肝癖(非酒精性脂肪性肝病)中医诊疗方案2011年修订版

肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案诊疗方案 20112011 制订制订 临沂市中医院肝病科临沂市中医院肝病科 酒癖是因素体脾虚，过量饮酒, 湿热毒邪蕴结体内,损伤肝脾， 肝失疏泄，脾失健运，迁延日久,气血痰湿相互搏结,停于胁下,形成 积块，后期病及于肾,肝脾肾同病,气滞、血瘀、水停,正虚交织错杂 于腹中,形成腹大膨隆之酒臌之证。病理因素以湿、毒、痰、瘀、虚 为主。以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要临床表现。随着病情 加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。酒癖相当于现代 医学的酒精性肝病。 一、诊断 参照 2010 年 1 月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病 学组制定的酒精性肝病诊疗指南 。 二.中医治疗方案 1、临床应用中疗效肯定的诊疗方案 我们对酒精性肝病的研究起步较早。特别是近 20 余年酒精性肝 病发病与就诊的病人逐年增多，依据祖国医学理论解释酒精性肝病 形成的病因病机、临床证候特点，探索用药规律等，是我们主要临 床研究方向之一，形成了理法方药相对固定的治疗方法与组方，提 出素体脾虚运化无力是酒精性肝病发生的根本的内在基础，过度 饮酒是酒精性肝病形成的主要病因， 肝郁脾虚、痰瘀湿毒互结是 本病的基本病机，其发生与发展是一个由虚至实、由脾及肝、由 气及血的病理过程，健脾行气、化湿解毒、软坚散结是基本治疗 方法。该治疗法在我院用于临床二十余年，证实其疗效确切、可重 复性强。 基本治法：健脾行气、化湿解毒、软坚散结 基本方剂： 黄连 9g 炒枳实 9g 云苓 24g 陈皮 9g 半夏 6g 白蔻 9g 海蛤粉 30g 丹参 24g 竹茹 9g 茵陈 24g 姜黄 9g 僵蚕 9g 甘草 3g。 辨证加减： 痰湿盛者： 基本方加苍术 15g。 湿热盛者： 基本方加黄芩 15g、败酱草 20g。 气虚明显者：基本方加黄芪 1530g。 瘀血重者： 基本方加赤芍 24g。 津液不足者：基本方去陈皮、半夏，加沙参 15g、山药 15g。 不同病理环节病证结合治疗方案 （1）合并糖代谢紊乱 偏于湿热者，川连加量至 15g。 偏于脾虚者，黄芪加量至 3045g。 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。 （2）合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰散结药物。 （3）合并高血压者 痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。 （4）酒精性肝硬化,治以健脾化痰软坚散结 水红花子汤合三仁汤加减： 水红花子 15-30g 黄芪 24-30g 泽兰 30g 内金 15g 郁金 30g 丹参 24g 川牛膝 18g 马鞭草 24g 炒山药 24g 浙贝 15g 白蔻 9g 海蛤粉 30g 冬瓜仁 15g 苡米 30g 甘草 3g。 2辨证分型论治 （1）肝郁脾虚证 临床表现:胁肋胀痛,心情抑郁不舒,乏力,纳差,脘腹痞闷,便溏,舌淡红, 苔薄,脉弦细或沉细。 主症:肝区胀痛;心情抑郁不舒;舌不红。次症:脘腹痞闷;乏 力;纳差;便溏。 辨证要求:在排除湿热内蕴证的基础上,具备主症(1)(3)及次症中任一 项,即属本证;具备主症(2)(3)及次症中任一项,即属本证。 治法：疏肝理气、健脾化湿 方药：柴苓汤景岳全书加减 白术 茯苓 泽泻 柴胡 猪苓 薏米 白蔻 （2）痰瘀互结证 临床表现:胁肋刺痛,乏力,纳差口粘,脘腹痞闷,胁下痞块,便溏不爽,舌 胖大瘀紫,苔白腻,脉细涩。 主症:胁肋刺痛;胁下痞块;舌瘀紫。次症:乏力;纳差;口 粘;脘腹痞闷;便溏不爽;舌胖大;苔白腻。 辨证要求:符合主症中任一条,结合次症任一即属本证。 