脊柱外科手术与研究综述

脊柱外科手术与研究综述脊柱外科手术与研究综述 医脉通 2014-02-22 发表评论 分享 文献标题：文献标题：The Michel Benoist and Robert Mulholland Yearly European Spine Journal Review: a survey of the “surgical and research“ articles in the European Spine Journal, 2013. 文献来源：文献来源：Eur Spine J 2014 Jan 3 过去的一年，欧洲脊柱上发表的综述类文章较少。包括以下内容：齿状突骨折综述， 对齿状突骨折 II 型和 III 型最佳的治疗方案进行了总结，全文最后的结论认为目前并没有证 据显示保守或手术治疗对齿状突 II 型或 III 型骨折更具优势，同时文章也认为，对大部分患 者，无论采取手术或者保守治疗，齿状突骨折最终均可以获得骨折的稳定。这个结论和 Pal 发表齿状突骨折最佳治疗方法为坚强的颈托固定相符合。 MRI 在胸腰椎骨折评估后方韧带复合体损伤中的应用，综述文章认为，目前并没有明 确的证据支持使用 MRI 诊断 PLC 损伤具有较高诊断价值，后期需要更多的随访研究对这 一问题进行分析。 脊髓马尾损伤患者肠道，膀胱及性功能的预后，综述文章认为，在平均 17 个月的随 访过程中，患者上述神经功能可有缓慢改善，该研究结论和 Dhatt 等人 2 年前完成的关于 脊髓马尾损伤患者 2-3 年随访结果相符合。 手术治疗腰部疾病，该文章可以成为“研究者阅读文章时应注重文章内容而不是结构 式摘要”教育典范。在文章摘要中，作者总结认为，脊柱内固定融合率要高于非内固定融合 率，但对文章进行深入解读后读者会发现，该结论并不意味着内固定有更好的临床预后。 开放或者内镜下椎间盘切除术。Smith 等人完成的综述文章认为，开放或内镜下行腰 椎间盘摘除术两者效果相似，并发症也类似。文章作者认为，受限与内镜手术的学习曲线， 内镜手术需在有较多内镜手术经验的机构开展。 背痛背痛 Modic 改变和细菌感染关系。在 2001 年，Stirling 等人对 36 例严重坐骨神经痛患者 的椎间盘组织进行培养时发现有 53%的患者组织内培养出了疮疱丙酸杆菌。据文献报道， Modic 改变在人群中的发生率约为 6%，但在背痛患者中，这一比例高达 35%，有学者认 为 Modic 改变可能源于感染，按照上述假设，Albert 等人提出了“感染为何会导致脊柱椎体 的 Modic 改变”这一问题。 一项对 61 例椎间盘突出患者的 Modic 改变研究发现，约 86%的厌氧细菌培养阳性患 者出现了 MRI 上可见的 Modic 改变，而在厌氧细菌培养阴性的患者中该比例仅为 44%。 结合上述事实，Albert 等人评估了抗生素治疗椎间盘突出合并 Modic I 型改变后出现腰痛 患者的临床效果，研究纳入 162 例患者，其中 77 例行抗生素治疗，67 例行安慰剂治疗， 结果显示抗生素治疗组患者腰痛，腿痛及工作状态等到显著改善。 作者由此认为，对此特殊类型的腰背痛患者，抗生素治疗有效。和具有开创意义的幽 门螺旋杆菌引发胃溃疡的研究类似，本研究结论遭到了较多质疑，其中 ODowd 等人的评 论非常经典，值得一读。 HIZ 和背痛之间的关系目前仍存在争议。Hebelka 等人对 41 例腰痛患者的 MRI 研究 发现，轴向负荷 MRI 图像并不影响 HIZ 的显示。其他的一项椎间盘造影诱发疼痛的研究证 实，HIZ 和腰痛无显著相关性，该研究结论和 Lam 等人的研究结果相反。毫无疑问，关于 HIZ 和背痛之间的关系仍会持续。 椎间盘蜕变诱发髋部疼痛。Schepper 等人发表的脊柱椎间盘蜕变可诱发髋部疼痛的 文章值得大家仔细阅读。目前很多轻度 OA 患者行全髋置换后仍出现了持续性的髋关节疼 痛，可能和背部的疾病蜕变相关，而很多关节外科医生对此并不了解。