脑瘫康复训练病历

脑脑 瘫瘫 康康 复复 训训 练练 专专 用用 病病 历历 （脑瘫康复基地试行）（脑瘫康复基地试行） 姓 名 出生年月 单 位 院 长 联系电话 训练机构 民政部“明天计划”办公室制 使用说明 脑瘫儿童的康复训练是“明天计划”长效机制中的一项重要内容，为了使 各基地的脑瘫康复训练工作科学、规范地开展，提高脑瘫康复的效果，民政部 “明天计划”办公室组织有关专家，在总结我民政系统以往脑瘫康复工作的基 础上，按照脑瘫康复学科的发展要求，结合各地民政康复的实际情况，制订了 脑瘫康复训练专用病历（脑瘫康复基地试行） ，供各脑瘫康复基地在训练时 使用。 病历涉及训练登记、功能评估、计划制定、训练记录、效果评估等脑瘫康 复训练的各个流程环节，对规范脑瘫康复训练有着极其重要的意义。现将病历 使用方法说明如下： 一、使用脑瘫康复训练病历的注意事项 1、在使用脑瘫康复训练专用病历前，各康复基地应对相关人员进行培训， 使康复基地的管理人员、医务人员、护理人员等熟悉病历的内容，统一掌握使 用方法。 2、脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时，并存档保管，以 备检查。 3、脑瘫康复训练专用病历处于试行期间，各康复基地在使用中注意收集修 改意见，及时反馈给民政部“明天计划”办公室，以便进一步修改完善。 二、脑瘫康复训练病历的使用及填写说明 1、训练登记 筛选 14 岁以下的儿童，重点是 6 岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练 对象，纳入到“明天计划”脑瘫康复训练之中，由康复医师填写训练登记。 在训练登记表“伴发其他残疾”中所列的项目是最常见的五大残疾，存在 那一项就在那项后的方框内画“”表示，没有则不填。 “需要说明的情况”中主要填写是否患有其他躯体疾病，如心、肝、肾等 方面的疾病，另外，如有癫痫症，必须说明现在是否还有发作，是否在服药治 疗中以及所服药的名称、剂量等。 2、训练评估 纳入康复训练的儿童要按照评估标准，进行初次评估、中期评估和末期评 估，由训练人员对儿童的功能进行逐项评估、打分。初次评估的目的是掌握儿 童目前的功能障碍情况，为制定训练计划、确定训练项目提供依据；中期评估 的目的是经过一段时间的训练，针对存在的问题，进一步调整训练计划；末期 评估的目的是在即将结束康复训练时，对实现康复目标的情况进行评价，提出 进一步康复的意见。训练评估由康复治疗师填写。 3、训练计划 由康复医师、康复治疗师、康复护士、儿童护理员、特殊教育老师、社会 工作者等人员参加，依据初次评估的结果，共同制定训练计划。训练计划包括 针对脑瘫儿童主要功能障碍而确定的训练项目、训练方法以及预期的康复目标 等。由康复人员填写。 4、训练记录 由康复治疗师将训练内容、训练次数、训练中存在的问题以及解决的方法 等情况给予记录，要求每周至少一次。 5、评估与总结 脑瘫儿童训练时间以三个月为一期，在训练一个半月时进行中期评估，计 算从初期评估到中期评估期间的提高分数，对训练计划执行情况进行小结、目 前存在的主要障碍以及训练中的问题，并提出下一步的打算，训练计划的调整 等。末期评估应填写从初期到末期之间提高的分数，评价训练效果。总结三个 月的训练是否实现康复目标，提出进一步康复的意见。由康复医师填写。 6、评估标准 为了检验康复训练的效果，设立“评估项目” 、 “评分依据”和“效果评定” 三项内容。 “评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致；“评分依据”是 根据脑瘫儿童完成训练评估项目规定动作、活动程度和范围，分为四个等级的 评估计分；“效果评定”是通过对脑瘫儿童初次与末次评估的分值之差，确定 康复训练的效果。 脑瘫康复训练登记表 姓 名性 别男 女出生年月 年 月 所属福利院养育方式 机构集中供养 家庭寄养 其他 院 长联系电话 是否伴有其他残疾 视力 听力 语言 精神 诊断 诊断结果： 智商(IQ)： 社会适应行为（DQ）： 诊断机构： 诊断时间： 年 月 日 既往治疗及康复情况 药物治疗 手术治疗 传统方法 其他 康复训练 其他需要说明的情况：（如有无癫痫等） 康复医师（员）签名： 登记日期： 年 月 日 脑瘫康复训练评估 初期中期末期 领域 编号项 目 月 日月 日月 日 1头部控制（抬起、竖直、活动） 4 个月 2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化） 7 个月 3坐起（卧位到坐位变化） 8 个月 4坐位移动（床、便器、轮椅间） 8 个月 5爬（双手、双膝支撑爬行 3 米） 10 个月 6站起（坐位到立位变化） 12 个月 7步行（平地上行走 10 步） 20 个月 8上下台阶（15cm 台阶，三级） 2 岁 9伸手抓、放物体 5 个月 10捏取物体（直径 1 厘米小物体） 10 个月 运 动 功 能 运动功能合计分数： 11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月 12穿脱上衣（包括帽子、围巾） 3 岁 13穿脱下衣（包括鞋、袜） 3 岁 