胆总管切开探查术

胆总管切开探查术胆总管切开探查术 胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等； 引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。 临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和 胆肠吻合术。 适应证 1.急性化脓性梗阻性胆管炎。 2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。 3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。 4.梗阻性黄疸并胆管炎者。 5.胆道造影示胆总管有较大结石者。 6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。 7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查： 胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。 胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 有反复发作黄疸病史者。 胰腺头部肿大或坚硬者。 穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。 术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。 术前准备 1.急症手术 所有病人都必须进行 624 小时不等的术前准备，以改善全身情况，使 能耐受手术治疗。 禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。 适当应用广谱抗生素。 黄疸者注射维生素 B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 有中毒性休克时，应积极抢救休克。 2.择期手术 当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应 积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。 3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估 计。 4.结石病人术前当日晨应复查 B 超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施 手术。 麻醉 一般选用硬膜外麻醉；必要时可用全麻。 手术步骤 1.体位 仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将 桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。 2.切口 通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 3.探查 同胆囊切除术。 4.显露胆总管 第 1 个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉 开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第 2 个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手 术野。第 3 个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。 再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度， 拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。 5.切开胆总管 将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹 膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚图 1 。在胆总管前壁常有细小血管横过，应 用细丝线缝扎，以防出血。 显露、切开肝十二指肠韧带显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间），用细丝线在 胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺图 1 。如抽出胆汁， 即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定）；否则，应再次确定胆总管位置。 梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似；当胆道出血时，胆汁内也混有血液，外观难以鉴 别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上，若为胆汁，即呈黄色，且有粘液。当胆总管 内可以清楚扪及结石时，可省去这一步骤，直接在结石上切开胆总管。 试验穿刺切开胆总管，吸尽流出的胆汁 穿刺获胆汁后，必要时可接着作胆道内压力测量；有条件和需要者，可做胆道造影。 然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作 1.52cm 长 切口。先垂直于胆总管壁刺入，但勿太深，以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉，再向上、 下方扩大切口。同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁图 1 。 用取石钳取出胆石（附图为取出蛔虫）胆总管下段结石，在左手帮助下伸入刮匙取石 冲洗左、右肝管泥沙样结石灌洗胆总管下段 6.探查胆总管 胆总管切开后，注意胆总管直径，管壁的厚度及硬度。如见有胆石， 用取石钳或钝刃刮匙小心取出图 1 ，尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大，应适 当扩大后再行取石；如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总 管下端的结石，尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推，可在左手引导下， 伸入取石钳或胆石匙取出图 1 。胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管， 注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管内结石多发，难以 取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内 胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术处理，参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙 样结石，掏取困难时，可用导尿管放入左、右肝管内，用生理盐水反复加压冲洗，吸尽流 出的胆砂盐水图 1 。待回流液基本澄清后，再将导尿管通过壶腹，试行进入十二指肠， 并用生理盐水冲洗；若无回流，表明胆总管下端通畅；如有回流，表明胆总管下端仍有梗 阻存在图 1 。