但是，也有一种情 况，即脊柱外科医生因为腰痛而行脊柱手术，但事实上，腰痛却来源于髋关节疾病。 交感神经切除术治疗腰痛。目前对交感神经在疼痛传递中的作用认知已经较为清楚， 文献报道腰痛发生和 L1 上的交感神经交通支相关。那么，切除 L1 的交感神经支是否可以 治疗腰痛，Sadly 等人的研究给出了否定的答案，Ivo 等人的研究或许可以对此提供一点解 释。 普通人群腰痛发病率。日本 Fujii 等人完成的一项网络调查发现，约 83%的人群一生 经历过腰痛，约 36%的人群任意一个 4 周内经历过腰痛。多种因素和慢性腰痛相关，其中 背部手术对腰痛的影响巨大：接受背部手术治疗的患者腰痛发生率高出正常人群 10 倍。 严重腰背部外伤和慢性腰痛关系。目前学界对此问题认识并不统一。Patel 等人比较 了较大脊柱创伤和自诉存在腰部损伤两组患者长期的腰背部疼痛情况。 自诉存在腰背部损伤患者的脊柱创伤较小，但出现慢性腰痛的比例较高，而有较大脊 柱创伤的患者出现慢性腰背部疼痛的比例较低，作者由此认为，脊柱的结构性损伤和患者 后期出现的慢性腰痛无显著相关性。 骨折骨折 AO 脊柱胸腰椎骨折分型标准。既往 AO 脊柱胸腰椎骨折分型系统已经使用了接近 20 年，目前成为脊柱外科医生分类脊柱骨折的标准方法之一。但是，随着时间进展，有必要 对 AO 脊柱胸腰椎骨折分型系统进行进一步修改。Reinhold 等人发表的文章结合影像学软 组织检测进展对 AO 脊柱分型进行了进一步的改进，值得深入阅读。 其他和脊柱骨折相关的文章。Xing 等人的研究发现，脊柱骨折早期手术可以减少住院 时间、住院费用、呼吸机通气时间等，但并没有明确是否可以降低远期患者死亡率。Xu 等 人的研究则发现，对胸腰椎爆裂性骨折患者，后路手术和前路手术相比，神经功能恢复和 返回工作岗位的能力类似，但其手术时间更短，失血更少，花费更少。 颈椎 Hangman 骨折的治疗。Wu 等人报道经皮椎弓根螺钉治疗颈椎 Hangman 骨折 技术。尽管该手术技术仅运用与 10 例患者中，但研究报道论证了该手术技术的可行性和 安全性，可作为今后类似骨折治疗的一个备选方法。 椎间盘和椎体感染椎间盘和椎体感染 Duarte 等人发表综述类文章对椎间盘炎及椎体感染的治疗提供了参考价值。在文章中 作者特别提醒，感染患者出现发热的时间较迟，由此可能导致感染的的延迟诊断。CRP 是 血清学检查感染的一个重要指标，其敏感及特异性均较 ESR 高，并且可以作为患者对抗 感染治疗反应的一个监测方法。 文章总结认为，有脊柱感染的患者，出现心内膜炎的比例高达 30%。作者强调，对脊 柱感染的患者，通过穿刺活检等方式获得细菌种类信息对治疗至关重要，遗憾的是，目前 临床上行穿刺活检的往往是放射科医生，而在穿刺过程中他们通常习惯使用细针，而不是 直径大于 2mm 或者更粗的粗针，细针穿刺获得组织细菌培养阳性的概率仅为 70%，远低 于大直径穿刺针的 90%。 作者推荐的脊柱感染手术治疗指征包括：顽固性疼痛，脊柱不稳定，神经功能改变等， 但作者同时强调，脊柱感染手术清创后对神经功能的改善有限。作者在文中同时强调了脊 柱支具的重要性。 在治疗中，作者认为，即使后柱无明显骨质破坏的患者，在前路清创和植骨后仍需要 后路进行椎弓根螺钉固定 Valancius33等人发表的文章对上述结论持肯定态度。Gorensek 等人的研究发现， 对大部分患者，非手术抗感染治疗足以治愈脊柱感染，对需要手术的患者，采取单纯后路 也可以达到很好的临床效果，脊柱椎间隙感染植入融合器时并不一定意味着内固定失败。 Urrtia 等人的研究报道了颈椎节段的化脓性感染，该部位的感染较胸、腰段更加致命。 在对 102 例脊柱感染患者的分析中发现，18 例颈椎感染患者有 13 例患者存在神经功能障 碍，同时骨质破坏更严重，硬膜脓肿发生率更高。颈椎感染的这部分患者最终需要手术治 疗的比例高达 84%，而死亡率高达 21%。