老年精神科评估与心理测量

老年精神科评估与心理测量老年精神科评估与心理测量 第一节概述第一节概述 老年精神科医生解决问题的能力与其对临床资料以及患者和(或)其家属社会心理事件 等相关信息的把握程度和深度密切相关，因此，对老年精神科患者进行全面评估是非常必 要的。进行精神科全面评估的目的在于：帮助建立初步诊断和进行鉴别诊断；了解与 疾病发生、发展及预后可能有关的生物学、心理和社会因素；了解患者的功能水平； 以发展观从心理学角度理解患者。在对一个患者进行评估之前，还需明确最适宜的评估地 点、参与人员以及访谈方式与技巧。全面精神科评估包括采集详尽的病史、了解患者的功 能状况、精神状态以及认知功能评估。本文主要就老年精神科较常采用的功能水平、精神 状态以及认知功能评估工具作一介绍。 第二节功能评估第二节功能评估 一、日常生活能力量表日常生活能力量表 日常生活能力量表日常生活能力量表(activitiesofdailyliving，ADI。)种类甚多，迄今已有几十种版本。 Lawton 等 1969 年制定的 6 项躯体自理量表(physicalself-maintenancescale，PSMS)：上厕所、 进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡及 8 项工具性日常生活活动能力量表 (instrumentalactivitiesofdailylivingscale，IADL)：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使 用交通工具、服药和理财使用最广。该量表评分分 4 级：自己完全可以做；有些困难 但仍可自己完成；需要帮助；根本没办法做，完全需要代理。总分范围 1456 分，以 2 项或以上功能丧失(4 分)，或总分超过 20 分为分界值，其在痴呆诊断中的敏感性为 825，特异性为 891。 二、社会活动功能量表二、社会活动功能量表 社会活动功能量表社会活动功能量表(functionalactivitiesquestionnaire，FAQ)：由知情者完成，对患者 完成每日日常活动的体力状况、心理状况、社会角色功能的完成情况等进行评估。FAQ 评 分为 4 级评分(o3 分)，总分 o30 分。分值9 分就提示存在社会活动功能障碍。 第三节精神状态评估第三节精神状态评估 一、一、老年精神状态检查量表老年精神状态检查量表 老年精神状态检查表老年精神状态检查表(geriatricmentalstateschedule，GMS)：1976 年由英国 Copel andJRM 领导的小组编制，专门用来检查老年人群心理状态的半定式会谈检查表，GMS 的 541 个原始条目来源于精神现状检查(PSE)第八版的 268 个条目、现状检查表 (presentstatusschedule，PSS)中 64 个条目及附加的 209 个条目。PSS 中的条目可将患者按不 同症状群区分。附加的 209 个条目包括对认知功能的客观评定。GMS 分为两部分，第一部 分通过会谈评定，共 29 个小因子，第二部分通过观察评定，需在询问完患者后评分，共 6 个小因子。GMS 为半定式量表，每个条目分为五级评分，无反向评分。评估被试 1 个月以 内的情况。大部分问题都列出数个相似问法。对重要的问题把被试承认不知道答案和回答 错误分成不同的条目计分。完成一例检查需 3045 分钟。1986 年开发了计算机诊断系统 (auto-matedgeriatricexaminationforcomputerassistedtaxonomy，AGECAT)。 原作者认为此量表可用综合医院患者，老年病房患者及普通精神科住院患者，评定时 问为在 1 个月之内，或者根据研究需要而指定的时问。GMS 多用于两阶段评定，第一阶段 为筛查，可配合研究目的选用 MMSE，GDS，BDI，CESD，GHQ 等筛查表，第二阶段 用 GMS 评定。