14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头） 2.5 岁 15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁） 3 岁 生 活 自 理 生活自理能力合计分数： 16理解（对语言、手势、图示的理解） 9 个月 17表达（通过语言、手势、图示的表达） 20 个月 18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器） 19参加集体活动或上学（院内和学校活动） 3 岁 20协助院内工作（三种以上的工作或劳动） 7 岁 21参加社会活动（使用公共设施、购物等） 7 岁 社 会 适 应 社会适应能力合计分数： 整体评估分数： 评估人员签名 评估说明：评估说明： ：项目项目 1 活动自如活动自如 3 分，能抬头，但不稳分，能抬头，但不稳 2 分，短时间抬头分，短时间抬头 1 分，不能抬头分，不能抬头 0 分。分。 ：项目：项目 2-13 独立完成独立完成 3 分，少量帮助分，少量帮助 2 分，大量帮助分，大量帮助 1 分，完全帮助分，完全帮助 0 分。分。 ：项目：项目 14-21 能能 2 分，部分能分，部分能 1 分，不能分，不能 0 分。分。 脑瘫康复训练计划 康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到： 1.功能改善 2.生活自理能力提高 3.社会交往能力提高 4.其他方面 康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 训练场所： 康复训练方式： 1.运动疗法 2.作业疗法 3.训练器具 4.传统疗法 5.其 他 计划制定人： 训练执行人： 训练日期： 训练记录 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 记录日期： 年 月 日 训练人员签名： 评估和总结 中期评估： 评分：初次评分 ，中期评分 ，提高分数（初次至中期）为 。 康复训练执行情况小结，儿童功能有否改善，存在哪些问题，如何解决？ 评估人 日期 末期评估和总结： 评分：末期分数 ，初次至末期提高分数 。 康复训练效果：显效 有效 无效 。 （训练效果提高 15%以上为显效，训练效果提高 114%为有效，训练效果无 提高为无效。 ） 执行训练计划的情况： 存在哪些问题： 进一步康复建议： 1. 2. 3. 评估人 日期 评估标准 本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价，包括评估项目、评分依 据和效果评定三项内容。 一、评估项目 编号项 目 1头部控制（抬起、竖直、活动）4 个月 2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7 个月 3坐起（卧位到坐位变化）8 个月 4坐位移动（床、便器、轮椅间）8 个月 5爬（双手、双膝支撑爬行）10 个月 6站起（坐位到立位变化）12 个月 7步行（平地上行走 10 步）20 个月 8上下台阶（15cm 台阶，三级）2 岁 9伸手抓、放物体 5 个月 10捏取物体（直径 1 厘米小物体）10 个月 11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22 个月 12穿脱上衣（包括帽子、围巾）3 岁 13穿脱下衣（包括鞋、袜）3 岁 14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5 岁 15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3 岁 16理解（对语言、手势、图示的理解） 9 个月 17表达（通过语言、手势、图示的表达） 20 个月 18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器等） 19参加集体活动或上学（院内和学校活动）3 岁 20协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7 岁 21参加社会活动（使用公共设施、购物等）7 岁 二、评分依据 按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围，分为四个等级评分， 说明如下： 评分说 明 3不需要他人帮助能独立完成 需要他人小部分帮助完成 2 大部分能完成帮助才能完成 需要他人大部分帮助才能完成 1 小部分能完成才能完成 完全依赖他人才能完成 0 不能完成康复训练 三、效果评定 1、末期训练效果评定：通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估 的评分，按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体 评定方法如下： 训练效果标 准说 明 显效总分值提高 12 分以上 有效总分值提高 1-11 分 无效总分值无