如胆总管甚粗，可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内，仔细探摸有 否残留结石、狭窄或肿瘤病变。 扩张胆总管下端安放 T 形管 7.扩张胆总管下端 疑胆总管下端有狭窄或阻塞时，需用胆道扩张器扩张。扩张器应 略有弧度，使适应胆管下段的弯曲度。一般先用小号扩张器，从胆总管内向下放至相当于 括约肌部位后，向前轻巧适当加压，同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊，确定扩张器末 端是否进入十二指肠图 1 。当通过括约肌进入十二指肠时，有突然失去阻力的感觉， 扩张器可在肠内自由旋转活动。然后，依序更换大号扩张器进行扩张，直到扩至 10 号探 （1cm 直径）可以通过为止。但遇括约肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩，造成损 伤或穿孔等并发症。胆总管下端出口过细，应考虑手术纠正，行括约肌切开成形术。有时， 结石嵌顿于壶腹部，用取石钳或胆石匙无法取出时，可用胆道扩张器推顶至十二指肠内。 8.胆道镜窥视 将装置好的纤维胆道镜，自胆总管切口插入，先导向左、右肝管窥视，观 察肝管壁粘膜有无充血、肿胀、狭窄或脓栓附着，管腔内有无结石、脓絮；尽量将其夹出。 如失败，也可经胆道镜将结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总管下段，窥视至壶腹部， 观察括约肌开合情况及开口大小，有无狭窄及结石存留，并作相应处理。 缝合胆总管切口缝合肝十二指肠韧带 图 1 胆总管切开探查术 9.引流胆总管 胆总管切开探查后，应自剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等并 发症。用质软、弹性强、粗细适宜的 T 形胶管引流。T 形管短臂向肝门段不宜超过 1cm，向 下不宜超过 3cm，以免管端顶在左、右肝管分叉处及下段胆总管壁，引起疼痛、压迫性溃 疡、出血或引流不畅等。将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔， 或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。有时，可将其底部侧壁剪除一半，开放管 腔。修剪妥善的 T 形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内 图 1 。再向上下稍加松动，证实 T 形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭 曲后，用细丝线全层间断缝合胆总管切口，在距切口边缘 1mm 进针，每针间距 23mm图 1 。然后，用生理盐水自 T 形管稍稍加压灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。渗漏处应补 针，直至不漏为止。用细丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口图 1 。 10.引流腹腔、缝合腹壁 把香烟引流置于网膜孔，沿肝下与 T 形管一同自右侧腹壁另 作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香烟引流时把 T 形管带出。将 T 形管固定缝合于 皮肤，香烟引流用安全针固定。将大网膜包绕于肝下、胆囊、胆总管和 T 形引流管周围， 以免 T 形管压迫十二指肠，形成十二指肠瘘；避免十二指肠与肝、胆囊粘连，将来可能再 手术时，易致分破肝脏或十二指肠，造成困难。 最后，逐层缝合腹壁各层。 术中注意事项 1.二次手术，显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连，如粘连不易分离时，手术最好 避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团 分向下方，分出网膜孔；再在网膜孔前方，十二指肠上缘处，用细穿刺针试验穿刺，如未 抽得胆汁，决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。 寻找胆总管困难常见的原因有：胆道再次手术，粘连重，解剖标志不清；肝十二 指肠韧带炎性增生；解剖变异；硬化性胆管炎。 寻找胆总管的方法：首先采用十二指肠上段胆总管寻找法，如胆囊未切除，可沿胆 囊管或经胆囊管放入探子到胆总管，借以扪及胆总管。对胆囊已经切除，无法找到胆总管 时，可作横行分离和深部穿刺寻找法。肝门处肝管寻找法，十二指肠上段寻找失败后， 可在肝门处剖露（或穿刺）胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁，可从损伤处探 入，找到肝、胆总管。不得已时，也可采用十二指肠后段寻找法；若胰后段寻找法；或 经十二指肠切开寻找肠壁段法；或肝内肝管插管寻找法。 2.胆总管内已有引流管存在，二次手术时，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未 找到胆总管前，不可轻易拔掉引流管。 3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者，应先做胆总管切开引流，然后切除胆囊，这 是因为：有时术中病情急转直下，做完胆总管切开引流后，胆道已通畅，胆囊可暂不切除， 待病情好转再做胆囊切除，也可得到满意效果，有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理 改变，不能引流，需要做胆囊和肠道的结合。 4.胆总管切开探查的切口，取靠近十二指肠上缘 1cm 处，因此处解剖变异较少。 5.因血管变异，或局部炎症粘连严重，显露胆总管时，可引起大出血或渗出不止。 胆总管表面炎性浸润，偶有曲张静脉，甚至呈静脉瘤状，应紧靠胆总管表面，将其缝 扎或分离后结扎、切断，以免显露胆总管时损伤出血。 少数病人的门静脉在胆总管前方走行，故切开胆总管前，必须先做穿刺，以免误将门 静脉切开，引起大出血。 由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人，常已行多次手术，以至局部粘连致 密，侧支循环丰富，肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多，手术极易引起广泛渗血。对这类 病人一般应分期手术，先行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重 者，可先行胆管引流减压，待感染控制后行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。医学全 在线网站 6.术中用胆石钳或匙取出结石后，应用手指探查或胆道镜检查，以免结石遗留或狭窄。 7.用胆道扩张器时，动作必须轻柔，以免损伤括约肌，引起出血，日后形成瘢痕狭窄， 甚至穿破胆总管，形成假道。 8.肝内胆管有蛔虫时，特别是多条蛔虫时，可用手轻柔按摩肿大的肝膈面，驱使蛔虫 下行，以便取出。 9.有多发性肝内结石者，应仔细探查肝表面；如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等应作 进一步处理。 10.必须在直视下向外引出 T 形管，避免扭曲、成角，也不可牵拉太紧，将胆总管牵拉 成角，影响胆汁引流。 术后处理 1.同胆囊切除术。 2.香烟引流一般于术后 23 日拔除；如引流物多，可适当延缓。拔除时，应轻柔旋转， 逐渐外拔，以免不慎连同造瘘等一起拔脱，造成胆漏和胆