自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。肝硬化、原 发性肝癌、急性肝衰竭、终末期肝病肝移植围手术期及肾病综合征是发生自发性细菌性腹 膜炎的常见基础病。自发性细菌性腹膜炎使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期 病死率增加。 【发病机制发病机制】 自发性细菌性腹膜炎发生机制目前不十分明确，主要认为其与门脉高压侧枝循环建立， 肠道细菌易位等导致细菌易于进入腹腔以及肝脏 Kupffer 细胞吞噬能力下降等导致宿主机 体防御功能低下有关。 常见致病菌为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌及非肠源性的链球菌和金黄色葡萄球菌。 最常见的是大肠杆菌（43%） 、肺炎克雷伯菌（36%）和肺炎球菌（10%） ，厌氧菌较为罕见。 亦有隐球菌引起自发性细菌性腹膜炎的报道。一般认为细菌进入腹腔可经以下途径：血 行性：正常小肠内除回肠有少数细菌外，其他部位皆无菌。肝硬化时肠道细菌分布异常， 约 75%患者回肠甚至空肠及十二指肠内均有大量杆菌繁殖。肝硬化门静脉高压时小肠壁淤 血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过肠粘膜上皮进入门静脉系统。有 70%80%门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进人体循环，形成菌血症；淋巴源性： 已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过肠系膜淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带 菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏入腹腔； 细菌跨膜迁移：肝硬化时由于肠粘膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道 细菌经肠壁直接向腹腔渗透；直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接 蔓延到腹腔。 肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，存在多种免疫防御机制改变。主要表现为： 体液免疫异常。这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子 （C3a、C5a、C567）减少。细胞免疫功能降低。单核一吞噬细胞系统的吞噬功能降低： 透射电镜下正常肝组织中 2030 个肝细胞就能发现 1 个肝脏 Kupffer 细胞，肝硬化肝脏 Kupffer 细胞明显减少，几乎很难找到。肝脏 Kupffer 细胞不仅数量减少，而且吞噬功能也 降低。肝脏 Kupffer 细胞调理素纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒 素和细菌未能经过肝 Kupffer 细胞充分解毒及清除而得以进入体循环。 腹水抗菌活性减弱也是引起自发性细菌性腹膜炎的机制之一，肝硬化腹水中白蛋白、 纤维连接蛋白含量和免疫球蛋白、补体浓度以及调理素活性等几种防御成分均低于非肝硬 化性腹水。肝硬化腹水杀菌能力亦随之下降。丧失了抗菌能力的腹水本身就是一个理想的 培养液，细菌在腹水中可以迅速繁殖。 腹泻可损害肠粘膜，破坏宿主和肠道细菌之间平衡，并改变肠道菌群构成，使侵袭性 细菌取代无害细菌。体内存在感染病灶，如肺炎、心内膜炎、泌尿生殖系统感染时，细菌 可进入血液，引起菌血症。内镜检查，食管曲张静脉硬化治疗，腹腔穿刺，留置导管，钡 灌肠外科手术等都可能是自发性腹膜炎诱发因素。 【诊断精要诊断精要】 一、临床表现 自发性细菌性腹膜炎临床表现多样。多数患者起病隐匿，病情轻，典型表现为发热， 多在 38.5C 以上、腹痛，多无定位、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱，但都 不如急腹症时腹膜炎那样明确，其中腹痛和发热是最常见的症状。