脑梗塞防治建议

脑梗塞诊疗程序 一、 程序描述 1.病人以眩晕、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、复视、共济失调、昏迷等为主诉来诊，接诊医 师应首先详细询问病史（发病时间、诱因、起病过程、主要症状的特点、发展和演变、伴随症状、诊治经 过和疗效等） 。 2.进行物理检查，神经系统检查可出现相应的定位体征，如中枢性面舌瘫、交叉性瘫痪及肢体运动、 感觉、视野障碍，病理反射情况。 3.常规理化检查：头颅 CT 提示脑梗塞可明确诊断，发病 24 小时以内未显示病灶，应于发病 24 小 时以后进行复查头颅 CT；常规检查血尿便常规、凝血因子、离子、肝肾功能、血脂、心肌酶、心电、 TCD 等 4.特殊检查： a.核磁共振检查：对怀疑脑干、小脑梗塞，CT 扫描未显示病灶或需要对病灶情况做进一步了解与 鉴别时进行头颅核磁共振检查。 b.DSA 检查：需要进一步了解脑血管病变以明确病因，或进一步安排治疗（如明确闭塞血管部位、 有无颅底异常血管网、为介入治疗治疗做准备等） ，可考虑进行 DSA 检查。 5.一般治疗： （1）改善脑血液循环，增加脑血流量药物：低分子右旋糖酐或小分子右旋糖酐(脉通)500ml、复方 丹参注射液或血塞通或维脑路通等，静脉滴注，每日 1 次，1014 天为一疗程。急性大面积梗塞、脑水 肿、高颅压明显者慎用或禁用，待病情稳定后可用。 （2）抗血小板剂：阿斯匹林或抵克力得，应用时应注意出血倾向并注意监测血小板功能。 （3）钙拮抗剂：尼莫地平一般用口服剂型。 注：尼莫地平静脉滴注一般不作常规推荐的治疗方法。如有必要应用时，必须注意滴速不能过 快，严防血压下降。 （4）脱水降低颅内压治疗：对于急性大面积脑梗塞，应以脱水减轻脑水肿、降低颅内压为主要治 疗，可用 20甘露醇、速尿、甘油果糖注射液等。应用甘露醇注射液时应注意心、肾功能，为防止发生 心、肾功能不全或已有心、肾功能损伤者，可用速尿或甘油果糖注射液，根据病情也可速尿与 20甘露 醇注射交替使用。 （5）控制血压：脑梗塞急性期为保证脑的灌注压，原则上不主张降压治疗，维持血压在基础血压 上浮 20%左右比较合适。在发病第一个 24 小时，维持在较高的水平尤为重要。既往有高血压的患者维持 血压在 160-180/100-105mmHg 水平，既往无高血压的患者，血压维持在 160180/90-100mmHg，当血压 高于 200/110mmHg 时，可以考虑缓慢降压，并严密监测动脉血压，降压药物选择，以使用 ACEI 和 受 体阻断剂为主。 （6）病情严重者监测生命指征(体温、脉搏、呼吸、血压)及瞳孔变化，视病情，每 246 小时观 测 1 次或收入监护病房。 （7）病情严重者记 24 小时出入量。 （8）对症治疗。 6.特殊治疗： （1）抗菌素：合并继发感染或病情严重有感染可能者，酌情选用抗菌素。 （2）溶栓治疗：对起病 6 小时以内的急性脑梗塞可用溶栓治疗，选用药物有尿激酶、降纤酶、巴 曲酶等。起病超过 6 小时，但小于 24 小时者可用降纤酶或巴曲酶。 注：目前关于溶栓药物 tPA、nPA 治疗急性脑梗塞在我国仍处于临床验证阶段，两药剂 量及给药途径仍在探索中，暂不作常规推荐的治疗方法。 急性脑梗塞起病超过 24 小时者，也可应用降纤酶或巴曲酶，此时用药目的不在溶栓，而 是降低血液粘度，改善脑部微循环。 附录1.适应症： a.患者有明确的起病时间，发病不超过 36 小时。 b.年龄在 75 岁以下。 c.近半年内没有卒中、心肌梗死病史。 d.当时血压在 185/100 以下。 e.头颅 CT 排除了脑出血，并且没有急性梗死的影像学改变。 2.禁忌症： a.血压大于 185/110mmHg b.房颤患者 c.有肯定血管炎、夹层动脉瘤、自身免疫疾病，以及严重的肝肾功能不全。 d.有出血性疾病。 e.昏迷、严重的反应迟钝，眼球一侧固定或完全偏瘫。 f.患者只有轻微的体征（例如：NIHSS 評分小于 4 分，并且语言视野均正常）或主要体征随 时间改变有明显改善。 g.有活动性癫痫或在给药 6 小时前有一次癫痫发作。 h.以前有明确的颅内出血，颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤。 