腿灼痛， 腿软无力，遇热 或雨天加重，恶热，口渴不欲饮，小便短赤，苔黄 腻，脉 濡数，治 宜清热除湿，方用二妙散加减。 c、气滞血瘀型 腰腿刺痛，痛有定处，拒按，日轻夜重，腰部 板硬，俯仰转侧不利，舌质暗，脉弦紧。治宜行气活血，化瘀通络， 方用血 府逐瘀汤 加减。 、中成药 可给内服腰痛宁，静点红花注射液成舒血宁注射液 等活 血化瘀类药物。 、外用药 局部中药热敷，外用奇正用痛贴膏等。 、西 药 症状轻者可用芬必得、鲁南贝特等；症状严重者， 可采 用脱水疗法（20%） 甘露醇 250 毫升日一次静点，连用三天后 停药）。 （6）、针灸疗法：常用肾俞、环跳、承扶、