胸导管的应用解剖

【摘要摘要】 目的 探讨颈段胸导管的临床应用解剖，以及颈廓清术并发乳糜漏的预防与治疗 方法。方法 25 例颈廓清术后并发乳糜漏患者中，18 例行负压吸引、局部加压包扎等保守 治疗;7 例再次行结扎胸导管漏口、肩胛舌骨肌填塞等手术治疗。结果 18 例行保守治疗的 患者中 16 例治愈，2 例经再次手术治愈;7 例再次行手术治疗的患者全部治愈，所有患者随 访至今未见异常。结论 预防颈廓清术并发乳糜漏的关键在于熟悉颈段胸导管的应用解剖， 根据乳糜漏的具体情况采取相应的治疗方法可取得满意疗效。 【关键词关键词】 胸导管;颈廓清术;乳糜漏;治疗 Abstract: Objective To summarize applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and experiences in treating chylous fistula after radical neck dissection. Methods Of all the 25 cases of chylous fistula after radical neck dissection, 18 cases were treated with conservative method (vacuum aspiration, local pressure dressing) and 7 cases were treated with operation (ligation of chylous fistula and obstruction with omohyoid). Results In the 18 cases treated with conservative method, 16 cases healed once and 2 cases cured after another operation. All the seven cases treated with operation cured. No recurrence occurred during the followup. Conclusion The key point to avoid chylous fistula in radical neck dissection is to familiarize with applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and to choose the appropriate treatment methods according to the state of chylous fistula Keywords: thoracic duct; radical neck dissection; chylous fistula; treatment 乳糜漏是颈廓清术后少见的并发症，但是如果发现不及时、处置不当会造成严重后果， 甚至威胁患者生命12。1998 年 1 月至 2010 年 1 月，我院普通外科和耳鼻喉科共实施 颈廓清术 511 例，术后出现乳糜漏 25 例，经及时诊断并根据病情采取多种治疗手段取得 了满意疗效，现通过分析病例资料对颈廓清术并发乳糜漏的预防、诊断和治疗作如下探讨。 1 资料与方法资料与方法 1.1 临床资料 本组患者 25 例，男 14 例，女 11 例，年龄 3568 岁，平均 52.6 岁。术前诊断为甲 状腺癌伴颈部淋巴结转移 13 例，喉癌伴颈部淋巴结转移 10 例，原发灶不明的颈部转移癌 2 例。所有患者术前均未行放疗和化疗。患者出现乳糜漏的临床表现为术后左侧颈部持续 引流出白色乳糜样液体，引流量每日 302 300 mL 不等。实验室检查引流液中甘油三酯 的含量均大于 1.13 mmol/ L。 1.2 治疗方法 根据乳糜漏引流量的多少分别采取不同的治疗方法。18 例 24 h 引流量小于 500 mL 者行保守治疗，方法包括：持续负压吸引。严密缝合引流管皮肤出口以防止漏气，用一 次性胃肠减压装置持续引流，保持引流管通畅。局部加压包扎。用棉垫按压颈部皮瓣， 绷带从患者双侧腋下行“8”字加压捆扎，注意观察皮瓣贴合情况。使用广谱抗生素预防感 染。低脂饮食。7 例 24 h 引流量大于 500 mL 者行手术治疗。手术方式包括探查结扎胸 导管漏口和肌瓣填塞压迫，可以使用的肌瓣包括肩胛舌骨肌、锁骨骨膜、带状肌等。 2 结果结果 18 例行保守治疗的患者中 16 例治愈，2 例经再次手术治愈;7 例再次手术治疗患者全 部治愈。所有患者随访 11 个月至 11 年未见异常。 3 讨论讨论 起于乳糜池的胸导管直径约 2 mm 左右，管壁薄而透明34。在胸腔内于后纵膈向上 行走，至左侧颈根部食管和左锁骨下动脉起始部之间进入 Walleger 氏三角(颈段食管、前 斜角肌和第一肋形成的三角)下部，在第 7 颈椎水平处向上、向外、向前，呈向上凸的弓型 向外、向前、向下行走，从颈动脉鞘后方向外、向前、向下大部分与左颈淋巴干汇合后注 入左静脉角或左锁骨下静脉，其最高处可高出左锁骨上缘 4 cm(图 1)。