i.考虑有细菌栓子。 j.考虑有心包炎、心室内附壁血栓或近期内急性心肌梗死后出现室壁瘤。 k.30 天内有外伤史、出血病史、肠道损伤或有消化道溃疡病史或进行过实质脏器活检或手术。 l.90 天内有头部外伤史。 m.有已知的先天或后天的出血因素。 n.怀孕、哺乳或 30 天内有生产史。 o.实验室指标：血糖低于 50mg%或高于 400mg%，血小板低于 100000，血细胞比容低于 25。 p.其它的严重的进展期或终末期疾病。 q.头颅 CT 显示出血造成的任何高密度影、严重占位效应并造成中线移位。 （3）应激性溃疡的治疗： 禁食(出血量不多时可进食少量鲜牛奶)。 经鼻饲管给冰盐水或正肾上腺素盐水洗胃(正肾上腺素盐水浓度一般为 1020mg500m1)。 经鼻饲管给凝血酶、云南白药等止血药。 静脉应用 H2 受体阻断剂如雷尼替丁、法莫替丁或 HK一 ATP 酶抑制剂奥美拉唑(洛塞克) 等。 （4）鼻饲：起病 3 天后病情基本稳定，但仍不能进食者(如意识障碍、吞咽困难等)应下鼻饲管， 以保证水分及营养的补充。 7.恢复期治疗：进行运动康复治疗，同时可用针灸、理疗、服用促神经代谢药物，钙拮抗剂等， 以防复发。 8.中医药治疗：强调辨证治疗，具体方案如下： 风痰火亢证： 治法：熄风化痰，清热泻火。 方药：羚羊角粉、珍珠母、钩藤、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志、夏枯草、牡丹皮 痰热重者配合服用安脑丸或牛黄清心丸，每次 1 丸，每日 2 次。 选用清开灵注射液 2040 毫升，加入 5%葡萄糖溶液或生理盐水 250500 毫升中静脉 滴注，每日 12 次。 风火上扰证： 治法：平肝熄风，清热开窍 方药：钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、赤芍、怀牛膝、珍珠母 配合服用安宫牛黄丸或安脑丸， 每次 12 丸，68 小时灌服或鼻饲 1 次。 选用清开灵注射液 2040 毫升加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 500 毫升中静脉 滴 注，每日 12 次。 神昏者，可选用醒脑静注射液 2040 毫升加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 500 毫 升中静脉滴注，每日 1 次。 痰热腑实证： 治法：化痰通腑 方药：星蒌承气汤：生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星、丹参 选用清开灵注射液 2040 毫升加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 500 毫升中静脉滴注， 每日 12 次。 痰热上蒙清窍者，可选用醒脑静注射液 2040 毫升加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 500 毫升中静脉滴注，每日 1 次。 风痰瘀阻证： 治法：化痰通络 方药：半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄等。 可选用血塞通注射液、丹参注射液或复方丹参注射液等活血化瘀中药制剂。 痰湿蒙神证： 治法：温阳化痰，醒神开窍。 方药：苏合香丸，每次 12 丸，每日 23 次，灌服或鼻饲 制半夏、茯苓、陈皮、胆南星、竹茹、石菖蒲、远志等 选用醒脑静注射液 2040 毫升加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 500 毫升中静脉滴注，每日 1 次。 气虚血瘀证： 治法：益气活血。 方药：黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙等。 血塞通注射液 400 毫克，加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 500 毫升中静脉滴注，每日 1 次。 