肝肺综合征与肝心综合征

肝肺综合征与肝心综合征肝肺综合征与肝心综合征 一、肝肺综合征 肝肺综合征(Hepatopulmonary Syndrome ，HPS)常发生于无心肺疾病基础的慢性肝病患者，是指由 慢性肝病、肺泡-动脉氧分压差(A-aPO2)增大或动脉血氧分压(PaO2)降低、肺血管扩张组成的临床三联症。 (一)发病率与病因 HPS 最常见于各种病因所致的肝硬化，也可发生于非肝硬化的门脉高压症，甚至无肝硬化、无门脉 高压的急、慢性病毒性肝炎。如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化及其他原因的肝硬化。HPS 偶发于其他急、 慢性肝病，如慢性活动性肝炎、急性暴发性肝炎、胆汁瘀积、非硬化门脉高压、1-抗胰蛋白酶缺乏症、 Wilson 病、酪氨酸血症等。慢性肝病患者中4%47%有 HPS，肝硬化病人的发病率为4%30%，发病 率的差异主要是由于采用的诊断标准不同所致。 Schenk 等对98例肝硬化患者进行经胸对比超声心动图、肺功能试验和血气分析，研究 HPS 的发病 率: 根据 PaO2降低诊断 HPS 的发病率为：15mmHg，32%；20mmHg，31%；年龄相关的阈值， 28%。后者发生率明显高于前者。 (二)发病机制 1 HPS 表现为严重低氧血症的原因有： （1）通气/血流不匹配 肺通气/血流不匹配是造成低氧血症的最主要原因。 （2）肺泡-毛细血管弥散功能障碍 （3）通气功能低下 （4）氧合血红蛋白亲和能力失常 （5）伴随腹水的机械效应。HPS 所致低氧血症最主要原因是肺通气/血流不匹配。 HPS 治疗成功的关键是基础肝病的恢复和逆转。但大多数慢性肝病晚期是不可逆的，肝移植是能治愈 HRS 的最有效方法。 2 HPS 的发生机制有以下几个方面： （1）肺泡毛细血管扩张和肺内分流的产生 HPS 时由于肝脏功能严重受损，肠源性肺血管扩张物质不能被肝细胞灭活造成扩血管物质增多，如 胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素-2、5-羟色胺等；或者为肺内皮局部对肠源性扩血管 物质敏感性增加；或者肝脏功能障碍时，非肠源性肺血管扩张物质增多，如心房利钠肽、物质、肿瘤坏 死因子、血小板活化因子等；或者损伤肝抑制缩血管物质，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静 脉分流-右至左分流。 HPS 时肺毛细血管扩张的原因主要与肺内一氧化氮(NO)生成增多有关。肺泡毛细血管扩张时，来自 邻近肺泡的氧不能弥散入扩张的毛细血管血流中央与红细胞血红蛋白结合，且扩张的毛细血管使得红细胞 更快地通过肺实质，这样就降低了红细胞氧合的时间，即使吸入纯氧仅能部分改善氧合。肝硬化患者同时 伴有的血容量增多和血流量增加，致使肺泡弥散的容积普遍下降。 对伴有低氧血症的严重肝病患者作尸检，可以发现肺毛细血管直径从正常的815 m 扩张至 15160 m(最大达500 m)，异常的动静脉交通支形成，肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合作用异常 肺泡气-动脉血氧分压差(A-aPO2)上升，甚至低氧血症，是 HPS 的重要的病理生理基础。 （2）通气/血流不匹配 扩张的毛细血管因缺乏平滑肌细胞而对外界刺激的反应很小，肺微循环在慢性肝病时丧失了自我调节 的能力，造成通气/血流不匹配。 （3）肺外分流 通过肝硬化的门静脉，血液进入食道静脉至此前纵隔静脉到达肺静脉。将低氧的门静脉血与已氧合的 肺静脉血相混合而导致动脉性低氧血症，这可以造成心输出量增加和外周阻力降低。门静脉和肺静脉分流 的形成是肝硬化患者氧合能力下降的重要原因。同时，在慢性肝病中，胸膜表面的肺动静脉之间存在着扩 张的交通支，有时这些交通支比肺内扩张的毛细血管更多，这些通路的大小和数量的增多甚至成为慢性肝 病时肺血液绕过肺脏的主要原因。 （4）肺内动脉高压 主要原因是：肺内、外动-静脉分流；门-肺静脉分流；胸膜分流。 （5）间质性纤维化 肝-肺同受肝炎病毒损伤，所致的与免疫反应有关间质性肺纤维性肺泡炎。与肝硬化伴发，可能系血 管活性分子因门脉高压及门体分流绕过肝脏进入肺循环致血管收缩导致压力升高(40mmHg)。早期诊断 有可能行肝移植而纠正。 （6）腹水的机械效应 呼吸综合征与低氧血症往往伴随腹水而加重，腹水可经由扩张的淋巴管穿过膈进入胸腔，腹内压与胸 内压升高使胸腔容量改变，肺容量与功能性肺泡面积的进行性丧失产生明显的低氧血症。HPS 往往与腹 水导致的肺功能失调并存，然而气体交换异常主要由肺内血管扩张所致肺内分流是主要原因，可以不伴有 腹水及其他晚期肝病并发症。 (三)临床表现 呼吸困难是 HPS 最常见的肺部症状，从出现呼吸系统症状到诊断 HPS 平均27年。 HPS 的主要临床表现是：有明确的慢性肝病病史及相应的症状、体征，PaO2下降或 A-aPO2增大， 以及肺血管扩张的证据。 HPS 的基础病因是慢性肝病，因此多数患者先有慢性肝病及肝硬化的表现，然后逐渐出现呼吸系统 症状如呼吸困难、发绀、杵状指(趾)等。有研究表明，在肝脏疾病诊断明确时有18的患者存在呼吸困难。 HPS 具有特征性的表现是直立位型呼吸困难、低氧血症、发绀。其与肝病病因及程度无关，与食道静脉 曲张、蜘蛛痣相关联。肺血管扩张(肺蜘蛛痣)常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中发现，有皮下蜘蛛痣的肝病 患者更易发生低氧血症，因此，皮下蜘蛛痣被认为是有肝外侵犯的标志。有人甚至提出，当患者同时出现 皮下蜘蛛痣、门脉高压和杵状指(趾)时应诊断 HPS。过度通气和呼吸性碱中毒的症状包括头痛、头晕、手 足发麻。有的病人伴随肺性骨关节病，杵状指(趾)、关节的肿大疼痛、长骨远端进行性对称性骨膜增生和 新骨形成。 然而最近一组临床研究表明，72%的肝移植患者有呼吸困难，但血氧大多正常；蜘蛛痣虽然常见，但 有无 HPS 并无差异，仅杵状指略显特异，故认为这些症状与体征对于诊断 HPS 不敏感。 直立性低氧血症是 HPS 最重要的特征性表现，胸部体检一般无明显异常。重症红细胞增多症常为 HPS 患者首先出现的表现，这是因为动脉低氧血症导致了红细胞增多；但由于进展期肝病患者常伴有贫 血，红细胞增多与贫血的作用相互抵消，故患者的症状并不明显。此外，体循环栓塞、肺出血、脑栓塞等 情况在 HPS 患者中也可见到。可能是静脉栓子通过扩张的肺内血管进人体循环所引起。 体检时发现腹水、胸水提示有减少肺容量及增加呼吸用力，测定氧饱和度并评估有无同时存在肺实质 病变，大量放腹水可提供最佳诊断资料，放水后数小时症状改善为其特点。 对慢性肝病患者出现进行性乏力及呼吸困难，测定静止状及活动状的氧饱和度有助于发现 HPS，动 脉血气分析较敏感：HPS 时 PaO2下降，小于75 mmHg；SaO2下降，小于90%。轻度75 mmHg，中度 6075 mmHg，重度20 mmHg 以及肺内血管扩张！ (四)治疗 肝移植或许是治疗 HPS 的根本方法。当然各种针对病因或对症的治疗仍是必不可少的。 1 一般治疗和原发病治 改善肝脏功能或延缓肝硬化的进程，降低门脉压力；有腹水者应给予利尿剂或放腹水以改善肺容量及 功能性肺泡面积。 2 吸氧及高压氧舱治疗 对早期轻症患者可减轻或纠正低氧血症，然而，对于重症病例以及存在右向左分流者，单纯氧疗效果 欠佳，低氧血症不能完全纠正。吸氧可增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。 3 肺血管栓塞术 肺血管栓塞术仅适用于有较大而局限的血管扩张或动-静脉交通支的 HPS 患者，尤其是对严重缺氧且 吸纯氧反应较差的患者和肝移植后缺氧未获得明显改善的患者疗效更佳。 4 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 可降低门脉压力，纠正低氧血症，减轻 HPS 患者的呼吸困难，显著改善动脉氧合作用和肺内分流状 况，使病人的 PaO2和 A-aPO2明显改善。有效性可持续4个月的时间，但亦有无效的报道。对等待原位 肝脏移植的 HPS 患者，TIPS 可降低围手术期病死率，提高手术安全性。 5 药物治疗 HPS 内科治疗效果不满意！ 许多学者临床报道针对 HPS 的药物治疗：一组15例患者中6例用大蒜治疗，仅有限度地改善了氧合作 用；奥曲肽为强效的血管扩张神经肽抑制物，被认为可通过阻断神经肽、血管活性肽，抑制胰高血糖素等 环节，减少 HPS 患者的肺内动静脉分流，但临床效果不佳；烯丙哌三嗪能改善慢性阻塞性肺病的通气/血 流比例。