肺心病并发水肿

三例肺心病的临床体会三例肺心病的临床体会 中西医临床医学 2007 级：刘远合 指导教师： 【摘要】肺心病是呼吸内科的常见病，具有病程长、宜反复、容易发生并发症如（呼吸衰 竭、心力衰竭、水肿、酸碱及电解质平衡的紊乱）等特点。好发于中老年人。笔者通过在 张掖市人民医院实习，观察呼吸内科老师对肺心病并发水肿的患者的治疗,效果明显，本 文通过 3 例典型病例从病因、临床表现、治疗来概述。 【关键词】 肺心病； 动脉高压； 水肿 肺心病又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的 慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一 类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。由于肺循环受阻，导致了上下腔静脉循环受 阻，而进一步导致了体循环淤血，通常出现消化道 肝静脉、肾脏、下肢和脑部循环障碍， 下肢水肿是其常见病发证之一。肺心病是慢性疾病，复发率高。现在笔者通过对在张掖市 人民医院实习期间观察到得 3 例肺心病患者并发水肿的临床资料进行回顾分析，现报告如 下。 1 典型病例 病例 1：患者 任正忠，男，75 岁，汉族，已婚，甘肃省平凉市人，动力厂电工。咳 漱、咳痰 20 年，气喘、胸闷、心悸 7 年，加重半月。患者于入院前 20 年因着凉后出现咳 嗽，呈阵发性，咳少许白色黏痰，无畏寒、发热、多汗、盗汗、胸痛，无咳脓臭痰、咳血、 气喘、气短、夜间阵发性呼吸困难、水肿等。曾在我院门诊给予抗炎、止咳、平喘、对症 治疗好转。但以后上诉症状反复发作，迁延不愈。多在受凉或冬春季节易犯。经常在我科 入院，拍胸片明确诊断为“慢支、肺气肿” ，给予抗炎、止咳、对症治疗后可好转。7 年前 开始出现气喘、气短、胸闷、心悸、间断性水肿，活动后明显，经常在我院住院，心脏彩 超回报“右心房、右心室增大，肺动脉增宽、肺高压” ，明确诊断为“肺心病”给予抗炎、 止咳、平喘、利尿后治疗好转。半月前受凉后咳嗽、咳黄白色粘痰，半气喘、心慌、胸闷、 气短，自服药物无好转。无发冷、发热、咳血、胸痛、呼吸困难，此次起病来，饮食可， 精神欠佳，大小便正常。查体：体温 36.4、脉搏 86 次/分、呼吸 22 次/分、血压 160/80mmHg.胸廓呈桶装胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过轻音，肺下界位于肩胛线左 11 肋 间、右 11 肋间 ，左肺移动度 1CM，右肺移动度 4CM，双肺呼吸音清，可闻及少许呼吸期 2 哮鸣音，双下肺可闻及少许湿性罗音。心率 86 次/分钟，心音尚有力，双下肢轻度水肿。 实验室检查提示：我院胸片明确诊断位“慢支，肺气肿” ，心脏彩超回报：“右心房、右 心室增大，肺动脉增宽、肺高压” 。 治疗：头孢唑林钠 0.5g 加入 100ml 的 0.9%氯化钠溶液、每日 2 次，肝素注射液每日 1 支，哆嗦茶碱干粉针 0.3g 静脉滴注、每日两次，盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml、每日 2 次，硝苯地平缓释片 10.0mg、口服、每日两次，拜阿司匹林肠溶片、睡前口服、每次 100 mg，氨茶碱片每日 3 次、每次 1 片。单硝酸异山梨酯缓释片、口服每次 1 次、每次 1 片，二甲双胍片每日 3 次、每次 1 片，治疗 3 天后水肿明显消失。24 天后症状好转出院。 例 2：患者田克忠，男，73 岁，汉族，已婚，甘肃省张掖市人，实业公司退休保管员。咳 嗽、咳痰 10 年，胸闷、气短 3 年，加重伴下肢水肿 1 周。患者于入院前 10 年无诱因出现 咳嗽、咳痰，为白色粘痰，堆在受凉后及冬春季节明显，无低热、多汗、盗汗、咳血，无 咳脓臭痰、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿、少尿。经常在我院门诊就诊，明确诊断为 “慢性支气管炎” 。给予“阿莫西林、复方甘草片”治疗后好转。进 3 年来病情加重，出 现气喘、气短、胸闷、心悸、活动后气喘明显。在内二科入院，胸片回报“右上肺陈旧性 结核灶，两肺间质纤维化，两侧胸膜肥厚、粘连” ，肺功能“中度阻塞性通气功能障碍， 轻度限制性通气功能障碍，小气道功能减低” 。给予抗炎、平喘治疗后好转。1 年前在我科 入院，心脏彩超“左房增大，升主动脉及肺动脉功能增宽，左室顺应性减低”明确诊断为 “慢性肺源性心脏病” ，并给予“舒利达气雾剂”吸入治疗。