综述肾结石外科治疗

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病，我国人群中的患病率约为 120/10 万 6025/10 万1 ，且其发病率有上升趋势。近二十年来，泌尿系统结石的治疗从传统开放 性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文将对泌尿系统结石的治疗进 展进行综述。 1 体外冲击波碎石术 1980 年首台 ESWL 的问世使传统开放性取石术大幅下降，目前已成为当今国际上治疗泌 尿系统结石的标准方法。ESWL( Extracorporeal Shock Wave Lithotipsy) 已被用于治疗整个 尿路结石，但肾下盏结石仍受限制。对于同时伴有出血性疾病、失代偿性血管疾病、妊娠、 极度肥胖、肾功能不全等均不可采用 ESWL。ESWL 治疗成功的关键因素包括: 结石大小、 位置、化学组成、硬度及对侧肾的状态等。2006 年欧洲泌尿外科学会( EUA) 泌尿系统结 石诊疗指南建议 ESWL 是治疗直径 2 cm 肾盂结石的首选方法2 。对于直径 2 cm 的 结石，其成功率高达到 90%，当结石直径 2 cm，成功率则显著下降3 。目前，ESWL 仍是治疗儿童上尿路结石的首选方法。但不可忽视这一治疗手段的合并症问题，主要有肾 损 伤、肾被膜下血肿、石街形成等，罕见合并症有腹膜后血肿、肠穿孔等，因此如果需要重 复治疗，冲击波治疗的次数和能量应该受到限制。2006 年 EUA 泌尿系统结石诊疗指南 推荐 ESWL 的治疗次数不应超过 3 5 次，连续两次运用 ESWL 治疗肾结石的间隔时间应 在 10 14 d，以利于肾组织挫伤的修复2 。 2 输尿管镜碎石术 URL( Ureteroscope Lithotripsy) 虽然疗效较 ESWL 更为肯定，创伤较经皮肾镜取石术更小， 但其仍不被认为是治疗肾结石的首选方法。URL 主要用于治疗 ESWL 失败、合并漏斗 狭窄或集合系统梗阻、病态肥胖体质患者及有骨骼畸形、出血体质患者的结石。体内碎石 器械包括液电( EHL) 、超声( USL) 、气压弹道( PL) 和激光( LL) 等。由于 EHL 对周围 组 织损伤较大，USL 的碎石效率不高，两者的应用都逐渐减少。PL 为机械能，对黏膜损伤 轻微，但碎石过程中可能发生结石迁移，且需直的工作通道，不适用于软镜。目前使用较 多的是钬激光( Ho: YAG) ，其探头的高能量可使结石气化，从而粉碎结石，使其易于排出， 且碎石不受结石颜色和成分的影响，同时可汽化清除并存的肉芽或炎性息肉。钬激光的方 向 性较好，95%的能量可被周围 5 mm 的水递质吸收，因此使用安全，不易引起周围组织损 伤，是目前比较理想的碎石激光器。Sorer4等 2002 年报道了 598 例上尿路结石患者 接受钬激光碎石的疗效和安全性，结石完全清除率为 97%，术后仅有 0. 35%的患者出现 输尿管狭窄。目前，首选输尿管镜来治疗输尿管中下段结石已成为一种发展趋势。输尿管 镜取石后以往常规放置双“J”管引流，现在观点认为若操作顺利，创伤小的患者可无需放 置5 。 3 经皮肾镜取石术 自从 1976 年 Ferstrom 首次报道了经皮肾镜取石后，此项技术成为治疗上尿路结石的一 种常用方法。但在 ESWL 技术出现以后，肾镜的应用逐渐减少，目前主要应用于治疗复杂 性肾结石。传统上公认的适应证为: 2 cm 的肾结石、鹿角形结石、胱氨酸结石、需可靠 取出结石、存在梗阻性尿路疾病、其他方式失败、患者体型不适用 ESWL 者以及儿童。 2 目前，国外较多采用小型化 PCNL( Miniaturised Instrument ForPercutaneous Nephrolithotomy，MPCNL) 技术，此种肾镜直径 12F，鞘的直径为 15F，Lahme6等 认为其优点是适用于较大结石，尤其是下盏结石，优点是手术时间短、损伤小、残留结石 的几率小，但由于视野缩小以及鞘的直径受限制，所以不适用于大的铸形结石和大的鹿角 形结石。国内则大多数采用经皮肾穿刺微造瘘和输尿管镜直视下腔内碎石的方法，用输尿 管镜代替肾镜，因为输尿管镜轻便纤细，不需扩张出太大的通道，应用起来更加安全，创 伤更小。同时结合使用超声、 气压弹道及钬激光等碎石技术，可明显提高了经皮肾镜取石术的效率及单次取净结石率， 手术时间显著缩短，复杂性结石的清除率也能达到 84%7 ，该技术已成为复杂性肾结石 如铸型结石的常规治疗方法。 