腹腔镜、宫腔镜联合治疗不孕症——曲靖交通医院

腹腔镜、宫腔镜联合治疗不孕症腹腔镜、宫腔镜联合治疗不孕症 曲靖交通医院曲靖交通医院 女性不孕症约占育龄妇女的 6.89%，近年来，不孕的发病率呈 逐年上升趋势，对不孕症的诊断目的是寻找造成不孕的因素。女性 不孕因素很多，如卵巢功能障碍，输卵管因素，子宫因素，外阴阴 道因素，子宫内膜异位症等，目前公认的不孕因素以卵巢排卵障碍 和输卵管因素居多。众所周知，自然受孕必须要有正常的输卵管功 能，包括输卵管平滑肌的蠕动及其上皮细胞纤毛的推动，输卵管也 必须通畅。输卵管因各种疾病侵蚀而造成管腔梗阻，扭转，机化， 变硬或伞端闭锁，导致卵子及精子输运障碍，是女性不孕症常见原 因之一。据文献报道约占 40%-60%，日本报道为 29.9%，而我国分 析报道为 20.2%-32.8%。因而了解不孕症患者的盆腔情况对不孕症 的诊治有重要意义。随着宫、腹腔镜的诊断和治疗技术在妇产科领 域的应用和普及，宫、腹腔镜联合手术为不孕症的治疗开辟了一条 新途径。宫、腹腔镜的引进，突破了女性不孕的传统治疗手段，对 不孕症具有很好的诊治价值。 腹腔镜能迅速明确诊断不孕原因，通过腹腔镜技术，医生可以 迅速明确的诊断盆腔及腹腔的组织和脏器各种不孕原因，同时在直 视下行输卵管粘连，盆腔粘连松解术等手术治疗；而宫腔镜可直观 不孕病灶，直接清除的观察宫腔内等情况，可行输卵管插管加压通 液术检查输卵管通畅与否等，对异常情况作必要的手术治疗。宫、 腹腔镜可通过光导纤维将患者体内情况传送到电视屏幕上，医生通 过电视屏幕的清晰显示，能直接看到病灶部位，准确进行手术治疗， 并能同时用图像记录下来，这些是常规手术不可比拟的。 2005 年 1 月 1 日2011 年 1 月 1 日我院共开展妇科手术 1935 例，其中宫腹腔镜手术 842 例，不孕 358 例，在不孕症患者中，术 前一部分患者经输卵管碘油造影检查为输卵管阻塞，输卵管通而不 畅或输卵管伞端闭锁，少部分不孕原因暂时不明。 手术时间选择：选择月经干净后 3-7 天进行，此时的子宫内膜 已修复且薄，手术出血少，感染率低，此时同时行输卵管通液术， 不易造成子宫内膜异位种植。 手术器械及麻醉：采用德国艾克松宫腹腔内镜系统，选择全身 麻醉。 手术方法：术前患者须排空膀胱，取膀胱结石，头低臀高位， 常规消毒铺无菌巾；脐部穿刺置入气腹针，以二氧化碳气体形成人 工气腹置入腹腔镜，然后分别在麦氏点，反麦氏点穿刺，置入操作 器械，观察盆腹腔情况；同时经阴道子宫输卵管美蓝通液术，了解 输卵管通常情况。 输卵管通畅度判断标准： A、通畅：推注美蓝液若无阻力，宫腔内无返流，美蓝液在输卵 管内充盈并经伞部溢出流畅。 B、通而不畅：推注美蓝液若有一定阻力，宫腔内美蓝液有一定 返流，反复加压推注后阻力下降，伞端流出少量美蓝液呈细珠状。 C、不通：注入美蓝液时压力大，美蓝液全部返流，输卵管未充 盈，伞端无美蓝液流出。 根据术中所见分别行盆腔粘连松解术、输卵管伞端成型或造口 术、子宫内膜异位病灶清除术，多囊卵巢多点打孔术或楔形切除术、 卵巢囊肿剔除术，恢复正常的盆腔解剖结构。然后宫腔镜检查宫腔 及输卵管开口情况。根据宫腔病变同时行宫腔粘连分解术、子宫纵 隔切除术、子宫内膜息肉摘除术，并选择性行输卵管插管行通畅检 查及加压通液术。对输卵管近端阻塞者，在腹腔镜下行输卵管加压 疏通或输卵管种植术。