烯丙哌三嗪可使缺氧肺血管收缩，从而改善肺通气/血流比例，但无标准剂量供长期使用；亚甲 蓝临床应用可以增加肺血管阻力和体循环血管阻力，改善 HPS 患者的低氧血症和高动力循环，但临床结 果矛盾；其他药物：心得安、雌激素、环氧化酶抑制剂、阿斯匹林、糖皮质激素、消炎痛等，都有个别报 告治疗 HPS 见效或缓解症状，但没有得到公认。 6 中药治疗 丹参、川芎属于活血化淤药物，可以改善肺内循环，改善通气/血流比例。 7 原位肝脏移植(OLT) 以往认为合并严重低氧血症的肝病患者是肝移植手术的禁忌证。近年发现，肝移植后肺内分流和杵状 指(趾)减轻，甚至可使肺内分流逆转，改善低氧血症；因此目前认为肝移植是治疗 HPS 的根本方法。对 进行性难治性低氧血症患者应考虑肝移植，肝硬化患者肝移植后 HPS 也可缓解，低氧血症得到纠正。但 严重低氧血症患者肝移植后的死亡率较高。HPS 患者能否接受肝移植治疗，关键在于麻醉过程中患者能 否进行安全氧合。有人认为对吸入纯氧有反应，肝功能稳定，动脉氧合近期无恶化的 HPS 患者应首选肝 移植。 二、肝心综合征 (一)肝心综合征的概念 “肝肺综合征”历史回顾 肝心综合征在肝脏疾病治愈后，多数病人心脏症状随之消失。 肝心综合征(hepatocardial syndrome，HCS)首先由 Horsiers 于1950年提出，系指由肝脏疾病引起的 心悸、心绞痛、心能不全、心律失常以及心电图显示心肌缺血改变等一系列心脏临床表现症候群。 (二)发生率及发病人群 HCS 可继发于任何肝病，如急性黄疸型肝炎、各型慢性肝炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、慢性 重型肝炎、亚急性重型肝炎、肝脓肿、肝癌、血吸虫性肝病等。其发生情况各家报道不一。发生率及发病 人群的差异与诊断标准和观察的严密情况有很大的关系。 (三)发病机制 HCS 的发病机制可能由于多种因素引起，目前认为可能与以下因素有关： 1 肝脏病变时通过神经反射机理及内分泌、激索代谢机能紊乱，导致周围循环的调节机能失调，引 起循环系统的一系列症状； 2 肝功能异常，胆红素、内毒素等代谢产物对心脏的抑制作用； 3 肝炎病毒对心肌的直接损害或免疫损伤作用； 4 肝脏疾病对大脑皮层经常性干扰，使植物神经功能紊乱，为心脏折返激动提供了发生的条件； 5 肝功能受损，胆汁排泄机能异常给心血管机能带来不利影响； 6 支配心脏和肝脏的脊神经在胸4-5处发生交*，因此肝脏疾病可反射性地引起冠状动脉收缩，导致 心肌缺血； 7 肝炎病人思想顾虑重、情绪易波动可能也是肝心综合征的发生原因； 8 肝病时并发的水、电解质、酸碱平衡失调，营养物质缺乏、有效循环血容量不足、低糖、低白蛋 白血症、贫血、发热等，导致心肌代谢障碍和活动障碍。 (四)临床表现 除肝病的相关症状外，病人分别有不同程度的心前区不适或绞痛、心慌、胸闷、心悸、心功能不全等 心脏病表现。半数以上的病人有不同程度的失眠、情绪低落、焦虑等表现。按冠心病治疗或单用抗心律失 常治疗无效，病程最短757天。肝心综合征的预后取决于肝炎的预后，其主要是一种功能性异常经合理 治疗，多数随肝炎的好转而好转，预后良好。 心电图的改变五花八门。主要为心肌供血不足的表现，如 ST-T 改变、QRS 波异常、Q-T 延长、T 波 低平或倒置等，但心律失常也并非罕见，如窦性心动过缓、窦性心动过速、各种房室传导阻滞、房性早搏、 室性早搏、阵发性室上性心动过速等，甚至有一过性心房纤颤和加速型室性自主心律的报道1,6 。 (五)诊断与鉴别诊断 诊断标准：肝脏疾病患者在肝病活动期，排除原有心脏病和其他引起心脏异常的原因，出现以下特点 者可考虑 HCS 的诊断 1 有心前区不适、心悸、胸闷等症状； 2 有心电图异常的改变； 3 心脏症状或心电图异常改变与肝病严重程度呈正相关； 4 单纯经内科治疗，心脏症状无改善； 5 肝病治愈后，心脏症状或心电图异常随之消失或有明显改善。 综上所述，HCS 在临床上比较常见，但由于对此综合征认识不足，加上缺乏认真细致的体格检查， 以及未能完善必要的辅助检查而造成漏诊误诊。因此，对不能解释或治疗效果不佳的心肌炎、心律失常、 心功能不全应想到 HCS。特别对于心电图异常，同时又有消化道症状和腹部体征的患者，更应做肝、肾 功能检查，以尽早明确诊断。在肝炎恢复后，应多