4 腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术 1979 年 Wichham 首次应用腹腔镜行输尿管切开取石术，近 10 余年来，随着器械的不断 改进，腹腔镜外科技术经验的迅速积累以及后腹腔技术的普遍采用，腹腔镜在泌尿外科得 到广泛的应用。目前认为，腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术适用于无法行 ESWL、URL 或失败的肾外型肾盂结石以及中上段较大、较硬或嵌顿时间较长的输尿管结石。文献报道 腹腔镜手术治疗各种类型肾结石的结石清除率约为 93%，且并发症较少8 。该技术损伤 小、安全有效、恢复快，但较 ESWL、逆行和顺行 URS 稍复杂。因此，只有 URL 和 ESWL 失败后才宜选用。对有症状的肾盏憩室结石，腹腔镜被认为是有效的治疗措施，腹 腔镜手术可能更为适宜，尤其是对外覆肾皮质较薄者，腹腔镜可缝合肾盏憩室颈部切口， 可用氩气刀电灼憩室腔，最大限度减少损伤并可治疗解剖异常。 5 开放手术 自 20 世纪 90 年代以来，作为传统方法的开放手术在泌尿系统结石治疗中处于有限的从 属地位，其疗效肯定，但损伤较大。目前手术指征已局限为: 复杂肾结石、ESWL 及内腔 镜治疗失败、合并解剖结构异常如肾盂输尿管连接部( UPJ) 梗阻、漏斗部狭窄和( 或) 肾 盏憩室结石、病态肥胖症及合并其他疾病者。近年来，开放手术的技术也不断提高， 赵国防9等报道了对 45 例复杂性肾内型肾盂结石患者采用原位低温阻断肾动静脉、自 非萎缩线切开肾实质取出结石的方法，结石一次取净率为 95. 6%。近年来由 ESWL 转向 内镜治疗的趋势更为明显，随着科技水平的不断发展，会有更为先进的技术、设备和生物 材料 出现，这些都将使结石的微创治疗更为安全和有效。因此在选择治疗方法时，需综合考虑 结石的特点、肾脏系统的环境、患者的自身情况以及术者的具体条件等，不宜盲目追求， 为患者作出最合理的选择。 参考文献 1 米华，邓耀良 中国尿石症的流行病学特征 中华泌尿外科杂志，2003，10，( 10) : 715-716. 2 2006 年 EAU 泌尿系统结石诊疗指南 中华统代外科学杂志，2006，3 ( 20) : 1685-1696. 3 桂志明，钟文 肾结石外科治疗新进展 中国微创外科杂志，2009，3 ( 3) : 230- 233. 4 Sorer M，Watterson JD，WoHin TA，et al. Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients J Urol，2002，167: 31-34. 5 黄莆初，王良圣，魏鸿蔼 输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析 临床泌尿外科杂志，2002，17( 8) : 413-414. 6 Lahme S，Bichler KH ，Strehmaier W L，et al. Minimally invasive PCNL in patients 3 with renal pelvic and calyceal stones，Eur Urol，2001，40: 619-624. 7 徐耀庭 腔内泌尿外科的发展现状与操作思路 中国现代手术学杂志，2003，10( 5) : 325-328. 8 Nambirajan T，Jeschke S，Albqamin L，et al. Role of laparoscopy inmanagement of renal stones; single-center experience and review ofliterature J Endourol，2005，19( 3) : 353- 359. 9 赵国防，李志斌，胡毅 原位低温阻断肾动静脉肾实质切开取石术治疗复杂性肾结 石 广西医学，2003，25( 5) : 723 肾结石微创技术治疗的进展 张遂兵 1,刘湘彬 2 (1佳木斯大学医学院,黑龙江佳木斯 154000; 2大庆油田总医院泌尿外科,黑龙江大庆 163000) 肾结石是泌尿外科的常见病，近二十年来，泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为 主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文将对泌尿系统结石的治疗进展进行综 述。 肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一。其中,巨型肾结石、多发肾结石,也是泌尿外科 疾病中较复杂、较难以处理的疾病之一。上世纪 80 年代以前,肾结石的治疗主要以开放手 术和药物溶石治疗为主。开放手术对患者创伤大、并发症多,且有时因为结石复发需行多次 手术严重影响肾脏功能;而药物溶石治疗很难达到预期治疗效果,有时甚至延误患者的治疗时 机,导致肾功能不可逆性损伤。随着科学技术的发展以及新型手术方式的开展,肾结石的治疗 可在微创和轻痛的情况下完成。如何最大限度地减少此技术对患者的创伤，提高其治疗与 损伤的效价比，这 就要求实施手术过程中贯彻以微创为主导的理念。微创理念的基本要求就是在尽可能少或 小的创伤基础上 使患者达到和保持最佳的内环境状态 1 。微创理念应贯穿整个疾病诊治全过程. ，泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为主的 治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文将对泌尿系 统结石的治疗进展进行综述。 1 体外冲击波碎石(ESWL) 上世纪 80 年代初期出现的体外冲击波碎石(ESWL)技术,是泌尿外科史上的重大革命。对长 径20 cm 以上的肾盂结石,可以采用分次 ESWL 碎石治疗,但治疗次数多、费用高,易形 成石街。所以,此类患者 ESWL 不是最佳选择3 。有报道,对于长径20 cm 以上肾下盏结石的 ESWL 治疗,结石排净率分别为 4 71%,68%,33%4 。 Paterson 等关于冲击波频率的研究在猪身上的试验证实慢速脉冲的碎石效率要优 于快速脉冲 2 。碎 石成功率 90 次/分组和 60 次/分组均优于 120 次/分组( P 值分别为 0.032 和 0.015) , 碎石效率以 60 次/分组最佳, 但所需时间最长。 120 次/分组碎石效率最差, 所需时间最短, 镇静止痛剂应用得最 多。他们综合性的结论认为最佳的频率选择是 90 次/分 ESWL 后的辅助治疗 Gravina 等在应用哈乐( Tamsulosine) 作为 ESWL 后的辅助 治疗的随机盲法前瞻性研究中发现, 应用哈乐组排石成功率为 78.5%, 对照组为 60%; 若以结石大于 10mm 以上者统计, 则应 用哈乐组显著高于对照组; 肾绞痛的发生率分别为 26.1%和 76.9%, 应用哈乐组明显低于对照组 儿童患者行 ESWL 不 仅能有效地治疗结石, 而且并发症会减少。但是, 有的学者认为 严格地掌握适应证是必要的。 ESWL 的合并症问题已经引起人们的重视, 以往的报道中常 见的合并症主要有肾损伤、肾被膜下血肿、继发性高血压、石街 形成等, 罕见的合并症有腹膜后血肿、肠穿孔、肝被膜下血肿等。 也有报道称输尿管下端结石行 ESWL 可以影响精子的质量 13 。碎 石过程中急性冲击波对肾脏的损伤主要是对血管的损伤, 这种 损伤是剂量依赖性的, 它可以造成严重的血尿, 甚至是肾脏部 分功能的丧失。因此, 一些研究集中在改善 ESWL 碎石效率的 策略上。很重要的一个发现是 ESWL 可以引起肾血管收缩, 这一 发现使治疗出现了一个转机, 即在治疗开始时应用低振幅脉冲, 继之应用高振幅冲击波, 这样可以起到一定的保护作用, 减少对 肾脏的损伤。这一发现中空化效应是关键, 血管收缩抑制了这一 效应的进一步扩散, 产生了最低程度的组织损伤 14 , 这一发现对 治疗策略的制订和今后新机型的设计都会产生影响, 当然也还 需要实验室和理论研究的支持。 黄芪总皂 甙与黄芪总黄酮, 尤其黄芪总皂甙是黄芪抗冲击波肾损伤的主 要效应成分 15 。 5 2 腔内碎石工具的发展更替与钬激光碎石术的兴起 21 液电碎石器 5 是利用水中放电,使电极附近的水迅速气化,压力和温度急剧升高,放电通道内液体因高温急 剧膨胀,突发推动周围液体介质而产生冲击波。液电碎石器要求电极必须靠近结石,同时结石 周围需要有一定的空间。临床多用于膀胱结石或肾盂结石。其瞬间产生的冲击波会直接或 间接造成周围软组织损伤,对于有嵌顿的较硬结石易造成输尿管的损伤甚至穿孔。 