手术结束后常规大量生理盐水冲洗盆、腹腔， 可加用低分子右旋糖液冲洗盆、腹腔，粘连严重广泛松解面可涂几 丁糖防止粘连，术后常规抗感染治疗 3-5 天。 术后随访：部分患者随访至分娩；部分患者失访。据随访情况 总结如下：盆腔炎性粘连及输卵管因素经治疗输卵管通常者，术后 抗感染加治疗 3 个月，宫腔息肉、子宫肌瘤（粘膜下） 、多囊卵巢患 者术后监测排卵并指导尽早受孕；子宫内膜异位症者，根据诊断分 期手术后予以米非司酮片治疗 3-6 个月或术后指导尽早受孕；宫腔 粘连轻者分离粘连后尽早受孕，重者放置宫内节育器 3 个月，采用 抗生素和人工周期治疗以促进子宫内膜增生和预防粘连。输卵管阻 塞严重疏通手术不能恢复自然受孕或者受孕可能性极小者、输卵管 先天部分或全部缺失的，建议应用辅助生育技术，避免不必要的治 疗。 宫腔镜检查结果：子宫内膜息肉、单角子宫、鞍状子宫、不全 纵膈、属中性子宫纵隔切除术、息肉摘除术。 腹腔镜检查结果： A、输卵管异常 输卵管病变包括： 输卵管积水：表现为输卵管肿胀、增粗，呈指状或漏斗状积液； 输卵管炎性梗阻：表现为输卵管充血、僵硬或呈串珠状； 各种炎性粘连：表现为盆腔炎、附件炎、输卵管炎合并粘连、大 网膜粘连导致的输卵管扭曲、变形、盘绕或包裹成团。 B、子宫内膜异位症：表现为卵巢巧克力囊肿散在黑色，或盆腔 内散在的黑色、暗褐色或紫红色出血点样病灶。 C、卵巢异常 卵巢病变包括： 多囊卵巢综合症：表现为卵巢球状增大、包膜增厚，表面光滑呈 珍珠色，没有或较少排卵痕迹； 卵巢周围炎及粘连：表现为卵巢周围充血、粘连膜包裹、卵巢囊 肿。 D、子宫异常：子宫息肉、子宫腺肌瘤、子宫内膜息肉。 E、其它：盆腔异常、盆腔结核、盆腔散在粟粒样结节。 总结：不孕症的病因复杂，出外界性因素外，女性不孕症最常 见的原因是输卵管阻塞、盆腔炎症粘连，子宫内膜异位、多囊卵巢、 盆腔结核等。我院不孕症 358 例中，输卵管异常占绝大部分，是导 致女性不孕的主要原因，尤其对继发不孕而言，明显高于其他原因。 其次为子宫内膜异位症及多囊卵巢。目前临床上常用诊断方法 有子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、B 超监测排卵、诊断性刮 宫等。每一种检查方法均有其局限性，且费时较多，很多不孕患者 经常时间检查未能明确不孕原因。 通过六年来宫、腹腔镜治疗不孕症患者 358 例，经宫、腹腔镜 检查不同程度的子宫异常、宫腔粘连、子宫内膜息肉、轻度子宫畸 形、子宫输卵管连接部位病变等影响孕卵着床，且通常无明显症状 的病变在常规检查如 B 超检查时难以发现而被忽视，腹腔镜可直接 观察盆腔情况。部分患者可能同时存在宫腔及盆腔多种病变，如单 纯的宫腔镜或腹腔镜诊治，有可能遗漏，影响患者的最终治疗效果。 宫腔镜、腹腔镜联合检查加治疗，可直接观察子宫发育情况， 盆腔有无粘连、输卵管是否通畅、卵巢是否排卵、有无多囊卵巢， 有无子宫内膜异位症等，可针对病情进行手术。如盆腔粘连松解术、 输卵管通液术、输卵管造口术、多囊卵巢多点电凝打孔术，楔形切 除术、子宫内膜异位症切除或电灼术等进行矫治。宫腔镜可直视宫 腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，能避免盲目常规通液的 弊端。通过宫腔镜插管加压通液，在腹腔镜监视下可使输卵管恢复 通畅。因此，宫腔镜联合腹腔镜输