根据文献检索(19851995)，在英、法、德、荷兰、西班牙、美国、澳大利 亚、意大利、加拿大、新加坡、丹麦、冰岛等国均有应用报道。 张庆臣、陈昌惠等对 GMS 的临床测试中对不同诊断的患者 43 例(精神分裂症 lo 例， 神经症 lo 例，抑郁症 10 例，躁狂 3 例，脑血管性痴呆 10 例)及正常人自愿者 10 人进行了 初步测试。然后对 121 例脑血管病患者测试，因交流上困难，急性期资料完整者 98 例，病 后 3 个月随访 89 例，两次资料完整者 87 例。在第一步测试中，脑血管病组突出的因子为 定向力障碍，记忆障碍，躯体功能失调，思维困难，活动变慢，注意力障碍，差错行为， 交流困难等。抑郁症组突出的因子为抑郁，躯体功能失调，思维困难，活动变慢，孤寂， 罪过，兴趣减退等因子。精神分裂症组突出的因子为影响妄想，被害妄想，知觉障碍，自 知力障碍，情感障碍及社会语言等因子。神经症组突出的因子为广泛焦虑，抑郁，紧张， 植物神经症状，强迫，情感反应等因子。躁狂症组突出的因子为轻躁狂，易激惹，差错行 为，自知力障碍，情感障碍，社会言语障碍等。在对脑血管病 98 例测试中，经过正交旋转 分析后因子模式，归纳出 6 个因子，为抑郁障碍因子、智能障碍因子、精神病性因子、神 经症因子、焦虑障碍因子五个因子，另一因子意义不突出，称为其他因子。 刘津、李淑然等(：2001)将 GMS 简版 AGECAT 引人国内，信度和效度研究发现 GMSA-AGECAT 基本符合中国老人文化背景，信度高，对老年精神障碍中最常见的痴呆 和抑郁的效度高，可用于病例的诊断及筛查。 二、老年抑郁量表二、老年抑郁量表 老年抑郁评定量表老年抑郁评定量表(geriatricdepressionscale，GDS)：由 BrinkTL，YasavageJA 和 LureO 等人编制，1982 年发表。主要用于老年抑郁症患者的筛查。量表包括 30 题，回答 是或否评为 1 或 0 分。题 1，5，7，9，15，19，21，27，29，30 共 10 个问题为反向问题， 答否评为 1 分，答是评为 0 分。正常人的均分为 5754-434(即 110 分)，轻度抑郁的 均分为 1505650(即 922 分)，明显抑郁的均分为 2285-t-507(1830)分。 第四节认知功能评估第四节认知功能评估 认知功能评估是老年精神科检查的重要内容，能有助于临床医生判断患者是否存在认 知功能损害、认知功能损害的表现形式以及严重程度，并进一步提示是否有必要进行细致 深入的神经心理检查。老年人认知领域及常用评估工具见表 51。 第五节常用的痴呆评定工具第五节常用的痴呆评定工具 一、一、筛查工具筛查工具 简易的神经心理测验在临床上用得很多，主要用于筛查。常用的有如下几种： 1简易智力状态检查简易智力状态检查(minimentalstateexamination，MMSE，Folstein，1975)： MMSE 由美国 FolsteinMF，FolsteinSE 及 McHughPR 等人制订，是最具影响的认知功能筛 查工具，在国内外被广泛使用。MMSE 由 20 个问题，30 项组成，每项回答正确评 1 分， 错误或不知道评 0 分，不适用评 9，拒绝回答或不理解评 8。在积累总分时 8、9 均按 0 分 计算。最高分为 30 分，内容涉及时间和空问定向、识记、注意力及计算力、回忆及语言。 其检测痴呆的敏感性多在 8090，特异性为 700800。它具有敏感性强，操作容 易的优点。MMSE 信度良好，联合检查 ICC 为 099，相隔 4872 小时的重测法， ICC=091。MMSE 具有相当高的平行效度。与 Blessed 痴呆量表，长谷川痴呆量表，日常 生活功能量表，Pfeffer 功能活动调查表的相关系数分别为 086，087，一 041，一 054(P 均0001)。 