22 超声碎石器 由超声波所产生的机械振动,通过一个中空的超声探头长轴传输,通过探头顶端的震动而将结 石震碎超声碎石探头持续振动和碾磨碎石,可导致产热,并造成黏膜的损伤。所以,术中需持 续冲洗及负压吸引,以保持术野的清晰和降温作用。由于超声探头粗,不能弯曲而不能通过较 细腔镜的工作腔。超声对坚硬的结石往往无效。 23 气压弹道碎石器 是应用压缩气体所产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体,通过碎石杆将能量传递到结石,以脉 冲方式碎石,由于结石质硬不易变形,能量传至结石导致结石解体而达到碎石效果。碎石效果 佳,相当于超声碎石的 50 倍。气压能转换成机械能的过程不产生电能,很少产生热能,冲击前 后振幅不超过 20 mm,故与液电、超声、激光碎石相比,对组织几乎没有损伤5 。 24 电子动能碎石器 是通过手柄中的磁芯,按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动,来回反弹直接撞击 金属探针,产生陡峭的冲击波,并通过探头传递到结石,将结石击碎6 。与气压弹道碎石相 比,两者碎石效果没有显著差异。 25 传统的激光碎石器 主要利用光热效应作用于结石,产生气泡空化作用而将结石击碎。激光可分为脉冲染料激光, 金绿宝石激光与钬激光等。最早在 1968 年,Mulvaney 使用红宝石激光器,波长为 649 nm,每 次脉冲在每平方厘米的靶目标表面可达 50300 J 的能量,但由于产热会造成组织损伤未能应 用于临床。1969 年,Anderholm 通过改进使之产生 34 MPa(34kilobar)的压力,是体外冲击波 焦点处压力能量的 34 倍,能将结石粉碎。但是,胱氨酸结石为苍白色无色素结石,不能吸收波 长分别为 504 nm、720 nm 的脉冲染料激光和金绿宝石激光,是这两种激光难于粉碎的“顽 固结石” 。 26 钬激光的兴起及其优越性 1995 年,Bagley7首次报道了钬激光以腔内碎石器治疗上尿路结石。钬激光碎石所形成 的颗粒比气压弹道碎石、液电碎石所形成的颗粒小,易排净,提高了结石排净率,不但可以击 碎任何成份的尿路结石、烧灼息肉,还可以切开狭窄的输尿管壁而达到类似开放手术的疗效 8,9 。钬激光光纤细小,便于进行精细的腔内操作,适用于各种腔内手术。钬激光以其安全、 高效、适用范围广、创伤小等独特的优点和对软组织精确的消融,汽化、切割、凝固、止血 作用,以及良好的碎石功能,能粉碎任何成份的结石,碎石效果明显优于液电、超声和气压弹 道10,11 。目前,钬激光在泌尿外科腔内治疗中有不可替代的优势。由此可见:超声和液电 碎石是较早使用的接触式碎石方法。但超声碎石操作时间长,有一定的热损伤,液电碎石对组 织损伤大,可导致输尿管损伤、穿孔、内腔镜损坏,目前临床已基本放弃使用。气压弹道碎石 操作简单、损伤小、碎石 1 次成功、耗材小、费用低,因而广泛用于临床。孙颖浩等12 比较钬激光碎石术和气压弹道碎石术,钬激光 1 次碎石率 957%,气压弹道 1 次碎石率 697%,钬激光比气压弹道碎石更加有效。目前腔内碎石能量源有液电、超声、气压弹道、 激光等,其中钬激光以其高效的碎石能力及很小的组织穿透性成为目前公认的最好的能量源 13 。 目前,气压弹道碎石和钬激光碎石已成为主导。而钬激光因具有更强大的碎石效果并且能同 时处理息肉、狭窄等,使其在临床中广受欢迎。 3 经输尿管硬镜或软镜+钬激光治疗肾结石 6 经输尿管镜碎石术:对于肾盂结石,也可采用逆行输尿管镜或激光碎石术来治疗,因女性患者 输尿管镜可顺利进入肾盂,加以钬激光强大的碎石效果以及可弯曲的光纤,碎石效果确切。即 使是输尿管硬镜不能到达肾盂的男性患者,输尿管软镜的应用也使得这一问题迎刃而解 14 。经输尿管软镜可 达 95%患者肾脏的全部肾盏,包括下部肾盏。配以钬激光碎石,可治疗那些 ESWL 和经皮肾 镜禁忌的有出血倾向的肾盏结石患者15 。但是输尿管镜需进入全段输尿管,有引起输尿 管黏膜撕脱、输尿管断裂可能。 4 PCN 手术方式治疗肾结石的发展过程:PCN-PCNL-MPCNLFernstorm 等16最先报道, 经皮肾镜(PCN)所创设的通道在 X 线透视下成功套石。Alken 和 Clay-man 等在此基础上,成 功实施了肾镜直视下取石术,并将超声碎石术和液电碎石术在 PCNL 中成功应用,拓宽了 PCNL 的适用范围。