治法：健脾化痰 活血化瘀 方药：二陈汤合大瓜蒌散杂病源流犀烛 、酒积丸医学纲目 加减 乌梅肉 木香 枳实 砂仁 杏仁 黄连 陈皮 半夏 茯苓 白术 苍术 白蔻 瓜蒌 红花 甘草 （3）痰湿内阻证 临床表现:胁肋隐痛,脘腹痞闷,口粘纳差,困倦乏力,头晕恶心,便溏不爽,形 体肥胖,舌淡红胖大,苔白腻,脉濡缓。 主症:脘腹痞闷;苔白腻;形体肥胖。次症:口粘纳差;困倦乏 力;头晕恶心;便溏不爽;舌淡红胖大;脉濡缓;胁肋隐痛。 辨证要求:符合主症任两项或符合主症任一项,次症任两项,即可诊断 本证。 治法：健脾利湿 化痰散结 方药：二陈汤合三仁汤加减 陈皮 半夏 茯苓 白术 薏米 厚朴 白蔻 海蛤粉 甘草 （4）湿热内蕴证 临床表现:脘腹痞闷,胁肋胀痛,恶心呕吐,便秘或秽而不爽,困倦乏力, 小便黄,口干,口苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑。 主症:舌红;苔黄腻。次症:小便黄;脘腹痞闷;恶心呕吐; 口干口苦;便秘。 辨证要求:具备主症,即属本证;具备主症任一项及次症任两项,即 属本证。 治法：清热利湿 化痰散结 方药：黄连温胆汤合三仁汤加减 黄连 炒枳实 云苓 陈皮 半夏 薏米 白蔻 海蛤粉 赤芍 竹茹 茵陈 败酱草 冬瓜仁 甘草 中成药：双虎清肝颗粒 茵栀黄颗粒等 （5）肝肾不足证 临床表现:胁肋隐痛,腰膝酸软,足跟痛,头晕耳鸣,失眠,午后潮热,盗汗, 男子遗精或女子月经不调,舌红少津,脉细或细数。 主症:腰膝酸软;舌红少津,脉细或细数。次症:胁肋隐痛;足跟 痛;午后潮热或盗汗;失眠;头晕;耳鸣;消瘦;衄血。 辨证要求:具备主症即属本证;具备主症中任一项及次症中任两项,即 属本证。 治法：活血滋阴 化瘀软坚 方药：一贯煎合膈下逐淤汤加减 当归 生地 沙参 枸杞 麦冬 桃仁 丹皮 赤芍 泽兰 红花 浙贝 炒山药 枳壳 甘草 中成药：丹参注射液每日次以 16加入葡萄糖等渗 盐水 500内静滴。 3.具有特色的诊疗方案 解酒养肝饮：枳椇子、茯苓、薏米、 冬瓜仁、生山楂按 1：1：1 进 行配伍，沸水冲泡 10 分钟后，频服，以茶代饮。 饮食调护 1、戒酒。 2、清淡饮食，忌食辛辣、油腻、甘甜之品。 3、避免剧烈体育运动及重体力劳动。 4、药膳饮食调治,如茵陈粥(茵陈、粳米各 60 g),赤小豆苡米粥(赤小 豆、薏苡仁各 50 g 熬成粥),有健脾利湿，解毒之功。 三、疗效评价 我们运用健脾行气、化湿解毒、软坚散结方法以及稳定的治疗 方案，经过临床千余例酒精性与非酒精性脂肪肝治疗的临床验证以 及 2006 年完成山东省中医药科技发展计划课题肝脂清多靶点调 控脂肪肝脂质代谢的作用机理 （任务书编号：200342） ，证实其 疗效显著而确切、可重复性强，而且未见任何不良反应发生。 190以上患者迅速改善体力与精力。 2ALT、AST 复常 100，GGT 复常 95。 3. TG、TC 复常 90。 4. 100提高胰岛素敏感性，恢复糖代谢正常 90。 580患者降低体重、减少腰围。 6肝脏超声图像复常与改善 95。 四、存在的难点 1戒酒困难 复饮情况普遍存在 积极成功的戒酒是防治酒精性肝病最有效的措施。酒精性肝病 的发病与患者的生活习惯(如嗜酒、高脂饮食等)有密切关系，患者 对病情发展的严重程度认识不够，由于现代人难以避免的社会交往 与活动，造成对油腻、甘甜、酒水之品的控制困难，患者难以坚持， 导致病情容易反复，而脾不运化是酒精肝形成的基本条件，饮食控 制不理想可直接影响临床疗效。 2酒精戒断综合征：部分病人由于长期、大量饮酒，戒酒 2-5 天后出现震颤、出汗、幻觉、心悸、胸闷、发热、下肢抽搐、颠痫 样大发作等症状,以致戒酒失败。 3. 饮酒量的界定：酒精性肝病（ALD）的诊断包括有明确饮酒史、 临床有肝病依据和实验室检查异常。然而由于病人常否认酗酒和少 报饮酒量，临床医生常因低估酒精相关问题而造成漏诊。 4轻症酒精性肝病就诊困难：由于轻症酒精性肝病患者的肝脏生 物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常，往往被患 者忽视而延误就诊。 