我国迄今尚无统一的采用 MMSE 区分正常与认知障碍的分界标准(低于分界值考虑认 知障碍)，北京医科大学精神卫生研究所(1989)将认知障碍定为文盲组14 分，非文盲组 19 分；上海精神卫生中心(1990)定为文盲组17，小学组20，初中及以上组24 分； 北京协和医院(1999)定为文盲19 分，小学组22 分，初中组26 分；北京市协作研究组 (2005)定为文盲组24 分，文化组(初小及以上)26 分。可见，随着社会文化进步及受教 育机会增多，MMSE 分界值亦有提高趋势。有研究(2001)对前三种分界标准在 AD 筛查中 的应用价值进行评估，报告北京协和医院(1999)标准更敏感，AD 检出率为 936，对 AD 早期识别有较大意义。 。 但是，MMSE 也存在一定缺点：受教育程度影响大，高教育程度的老人可能会出 现假阴性，低教育水平的老人可能会出现假阳性，对轻度认知功能障碍的检出不敏感； 记忆力检查如命名测验过于简单；受语言影响大，操方言者可能会出现假阴性；语言 项目占绝大部分，非语言部分项目少；对认知功能的变化不敏感。 2痴呆简易筛查量表痴呆简易筛查量表(breifscreeningscalefordementia，BSSD，张明园，1987)：该量 表吸取了 MMSE、Blessed 痴呆量表(BDS，Blessed，1968)和长谷川痴呆量表的优点，操作 简便，易于掌握。该量表依据我国国情，吸收了目前国际上较有影响的痴呆量表的优点， 易于掌握，操作简便，可接受性高，是一个更为有效，更适合国情的痴呆筛查量表。BSSD 有 30 个项目，包括常识图片理解 4 项，短时记。t43 项，语言(命令)理解 3 项，计算 注意 3 项，地点定向 5 项，时间定向 4 项，即刻记忆 3 项，物体命名 3 项。BSSD 评分方 法简便，每题答对得 1 分，答错 0 分，总分为 30 分。检查只需时 5lo 分钟。各教育程度 BSSD 总分的分界值为：文盲组 1617 分，小学组 1920 分，中学或以上组 2223 分。 按以上分界值，BSSD 在痴呆诊断中的敏感性为 90，特异性 851。 3长谷川长谷川 I 痴呆量表痴呆量表(HDS，HasegawaDementiaScale，长谷川和夫，1974)：由长谷 川和夫(KazuoHasegawa)于 1985 年首次向中国介绍，曾在 WHO 讲习班中介绍，因其操作 方便，中日两国文化背景相仿，因而在我国使用较多。它评分简单，不受文化程度影响， 敏感性和特异性较高，是筛选 AD 的较理想的工具。HDS 共 11 题，内容有定向 2 题，记 忆 4 题，常识 2 题，计算 1 题，数字铭记 l 题，物体命名回忆 1 题。答题的得分为 o4 分 不等，总分范围 o325 分。HDS 日本常模规定总分10 分为痴呆，10215 分为可 疑痴呆。上海的划分值为文盲组16 分，小学组20 分，中学或以上组24 分。用此标 准，在痴呆诊断中的敏感性为 9170，特异性达 837。高之旭等人对上海城乡 2575 人调查时，运用了长谷川痴呆量表，提出评定的分数等级为：31325 分为正常， 22305 分为边缘状态，105215 分为痴呆前期，o10 分为痴呆。年龄组的均分 随年龄增高而逐渐减低，正常等级的百分比随增龄而渐降低，而痴呆前期及痴呆的百分比 随年龄高有逐渐上升的趋势。痴呆严重程度的均分及标准差：轻度为 206-+52，中度 为 148-2-_30，重度为 6617此外，资料还提示文化程度愈高，边缘状态、痴呆 前期及痴呆的百分比愈小。张继志等人亦观察到文化程度与长谷川痴呆量表评分也有关联。 4画钟测验画钟测验(clockdrawingtest，CDT)：为检测结构性失用的单项检查，对顶叶和额 叶损害敏感，常用于筛查视空间觉和视构造觉的功能障碍；还可以反映语言理解、短时记 忆、数字理解、执行能力。CDT 在门诊非常实用，受文化背景、教育程度影响小。但是单 独应用它进行痴呆筛查时效度偏低。Brodaty 和 Moore(1997 年)研究发现，在 28 名 AD 患 者中，只有 20 名 MMSE 得分低于 24 分，但 CDT 发现 24 名患者认知功能有缺损，CDT 从正常人中检出 AD 患者的敏感性是 86，特异性是 96。