但传统的 PCNL 要扩张达 F26F30、通道大、容易损伤叶间血管或撕 裂 肾盏颈而引起大出血,这给传统 PCNL 的推广造成了难度。随着新型碎石工具的出现,针对 传统 PC-NL 通道大,并发症重等不足,经过多年的临床实践,李逊等提出,微创 PCNL(即 MPCNL),经皮肾穿刺造瘘工作通道为 F14F16,用 F 80/98 输尿管镜代替肾镜,通过工作 通道进入肾集合系统或输尿管上段碎石、取石,结石清除率达 90%,且无严重并发症发生。 微创经皮肾镜取石术(MPCNL)拓宽了手术的适应范围,推动了 PCN 技术的发展,是肾结石目 前最理想、最先进的微创手术方式。 5 MPCNL 与钬激光在复杂肾结石治疗中的应用 复杂性肾结石的治疗仍然是泌尿外科的难题之一。手术目的是为了最大程度地保护肾功能, 减少临床有意义的残留结石发生,控制尿路感染。近年来发展的经皮肾穿刺钬激光碎石术,治 疗肾盂结石、肾上盏结石、部分中盏结石、铸型结石和鹿角型结石,取得了满意的碎石效果。 尤其对结石合并肾积水、感染、肾功能不全、体质差不能耐受开放手术的病人,经皮肾穿刺 钬激光碎石术有其独特的疗效17,18 。对于复杂性肾盂结石,微创经皮肾镜取石术 (MPCNL)是一种理想的治疗选择。例如:对于肾盂输尿管连接处梗阻合并肾盂结石的患者, 用 ESWL 或经输尿管镜碎石术都难于成功,而通过微创经皮肾镜技术,应用钬激光治疗,不仅 可以解决结石,还可以对肾盂输尿管连接处狭窄予以内切开治疗19 。对于肾盏憩室结石, 最好的处理方法也是 MPCNL 治疗。在碎石同时,还可以对狭窄的盏颈行球囊扩张和切开。 Kim 等用 PCNL 方法治疗肾盏憩室结石,术后第 1 d 结石排净率为 857%20 。Sofer 等 10,研究了 598 例上尿路结石患者接受钬激光碎石的疗效和安全性。结石完全清除率为 97%,其中下段结石为 98%,中段结石为 100%,上段结石 97%,肾脏结石为 84%。2004 年,AUA 肾结石临床治疗指导委员会认为:凡是新诊断的复杂性肾结石都需要积极的治疗,MPCNL 对 于绝大多数的复杂性肾结石是首选的治疗方法。 51 手术方法 MPCNL 在硬膜外或全麻下进行。麻醉成功后,先取截石位,用输尿管镜逆行插 F 40F 60 输尿管导管至肾盂并留置输尿管导管,滴注生理盐水或碳酸氢钠,使肾有一定的积水以 利于穿刺。改俯卧位,在 B 超下,根据结石的具体情况选择肋间隙及穿刺点,常为 12 肋下,11 肋间与腋后线交点作穿刺点。尽量穿刺肾中盏或上盏,使输尿管镜能顺利到达肾盂与输尿管 上段,在理论上更接近从肾背侧 Blodl 线穿刺进入肾盂,从而减少肾脏出血21 。用 18 号穿 刺针向结石所在盏或向中、上盏穿刺。穿刺成功后,可见尿液流出,导入 0035 英寸斑马导 丝,以 F 80 筋膜扩张器开始,常以 20F 递增,扩张至 14F 或 16F,推入塑料薄鞘,建立经皮肾 取石通道。白鞘中置入 WolfF 80/98 输尿管镜进入肾集合系统。在灌注泵的冲洗下,以 钬激光击碎结石。利用灌注泵的水压冲洗细小结石或用取石钳取出小结石。结石全部取出 后,可见输尿管导管,检查输尿管腔、肾盏、肾盂无残石,拔除输尿管导管,顺行放置 1 根 F 7 50 双 J 管上至肾下盏下达膀胱。检查肾脏无残石,无出血后,留置 1 根肾造瘘管。 52 治疗效果 经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石在临床上逐渐得到广泛应用,并取得了满意的效果。结石 排净率大约为 837%89%22,23 。MPCNL 顺利进入输尿管腔,处理输尿管上段结石,彻 底改变了泌尿外科医师对鹿角形结石惟有开放取石的尴尬局面,对开放手术后复发的结石和 不能耐受开放手术的患者具有重大意义。 53 术后并发症 传统 PCNL 最常见术后并发症为发热、感染。此外,还有大出血、败血症、动静脉瘘、肾周 血肿、气胸、胸腔积液,甚至被迫切肾等。经皮肾镜术 PCN 术后全身炎症反应综合征的发 生率高达 98%24 。但是采用小通道(F15F20)的 MPCNL,几乎无严重并发症出现25 。 随着 MPCNL 技术的成熟开展及新型优良碎石工具的应用,术后并发症已大大减少。李逊等 报道,1 131 例 MPCNL 术后输血 79 例,输血率 15%,大出血患者仅 1 例,无其他严重并发症 出 现。术后用 05%甲硝唑液 100 mL 反复冲洗肾盂、肾盏,能有效防止术后感染。 