但晚期肝硬化或重症肝 病病人并发自发性细菌性腹膜炎时临床表现大多不典型：体温可正常或仅有发热，无腹痛； 约有 l/3 的病例无腹部症状和体征；或仅有低热或仅有腹泻；血白细胞可不高，甚至偏低； 或无任何症状，仅表现为肝功能损害或进行性加重，或表现为非特异的症状和体征，如肝 性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降。此外，有些患者最初仅表现为神志 轻度改变、进行性的肾功能不全、腹水骤增、以及应用利尿剂利尿效果不佳。根据主要临 床表现，可将自发性细菌性腹膜炎分为下列临床类型：急腹症型；表现为发热、腹痛、 腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。腹水骤增型；短期内腹水骤增，有自发性 细菌性腹膜炎腹水特性。休克型：自发性细菌性腹膜炎伴休克。肝性脑病型；自发性 细菌性腹膜炎伴肝性脑病表现。隐匿型；无自发性细菌性腹膜炎临床表现，仅腹水检查 符合自发性细菌性腹膜炎诊断标准。 二、辅助检查 （一）血常规 白细胞不一定增高，但中性粒细胞比例增高，多数病人白细胞比感染前增加 1 倍以上， 应该注意前后比较，观察血象变化。 （二）腹水检查 送检腹水应抗凝，并立即检查，以免细胞计数失真。检查项目： 1腹水白细胞及多形核嗜中性粒细胞计数（PMN） 。白细胞数 0.5109/L，PMN0.25109/L 或白细胞0.25109/L：提示细菌性 腹水已进展成为自发性细菌性腹膜炎，应立即予以抗生素治疗；（2）腹水 PMN10g/L，LDH血清水平。此外，CEA 或 AFP 升 高也提示继发性腹膜炎。.一旦怀疑继发性腹膜炎，应立即进行相应的辅助检查，并加用针 对厌氧菌及肠球菌的抗生素。必要时，应进行剖腹探查。 【治疗精要治疗精要】 一、治疗原则 迅速有效地控制感染，预防和治疗休克、凝血障碍等；清除或控制可能存在于其他部 位的感染灶；积极保护肝、肾、心等重要脏器功能；预防和纠正水、电解质代谢紊乱。 二、抗菌药物的使用 （一）用药原则 早期选用针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的广谱抗生素，以后根据药敏选择敏 感抗菌药物及时调整治疗，足量早期使用，疗程 2 周，3-5 日无效换药。静脉给药。 严重感染可联合用药。选择肝肾毒性小、不会发生二重感染的药物，根据肝肾功能调整 药量。当腹水 PMN 计数0.25109/L 时，无论腹水细菌培养是否阳性，都必须进行抗 菌治疗。临床症状典型，不论腹水白细胞数多少，均应给予抗生素。 （二）用药方法 一旦诊断明确，立即应用抗生素。第三代头孢菌素是目前治疗自发性细菌性腹膜炎的 首选药物。头孢哌酮 2g4g/日，静注、静滴或肌注。头孢曲松钠 2g/日，缓慢静注或静滴。 头孢他啶(复达欣)1g2.Og/日，肌注或静脉。以上剂量根据病情轻重及肾功能状况予以调 整。按上述治疗疗效不显著者，应参考细菌培养及药敏试验结果调整用药，换用第四代头 孢菌素，如头孢吡肟(马斯平)。新型半合成青霉素对绿脓杆菌、大肠杆菌、吲哚阳性变形 菌有显著抗菌效果，不能抑制厌氧菌生长。其中氧哌嗪青霉素治疗革兰阴性杆菌感染的总 有效率达 80%以上。氟喹诺酮类对于轻症的 SBP 可选用，但近来大肠杆菌对该类药物的耐 药株明显增多，婴幼儿慎用。其他抗菌药物如：氨曲南对多种医院内感染的耐药革兰阴 性菌，包括绿脓杆菌均有很强作用，对肠道正常菌群的干扰较小，对其他 B 一内酰胺类或 氨基糖苷类抗生素耐药的细菌仍有抗菌活性。碳青霉烯类对革兰阳性菌、革兰阴性杆菌 及厌氧菌均有很强的抗菌作用。对于厌氧菌感染可以给予甲硝唑、替硝唑治疗。耐药革 兰阳性菌感染可选择万古霉素，真菌感染可以抗真菌治疗。 混合感染或病原不明或严重感染时可以选择如下方案：第三代头孢菌素加甲硝唑或 替硝唑；第三代头孢菌素加喹诺酮类抗菌药，或同时加用甲硝唑、替硝唑；氨基糖苷 类加第三代头孢菌素或半合成青霉素。但有研究发现肝硬化腹水患者对氨基糖甙类药物的 肾毒性作用更为敏感。因而虽然通过严格控制腹水和药物使用剂量能减少氨基糖甙类药物 的肾毒性作用，人们还是仅将其作为最后的选择。 （三）预防和治疗内毒素血症 预防和治疗内毒素血症对自发性细菌性腹膜炎的治疗至关重要。抑制内毒素释放加速 内毒素清除，抑制内毒素吸收，加速肠道细菌与内毒素的排除，是配合抗菌治疗的重要措 施，如适当使用血管扩张剂降低门静脉压，改善肠黏膜微循环，或选用田七、丹参、赤芍 等中药，控制肠黏膜炎症；应用活性碳、白陶土等吸附以减少内毒素的吸收；应用硫酸镁 或 10%甘露醇内服以加速肠道排空。