Schramm 等(2002)研究显示 CDT 检出痴呆的敏感性为 81，特异性为 79。CDT 评分降低、评定者怀疑有痴呆时， 必须做进一步的检查(如 MMSE)。 5常识一记忆一注意测验常识一记忆一注意测验(information-memory-concentrationTest，IMCT)：又名 Blessed 痴呆量表，由 Blessed 等于 1968 年编制，是一种常用的筛查认知功能缺损的简短工 具。主要检查近记忆、远记忆和注意力，这些能力常在痴呆早期即受累，测验敏感度较好。 经改良的中文版共 25 项，涉及常识、定向、记忆、注意。其中 lo 项与 MMSE 完全一样。 社区老年人群对 IMCT 各题的正确应答率为 220994，量表内部一致性良好。 IMCT 与 MMSE 和长谷川痴呆量表的平行效度良好(r 一 086，066，_Po001)。按错 误数计分法划分界值，文盲组 1718 分，小学组 1314 分，中学以上组 89 分。按正确 数计分法划分界值，文盲组 1213 分，小学组 1415 分，中学以上组 1617 分。以此诊 断痴呆敏感性 830，特异，|生 75o。 二、认知功能疗效评估工具二、认知功能疗效评估工具 1美国 Alzheimer 病注册登记联盟(CERAD)全套神经心理测验：20 世纪 80 年代后期 制定，用于 AD 的诊断，有常模数据。由以下项目组成：言语流畅性测验；Boston 命 名测验；词语学习；结构测验；Shipley-Hartford 单词表；词语配对联想学习测验； Nelson 成人阅读测验(用于评估病前智力功 Ha)；连线测验 A 与 B；手指敲、击 i 贝 0 验；画钟测验。该套测验较详尽地评估全部的认知功能领域，国外有很多有关此套 评定工具的研究论文。国内尚未见到有人使用。 2世界卫生组织成套认知功能评估工具 WHOBCAI：WHOBCAI 的构成：听 觉词汇学习测验：测查近记忆、听觉和学习能力；分类测验：测查视觉及推理能力； 注销测验：测查注意力、手眼协调能力；语言钡 0 验：发音、命名、词汇流畅、命名回 忆、小标记。测查语言功能，确定有无失语；运动测验：测查运动功能；视觉辨认功 能测验：功能联系、语义联系、视觉再认、视觉推理。测查概括、推理和分析能力；听 觉词汇学习及延迟回忆测验：测查记忆力；结构测验：测查空间结构能力；数字连线 测验：测查空间知觉、眼手协调、思维灵活性等。特点：专门针对老年人编制，难度适中。 国内薛海波等已完成中国常模的制定工作。经临床应用，其诊断 AD 的敏感性为 8571，特异性为 9282。 3阿尔茨海默病评定量表阿尔茨海默病评定量表(AlzheimerSdiseaseassessmentscale，ADAS)认知分量表认知分量表 (ADAS-cog)：由 Rosen 等修订，用于评估 AD 的认知功能，既可协助诊断，又可评价疾病 的进展。ADAS-cog(19,94)含 12 个项目：单词回忆测验；物品和手指命名；执行命 令；画图；习惯性动作的完成；定向；单词再认测验；对试验指令的记忆； 语言；语言理解；找词；注意力。它最早在治疗痴呆的药物 I 临床试验中作为评价 病情进展与药物疗效的工具，目前主要用于痴呆药物疗效的评估。国内王华丽等引进并进 行了修订，已形成我国中老年人的常模。 4严重损害评定工具严重损害评定工具(severeimpairmentbattery，SIB)：由 Saxton 等在 1990 发表， 用于测评中重度痴呆患者(MMSE15)的认知(注意力、定向力、语言、记忆力、视空问觉和 视构造觉)和行为特征。该量表重测信度 087，测试者之问信度为 099，能有效区分 MMSEo5 分与 611 分组，不能区分 611 分、1217 分和 17 分以上组。可用于药物 疗效评价，也可作为痴呆患者长期随访的评定工具。 