五、针对难点的中医治疗思路 1.对病人做耐心细致的健康教育： 患者治疗中的健康教育与治疗的依从性是十分重要的,积极开展 健康教育可激发患者参与健康维护,促进改变不良的生活方式,是有效 预防和控制酒精性肝病的发生、发展,提高治愈率,降低死亡率的重要 手段之一。因此，普及酒精性肝病预防、治疗、康复及心理卫生知 识,加强营养、运动、心理指导,配合医生依从性治疗,帮助患者树立 战胜疾病的信心,提高健康水平和生活质量。 2.防治结合： 针对目前中医药治疗酒精性肝病，病人往往中断治疗的现状，将 临床使用中疗效确切的药物或方剂进行成分研究，开发出病人服用 方便、易于接受的新剂型，如：片剂、茶剂、冲剂、口服液等，既 方便患者使用，又提高依从性。同时，验证推广具有预防作用的代 茶饮，达到防治结合的目的。 3酒精戒断综合征药物与心理治疗有机结合： 对出现酒精戒断综合征的患者，在采取中医药辨证治疗、少量饮 酒、逐渐减量的方法的同时，必须配合心理治疗，使病人认识酒依 赖的严重性的同时，树立成功戒酒的信心、克服产生戒断症状的恐 惧心理。 4问卷筛查 许多病人经常低报其每日饮酒量甚至否认饮酒史。为此必须通过 客观的方法来证实其饮酒史并判断是否存在酒精中毒。依据一些酗 酒间接证据，如问卷调查、家庭成员的信息、或对临床疑诊病人进 行实验室检查确诊。在常规检查中配合调查问卷是酒精依赖者筛选 的一种重要手段。有统计学数据提示采用问卷筛查手段可改善临床 医生预测临床预后能力，提高病人的酒精相关疾病的诊断率。 5开展中医药改善酒精性肝硬化重症患者生活质量治疗方案的 优化研究.酒精性肝病进展至肝硬化后期，提高患者生活质量的意义 大于对于原发病的治疗，充分运用中医药辨证及整体观念的特色， 形成以中医为主体，以改善患者生活质量为目标的技术和方法，优 化治疗方案。 附表 目前常用于筛检过量饮酒人群的问卷有 CAGE、TWEAK、酒精使 用障碍鉴别测试表（AUDIT）、密西根州酒精中毒筛查测试表 （MAST）和简单 MAST 等 表 1 CAGE 问卷 您是否觉得自已需要减少减少(cut down)饮酒量？ 您是否对批评您饮酒感到不耐烦(annoyed)？ 您是否对您的饮酒扪心有愧(guilty)？ 您是否每天早晨醒来第一件事是饮酒(eye opener)？ CAGE 问卷中有 2 个或以上的回答为“是”者高度提示酒精依赖或 酒精滥用。该法灵敏度为 7590，特异度为 7796。常 用于检测前 12 个月到检测时这一阶段的情况。 TWEAK 问卷 最初是用于孕妇过量饮酒筛查的，其主要内容如下：你能否每 周饮酒 6 次或更多？你的亲戚朋友是否因你饮酒而担心？你是 否有过清晨（刚睁眼后）起床第一件事就喝点酒？你是否有过发 蒙或健忘的情况？你是否觉得需要减少自己的饮酒量？ 前两个问题肯定回答为 2 分，后三个问题为 1 分，3 分为阳性。 表 2 MAST 问卷 分值 问题 是否 你认为你是一个正常饮酒者吗？ 02 你是否曾经有过饮酒后清晨醒来发现自己对饮酒前的 一些事记不清了？ 20 你的配偶（或父母）是否曾经抱怨过你的饮酒问题？ 1 0 喝一两口酒后你是否可不经思想斗争就可中止饮酒？ 0 2 你是否曾经对戒酒感觉很坏？ 20 在一些特定的场合和时间内你是否曾经企图限制饮酒 量？ 02 当你想终止饮酒时你是否总能做到？ 02 你的配偶或其他家属是否曾经求助于他人来劝解你的 饮酒问题？ 20 你是否参加过匿名的戒酒者研讨会？ 50 你是否曾经因为饮酒而使你和你的配偶之间发生过矛 盾？ 10 你是否曾经因为饮酒而丧失过朋友或男友或女友？ 20 你是否曾经因为饮酒而陷于思想斗争中？ 10 你是否曾经因为饮酒而使工作遇到过麻烦？ 20 你是否曾经因为饮酒而忽视自己的社会义务、家庭责 任或工作达 2 天以上？ 20 你是否曾经在中午以前饮酒？ 10 你是否曾经因为饮酒而丢掉过工作？ 20 你的朋友和亲属认为你是一个正常饮酒者吗？ 02 你是否曾经被告诉过你有肝病？ 20 你是否曾经因为饮酒而出现过酒精性谵妄或重度震颤、 心跳加快、或曾在大量饮酒后看到过并不存在的东西？ 2