资料显示胸导管存 在较多的解剖变异和畸形，常见的有右侧胸导管和胸导管囊状畸形等，出现概率可高达 25%。 颈段胸导管注入静脉处的解剖也具有多样性，注入点有左静脉角、左锁骨下静脉，甚至右 侧静脉角;注入方式有单干型、多干合一型、多支分别注入型5。但是大多数胸导管从颈血 管鞘后方到注入静脉的路径均位于颈静脉角三角区内，即颈内静脉下段、肩胛舌骨肌下腹 下缘和锁骨上缘所围成的三角区。从颈廓清术的手术范围来看，清扫左侧颈血管鞘下方淋 巴结所涉及的区域正好是此三角区内颈段胸导管主干及其分支行走的区域，如果手术医师 对此缺乏认识就容易造成胸导管的损伤，从而导致乳糜瘘发生。因此，手术医师要提高对 此并发症的警惕性，熟悉颈段胸导管的解剖，手术过程中谨慎操作，特别是在颈静脉角三 角区内要仔细探查，切断组织后必须牢固结扎，这是预防颈廓清术后发生乳糜漏的关键。 图 1 胸导管注入颈静脉角 手术中若发现手术区域内有乳白色乳糜样液体出现，首先应想到胸导管损伤引起的乳 糜漏，患者取头低脚高位，找到胸导管或其分支的断端，牢固结扎或缝扎，置引流管，术 后加压包扎。24 h 引流量在 500 mL 以下的乳糜漏多为淋巴管的小分支损伤所致，多采用 保守治疗6。本组 18 例患者采用保守治疗，其中 16 例治愈，2 例引流量较多者(24 h 引 流量大于 400 mL)保守治疗无效再次手术。24 h 乳糜液引流量大于 500 mL，或者经保守 治疗超过 1 周症状无明显缓解时，多为胸导管主干或淋巴管主干损伤，应进行再次手术7。 术前淋巴管造影对漏口定位有一定帮助，给予患者全脂牛奶等高脂饮食可增加乳糜流量， 帮助术中探查漏出点8。术中充分显露创面，必要时切断左侧胸锁乳突肌锁骨头，挤压腹 部可使闭塞的胸导管充盈，漏口流出乳糜液帮助显示。另外，漏出点因乳糜淤积通常会形 成大小不一的空腔，在此腔内探查也易于找到漏出点。找到漏出点后用不可吸收缝线对其 进行严密结扎或缝扎。若漏口处空腔较小(小于 2 cm)，可将周围组织拉拢缝扎;若漏口处空 腔超过 2 cm，周围水肿的组织缝扎较为困难，则采用填塞肌瓣的方法处理，最常用的肌瓣 为邻近的肩胛舌骨肌肌瓣，必要时也可以使用锁骨骨膜、带状肌等。本组 7 例 24 h 漏出量 超过 500 mL 的患者，以及 2 例保守治疗失败的患者均采用漏口缝扎加肩胛舌骨肌肌瓣填 塞后治愈。有文献报道，采用硬化剂、生长抑素、生物胶等治疗此病取得一定效果，但其 确切疗效尚待进一步研究，本组未使用此方法911。 预防颈廓清术并发乳糜漏的关键在于熟悉颈段胸导管的解剖，提高对本病的警惕性， 防止术中损伤胸导管。术后若出现乳糜漏，只要做到及时发现，治疗方法选择得当，多可 取得满意的疗效。 【参考文献参考文献】 1 Kupferman ME, Patterson DM, Mandel SJ, et al. Safety of modified radical neck dissection for differentiated thyroid carcinomaJ. Laryngoscope, 2004, 114(3): 403-406. 2 Roh JL, Kim DH, Park CI. Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancerJ. Ann Surg Oncol, 2008, 15(2): 424-429. 3 吴 苾, 宋 彬, 杨 洋, 等. MR 淋巴显像技术显示乳糜池和胸导管的研究J. 中国 普外基础与临床杂志, 2007, 14(5): 594-597. 4 于德新, 李传福, 张晓明, 等. 3.0TMR 检测胸导管的临床意义J. 中华放射学杂志, 2006, 40 (11): 1166-1169. 5 王圣应, 王震寰, 张荣新. 颈段胸导管的临床应用解剖研究J. 淮海医药, 2000, 18(4): 241-242. 6 Belloso A, Saravanan K, de Carpentier J. The community management of chylous fistula using a pancreatic lipase inhibitor (orlistat)J. Laryngoscope, 2006, 116(10): 1934-1935. 7 Santaolalla F, Anta JA, Zabala A, et al. Management of chylous fistula as a complication of neck dissection: a 10year retrospective reviewJ. Eur J Cancer Care, 2010, (19): 510-515. 8 Roh JL, Park CI. OK432 sclerotherapy of cervical chylous lymphocele after neck dissectionJ. Laryngoscope, 2008, 118(6): 999-1002. 9 Collard JM, Laterre PF, Boemer F, et al. Conservative treatment