三、痴呆的精神行为症状评定工具三、痴呆的精神行为症状评定工具 评定痴呆精神与行为症状的量表有上百种之多，这里主要介绍 4 种。 1阿尔茨海默病病理行为评分表阿尔茨海默病病理行为评分表(behavioralpathologyinAlzheimer Sdiseaseratingscale，BEHAVE-AD)：是由 Reisberg 等 1987 年制定的，用于评定痴呆患者 非认知行为障碍。编制时借鉴了 BPRS(简明精神病评定量表)、HAMD(Hamilton 抑郁量表) 的内容。该量表能比较全面地、有效地评定痴呆患者的行为和精神症状(BPSD)，目前在国 际上已被广泛采用。国内进行了中文版本的信度和效度研究，重测信度为 096，与 BPRS 相比的平行效度为 0475。 2神经精神科问卷神经精神科问卷(neuropsychiatricinventory，NPI)：由 CummingsJ 等于 1994 年制定， 用于评定痴呆患者常见的 lo 种精神与行为症状：妄想、幻觉、抑郁、焦虑、情感淡漠、易 激惹、脱抑制、欣快、激越和运动行为异常。该问卷还对两项植物神经症状进行评定，即 睡眠夜间行为与食欲进食改变。通过与知情人进行访谈，对上述症状的发生频率(14)与 严重程度(13)进行评分，总分为各项行为频率与严重程度评分乘积之和。 3加利福尼亚痴呆行为问卷加利福尼亚痴呆行为问卷(TheCaliforniadementiabehaviorquestionnaire，CDBQ)： 由 Victoroff 主持制定，是一个照料者评定的量表，能全面评价痴呆患者的行为障碍。整个 量表有 81 个条目，其中 62 项按症状持续时间评分，19 项按症状严重程度评定，评定患者 近 1 个月来的行为表现。按症状持续时间评分，分 5 级(o 一无，1 一很少，2 一每周出现， 3 一每天出现，4 一经常出现)。按症状严重度评分条目，共分 4 级(o 一无，1 一轻，2 一中， 3 一重)。含 3 个分量表：抑郁分量表，共 27 个条目；精神病性症状分量表，有 19 个条目； 激越分量表，共有 20 个条目。国内对其中文版本进行了信度和效度研究，内部一致性为 0786308932，与 BPRS 的平行效度为 036。 4Cohen-Mansfield 激越问卷(Cohen-Mansfieldagitationinventory，CMAI)：系 i996 年 由 Cohen-Mansfield 等编制。共有 36 个条目组成，采用半定式检查方法，通过询问照料者 或知情人对患者最近 1 个月的情况进行评定；住院患者的照料者为长期住在病房的照料患 者生活的人或知情护士。根据症状出现的次数，按 7 级评定(1 分无，2 分一少于每周 1 次，3 分一每周 12 次，4 分一每周数次，5 分一每天 12 次，6 分一每天数次，7 分一 每小时数次)。量表分为 3 个因子：躯体性攻击行为(13 项)，躯体性非攻击行为(14 项)，言 语性激越行为(9 项)。 四、痴呆的分级评估四、痴呆的分级评估 1总体衰退量表总体衰退量表(Globaldeterioratescale，GDS)：由 Reisberg 于 1982 年编制，主要根 据患者的认知功能、临床表现来进行分级。可以评估痴呆患者认知功能所处的阶段，给照 料者一个总体印象，对痴呆患者的治疗、护理有参考意义。它分为 7 个不同的阶段：13 是痴呆前阶段，47 痴呆阶段。从 5 阶段开始，患者就需人照顾。 2临床痴呆量表临床痴呆量表(Clinicaldementiarating，CDR)：由华盛顿大学心理系的 Morris 编制。 用标准化和可信的方式，对痴呆患者认知功能损害的严重程度进行临床分级。适用于阿尔 茨海默病或其他痴呆。采用临床半定式访谈患者和知情者来获得信息，评估被试者 6 个认 知领域的表现：记忆、定向、判断和解决问题、社区事务、家庭生活和爱好，个人料理情 况。 五、痴呆鉴别诊断工具五、痴呆鉴别诊断工