气虚明显者可选用生脉注射液 2040 毫升加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 250500 毫升中静脉滴注， 每日 1 次。重症患者出现元气败脱时，可用参附汤加减治疗。亦可选用参附注射液或参麦注射液 2040 毫升，加入 5%葡萄糖注射液 100200 毫升中静脉滴注。 阴虚风动证： 治法：育阴熄风，活血通络。 方药：生地、玄参、女贞子、钩藤、白芍、桑寄生、丹参 丹参注射液或复方丹参注射液 2030 毫升加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 250500 毫升中静脉滴注，每日 1 次。 气阴两虚者，可选用生脉注射液 2040 毫升加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水 250500 毫升中静脉滴注，每日 1 次。 9.护理常规： (1)病室空气流通，阳光充足，清洁安静，避免一切噪音。 (2)急性期病人应卧床休息。一般中经络者一周左右，中脏腑者四周左右，病情稳定后即可辅助 病人被动活动，而后逐渐增加活动量。中脏腑病人头部可稍垫高，翻身时尽量少动头部。若痰涎壅盛，频 繁呕吐，应取侧卧位，(当以软枕垫起腰背部 45角即可)，昏迷或有抽搐发作，以及其它精神症状者，应 加床档，防止坠床。 (3)情志护理：观察病人的情绪，若发现病人有烦躁、愤怒时，要进行疏导、劝慰，保持情绪稳 定，切忌暴急大怒和郁闷不乐，也可收听音乐，但以柔和欢快之曲为宜，少听亢奋紧张之曲。 (4)保持呼吸道通畅及预防肺部感染，要做到： a.若呼吸急促、面包青紫或抽搐等，应予吸氧。 b.痰液阻塞气道及时吸出，若痰液粘稠，可鼻饲竹沥水，以清化痰热，并辅以超声雾化吸人。 c.要注意保暖，翻身和换尿布时，勿使冷风直接吹入，避免外邪袭肺。 d.宜侧卧，以利痰液和呕吐物顺口角流出，保持呼吸道通畅。 e.勤翻身拍背以利排痰，同时也有助于疏通气血、加速恢复肺的宣发肃降功能，并施手法，做 背部推拿，以疏通督脉经。 f.配合针刺廉泉、丰隆、内关气等穴，以理肺健脾、豁痰开窍。 (5)口腔护理：中风病人由于痰热积滞，阻塞中焦，加之不能由口进食，口腔污秽腐臭，可用复 方佩兰液漱口，清洁口腔 23 次日。 （6）皮肤护理 a.床铺平软，干燥无皱褶。皮肤保持清洁，尿失禁者，尿后用温水擦洗背部及臀部。 b.每 24 小时翻身一次，并上、下午各用复元通络酒按摩受压骨突部一次，若受压皮肤瘀血 发红，除按摩外，还可用热水袋热敷，以改善局部气血运行，如果皮肤破溃形成褥疮可用土黄连液外敷创 面。 （7）尿潴留者，可选用针刺中极、气海、三阴交、水道、水泉、水分、肾腧、腰阳关等穴，交替 针刺并加灸气海、关元、足三里等，尿失禁者，勤换尿布，保持会阴清洁，防止湿热淋的发生 o (8)眼脸不能闭合者，可用石菖蒲液或生理盐水纱布敷盖眼部，防止角膜干燥。 (9)昏迷病人，三天以后，病情平稳，可插鼻饲管，并保持鼻饲管通畅。 （10）密切观察病情，中脏昏迷者，应建立特护记录，及时准确观察和记录病情变化。重点观察昏 迷是否加深或变浅，瞳孔是否等大等圆。注意呼吸的频率，节律和脉象血压变化，若血压低于 1610kPa 或高于 2616kPa 应立即报告医生。还应注意有汗无汗，汗液性质，呕吐物性状及二便情况。若体温超过 39以上，可物理降温，应警惕抽搐，呃逆、呕血等变证的发生，并备好各种抢救药品，器械等。 (11)病情平稳后，应鼓励和协助病人进行肢体功能锻炼和语言功能训练。病人肌力 O者，协 助进行被动活动，从指(趾)关节到肩(髋)关节逐一进行活动。肢体肌力者， ，协助主动锻炼，从床上到 床下，从室内到室外逐步加大运动量。语言功能训练应先以唇音，再以舌齿音卷舌音绕口令。总之， 功能锻炼要做到早、勤、循序渐进，持之以恒。 10.对经以上程序不能确定诊断或治疗情况复杂患者时，由本组责任医师负责向科主任提出会诊 意见，由科主任组织全科人员进行会诊，以明确诊断或确定治疗方案。 11.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍有本组责任医师组织实施，必要时由科主任