因此，作者建议，对颈椎感染患者，早期诊断和 及时治疗非常重要，手术对这类患者可能是必须的。 zhang 等人的研究发现，对脊柱后方严重感染的结核患者，单纯后路治疗也是可行方 案。作者通过肋骨横突切除术行彻底清创感染脊柱节段后进行椎间融合，因该手术方法不 需要瘪肺，术后患者出现手术相关肺部并发症的概率降低。 椎体成形椎体成形 目前椎体成形术已经广为接受，Roder 等人的研究明确了椎体骨水泥填充体积和疼痛 缓解之间的关系，并解释了某些椎体成形术研究不能取得较好临床效果的原因。He 等人联 合椎体成形术+经皮椎弓根螺钉固定术治疗椎体压缩性骨折目前尚存在争议。作者报道， 椎体成形联合后路经皮椎弓根螺钉固定术治疗 2 年随访时可以获得更好的疼痛缓解。 肿瘤肿瘤 Tokuhashi 等人在 1990 年建立了一套评分体系，用以评价脊柱手术治疗转移性肿瘤 是否恰当。经过 20 多年发展，上述评价体系并没有进一步改进。Garkhar 等人的文章对此 评分方法的有效性进行了探讨，发现超过半数（66.6%）的患者术后生存时间和评价体系 预期的生存时间不相符合。这可能是因为近些年，肿瘤学科的巨大发展，原发癌的治疗措 施有了较大的进步，从而改善了转移性肿瘤患者的生存期。 Quraishi 等人研究了脊柱转移性肿瘤患者入院后术前准备时间和患者相关功能预后的 关系，发现不同准备时间对患者住院周期，感染发生率或者生存率无显著影响，但对患者 神经功能恢复却存在显著影响。入院后 24 小时内手术患者神经功能恢复最好，而超过 48 小时后神经功能恢复最差。 椎间盘置换和椎间融合椎间盘置换和椎间融合 Skold 等人的研究结论非常有趣。他们发现，椎间盘置换和椎间融合在术后 2 年时效 果相似，但在术后 5 年时，椎间盘置换效果较好。尽管目前有研究显示，脊柱融合手术的 结果和使用的技术无显著相关性，但目前临床上对脊柱融合的手术方式仍存在较多争议。 Duncan 等人的研究发现，经椎间孔融合并单侧椎弓根螺钉固定后，患者的融合器位 置容易出现移位。传统经皮微创 TLIF 手术通过单侧建议并放置融合器，希望减少手术创 伤，但该研究结果提示该手术方案存在融合器移位风险。 在上世纪 90 年代，骶髂融合治疗腰痛较为流行。但是，随着脊柱固定理念的发展该 手术方法已经逐渐被脊柱外科医生放弃，近些年，骶髂融合术又开始出现流行趋势。 Kibsgard 等人报道骶髂融合术后 25 年的临床效果。发现大部分患者临床功能预后较好， 尽管和非手术治疗患者相比并没有显著差异。骶髂融合术近期流行的一个原因是，对部分 腰部融合患者出现骶髂关节部位的疼痛，而需要融合骶髂关节部位。 脊柱滑移脊柱滑移 近些年，脊柱治疗过程中特别强调矢状位平衡。Harroud 等人对 149 例腰骶部滑移的 儿童研究发现，高度滑移，矢状位失衡的患儿其日常生活质量显著下降，而低度滑移的患 者，其生活质量并没有太大影响。因此文章建议，对高度脊柱滑移的患儿，手术矫正矢状 位失衡很有必要。 颈椎颈椎 Zhu 等人完成的一项纳入 8 项研究的系统分析建议，多节段颈椎融合术应当选择后路 而非前路。作者对 530 例患者的研究中发现，后路多节段手术患者术后并发症更少，而神 经功能相似。 过去一年有两篇和脊髓病患者步态相关的研究发表。来自日本的一篇研究发现，尽管 有各种可能因素会影响老年患者的步态，但对有脊髓病造成的步态损伤，减压手术治疗可 以使之获益，并且越早手术越好。 来自爱尔兰的学者就脊髓神经功能障碍步态损伤的患者的肌电图特征进行了研究，结 果发现，患者步态损伤的主要原因是肌肉无力而非痉挛，作者由此推荐，对此类患者可以 考虑进行康复功能锻炼。 颈椎前路手术后出现食道吞咽功能困难是手术较为严重的并发症，Fengbin 等人认为， 对前路手术入路进行微小的改良即可降低吞咽困难的发生率。 作者对 80 例行前路手术的患者分别行两种不同入路的手术结果进行了比较，发现， 对 C3-4 节段手术时，手术入路应在左侧肩胛舌骨肌外侧，