口服乳果糖清除肠道内毒素。 （四）加强支持治疗，保证能量需要，有助于病情恢复；给予胸腺肽类制剂或输入白 蛋白、血浆，反复少量新鲜血，增强机体免疫功能，加速感染控制。维持肠道微生态平衡， 保持大便畅通，应用有利调节肠道菌群的微生态制剂，如整肠生、培菲康、米雅细粒及丽 珠肠乐等。预防呼吸道、泌尿道感染，保持病房空气清新，清洁口腔，3%NaHCO3 漱口， 保持皮肤及泌尿道清洁。腹腔内注射抗生素腹腔引流与灌洗也是治疗自发性细菌性腹膜炎 的一种局部治疗方法，但放腹水或腹腔灌洗时需静脉输入白蛋白或血浆以补充有效循环血 量。 （五）利尿 应用利尿剂能减少或清除腹水，提高腹水中的调理素活性，腹水总蛋白以及腹水 C3、C4 浓度均可显著改变。 （六）白蛋白治疗 约 1/3 的自发性细菌性腹膜炎患者发生肾功能损害。有人认为其原因为自发性细菌性 腹膜炎使肝硬化患者已受损的肝功能进一步恶化，肾素血管紧张素醛固酮活性增加，肾脏 血管收缩，有效灌注减少所致。预防方法为静脉应用白蛋白扩容。白蛋白用量：自发性细 菌性腹膜炎确诊后前 6h 即应予以白蛋白 1.5g/kg，第 3 天给予 1g/kg。一项多中心的随机对 照研究显示，单纯应用头孢噻肟治疗的自发性细菌性腹膜炎患者，33%出现肾功损害，而 联合应用白蛋白治疗者，肾功能损害发生率仅为 10%，住院病死率分别为 28%和 10% 。 同时，该研究证实联合应用白蛋白及抗生素治疗者，血浆肾素活性低于正常水平；而单用 抗生素者，血浆肾素活性增加。对于进展期肝病或有肾功损害者，应用白蛋白效果较好。 但是，对于白蛋白的药理作用、能否减少其用量以及能否以较为便宜的扩容剂代替其作用， 还需要进一步研究。 （七）治疗反应评价 治疗后，自发性细菌性腹膜炎缓解者，其全身情况迅速改善。如果患者全身情况无明 显改善，抗生素治疗 48h 后，应重复腹腔穿刺检查。腹水多形核白细胞下降超过 25%提示 抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少，应按照经验或根据腹水培养及药敏 结果更换抗生素，而且应警惕继发性细菌性腹膜炎。 （八） 考虑安排肝移植 自发性细菌性腹膜炎发作后存活的患者，其预后仍很差。第 1 次自发性细菌性腹膜炎 发作后的 1 年及 2 年存活率分别为 30%50%和 25%30%。而肝移植患者的存活率则高 得多，1 年存活率达 85%90%，5 年存活率达 75%80%。因此，建议肝硬化患者如果合 适应尽快行肝移植手术，即自发性细菌性腹膜炎应当成为决定肝移植的时机和优先权的因 素之一。 【预后预后】 肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为 10%30%，合并消化道出血， 既往有 SBP 发作者及腹水蛋白水平低者，其发生率更高。暴发性肝衰竭的患者 SBP 发生 率为 19%。20 世纪 60 年代，SBP 患者病死率高达 90%，随着对该病的早期诊断以及抗生 素的合理应用，目前，其病死率降为 20%40%.SBP 发生后幸存者 1 年内复发率为 40%70%。 【预防预防】 预防自发性细菌性腹膜炎的发生：腹水总蛋白是预测自发性细菌性腹膜炎发生的一项 独立的指标。Runyon 通过前瞻性研究住院的肝硬化患者发现腹水蛋白低于 10g/L 者自发性 细菌性腹膜炎发生率为 15%，腹水蛋白高于 10g/L 者自发性细菌性腹膜炎发生率仅为 2%。随访 3 年后发现，腹水蛋白高于 10g/L 者自发性细菌性腹膜炎发生率可忽略不计。因 此，此类患者无须预防自发性细菌性腹膜炎的发生。美国肝病研究协会建议对于腹水蛋白 低于 10g/L 者，住院期间应予以抗生素预防性治疗。Das 提出肝硬化腹水患者，当血清胆 红素42.75umol/L(2.5mg/dl)及腹水蛋白10g/L 时，发生自发性腹膜炎的危险性极高，此 时是给予预防性抗生素治疗的最佳时期，能有效防止自发性细菌性腹膜炎的发生。肝硬化 的患者发生上消化道出血后数天内有并发包括自发性细菌性腹膜炎在内的各种细菌感染的 危险。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者无论有无腹水均应予以抗生素预防感染。国 际腹水俱乐部建议口服诺氟沙星 400mg bid，至少 7 天。英国胃肠道学会则建议口服环丙 沙星 500mg bid 7 天。近来研究显示，严重的脾功能亢进 （PLT75000