6 总结 由于肾结石的发病率上升及发病年龄提前,临床上肾结石患者数量有所增加。可喜的是随着 新型手术方式的开展及更良好的碎石工具的应用,使临床上大多数肾结石的患者均可通过微 创技术治疗。综合目前国内外研究进展情况,作者推荐:对于 15 cm 以下的肾盏、肾盂单个 结石首选 ESWL 治疗;对于输尿管条件良好的患者可经输尿管硬镜和软镜+钬激光治疗;对于 15 cm 以上,或有合并息肉、狭窄等情况者,首选 MPCNL+钬激光治疗。 参考文献: 1Zanetti G,Seveso MExtracorporedal shock wavelithotripsyJARCHItal Urol Androl,1996,68(4):263 2高思合,曹沛德ESWL 治疗上尿路结石的体会(附 896 例报告)J临床泌尿外科 杂志,1999,14(6):274 3庞自力,肖传国输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效 比较J中华泌尿外科杂志,2004,25(10):692 4Netto NR,Claro FA,Lemos GC,et alRenalcalculi in lower pole calices:What is the best method oftreatment?JJ Urol,1991,146:721 5Harald S,Garald H,Marco P,et alThe swiss lithoclasti a newdevice for endoscopic stone disintegrationJJ Urol,1993,19:1518 6陈晓松,曾晓勇电子动能碎石术J临床泌尿外科杂志,2002,17(5):240241 7BagleyD,ErhardMUse ofthe holmiumserintheupper urinarytractJTech Urol,1995,1(1):2530 8Teichman JM,Vassar GJ,Bishoff JT,et alHolimium:YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast,Pulsed dye laser or electrorydraulic lithotripsJJ Urol,1998,159:1723 9Kourambs J,Delvecchio FC and Preminger GMLow-power holmium laser of the management of urinary tract calculi,strictures and tumorsJJendourol,2001,15:529532 10Sofer M,Watterson JD,Wollin TA,et alHolmium:YAG laser lithotripsyof upperurinarytract calculi in 598 patientsJJ Urol,2002,167:3134 8 11David CC and Timothy DAHolium laser per-cutaneous nephrolitho tomy using a unique saction deviceJJ Endourol,2004,18:780782 12李逊,王临挥,廖国强,等气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较 J中华泌尿外科杂志,2001,22(3):145147 13Sofer M,Watterson JD,Wollin TA,et alHolmium:YAG laser lithotripsyof upperurinarytract cal-culi in 598 patientsJJ Urol,2002,167(1):6263 14Jou YC,Shen JH,ChengMC,et alPercuta-neous nephrolithotomywith holmium:Yttium- alumiun-garnet laser and fiber guider-report of 349 casesJUrology,2005,65(3):454458 15Grasso M,Ficazzola MRetrograde ureteropy-eloscopy for lower pole c