于入院前 1 周无诱因出现上 诉症状加重，气喘、气短明显，咳嗽、咳白色粘痰，以夜间及平卧后明显，伴胸闷、心悸、 全身不适、双下肢水肿、右手肿胀、疼痛明显，活动受限，无发冷、发热、多汗、盗汗、 咳血、消瘦，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难。在私人诊所给予口服中药及利尿治疗无好转。 自本次起病来，饮食、精神欠佳，大小便正常。查体：体温 38.0、脉搏 98 次/分钟、呼 吸 22 次/分钟、血压 120/80mmHg.查体：神清，精神差，口唇发绀。胸廓呈桶状，双肺叩 诊呈过轻音，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性罗音。心结像做扩大，心率 98 次 / 分钟，心音尚有力，律齐。右手肿胀明显，皮肤暗红，皮肤温度稍高。双下肢明显水肿。 治疗：头孢唑林钠 0.5g 加入 100ml 的 0.9%氯化钠溶液、每日 2 次，肝素注射液每日 1 支，哆嗦茶碱干粉针 0.3g 静脉滴注、每日两次，盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml、每日 2 次，单硝酸异山梨酯缓释片、口服每次 1 次、每次 1 片，地塞米松 5mg 肌注、每日一次。 治疗 4 天后水肿消退，25 天后好转出院。 病例 3：患者慕智，女，79 岁，汉族，已婚，山东济南人，精炼厂离休干部。咳嗽、 3 咳痰、气喘 15 年，心慌、水肿 1 年加重 1 周。患者于 15 年前受凉后出现阵发性咳嗽，咳 少许白色粘液痰，咳嗽剧烈时干胸闷、气喘，休息后好转，无发热，胸痛等，未治疗，此 后上述症状间断性发作，常有受凉、劳累等诱因，以冬春季为主。曾多次我我院门诊以 “慢性支气管炎”给予治疗后好转。近 3 年来上述症状明显加重，活动耐量受限，伴有心 悸、双下肢间断性水肿等。曾多次在我科住院治疗，行胸部 CT、心脏彩超等检查明确诊断 为“肺气肿，肺心病” ，给予抗炎、平喘、改善心功等治疗后症状可减轻。近 2 年来已不 能脱离吸氧，生活不能自理。1 月前因气短加重在我科住院，胸部 CT 回报“1、慢性肺间 质性病变，部分纤维化改变。2、心影增大；冠状动脉及主动脉硬化。3、两侧胸膜肥厚” 。 血气分析提示“低氧血症、二氧化碳潴留” ，给予“单硝酸异山犁酯，地高辛、利尿”及 呼吸机治疗，症状稍好转，二氧化碳潴留明显下降在 52mmHg，但未恢复正常。1 周前无明 显原因出现心前区疼痛，无放射痛及阵发性加重，轻咳，咳少许白色粘液痰，半胸闷、气 短、心悸、夜间烦躁语言异常，但白天问话能够正确回答。无大冷、发热、多汗、盗汗、 咳血，无水肿、少尿、夜间阵发性呼吸困难。心内科会诊考虑有自发性心绞痛。发病以来， 食纳一般，夜眠差，大小便正常，体重同前无显变化. 查体：体温 36.4、脉搏 94 分钟、 呼吸 20 次/分钟、血压 100/60mmHg.神清，精神尚可。口唇明显发绀。双肺呼吸音清，双 膝费可闻及少许湿性罗音及呼吸期哮鸣音。心率 83 次/分钟，律齐，心音尚有力。双下肢 轻度水肿。 治疗：头孢唑林钠 0.5g 加入 100ml 的 0.9%氯化钠溶液、每日 2 次，肝素注射液每日 1 支，哆嗦茶碱干粉针 0.3g 静脉滴注、每日两次，盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml、每日 2 次，单硝酸异山梨酯缓释片、口服每次 1 次、每次 1 片，治疗 5 天后咳嗽、气短、症状 减轻。仍有水肿，大脑功能改善不明显。加用清脑复神液每日 2 次、每次 20ml，地塞米松 5mg 肌注、每日一次，症状稍有改善。临时加用呋塞米注射液 20mg 肌注，症状改善后出院。 2 2 讨论与分析讨论与分析 上诉 3 例肺心病患者均伴有水肿，1、2 例中采用常规的抗炎、止咳、平喘及扩血管后， 水肿改善明显，但 3 例中的采用同样的治疗效果欠佳、加用利尿药后，症状才有所改善。 说明肺心病患者并发水肿的原因并不是唯一的，归纳一下有几个因素：( 1) 右心衰竭， (2)低蛋白血症。(3)缺氧及二氧化碳潴留，酸中毒持续存在导致肾血管收缩痉挛，肾血流 量减少直接影响肾功能导致水钠潴留引起水肿。缺氧诱发红细胞增多及纤维蛋白原升高， 导致血枯度增加，微循环障碍。缺氧，血流缓慢使毛细血管内皮细胞损伤，增加通透性， 4 血浆水分外渗加重水肿。 （4）甲低，甲状腺功能持续低下，甲状腺激素分泌不足，导致各 脏器功能低下，而发生粘液性水肿。 结果会出现以下情况：( 1) 血流阻力增加，加重右心负荷，( 2) 微循环灌注不足， 影响肾血流。血液粘稠度高。内分泌失调( 醛固酮增加等) t( 3) 血管内皮损伤缩血管物 质增加，肾排泄减少。综上所述，除右心衰竭外。肾小球滤过率下降及毛细血管通透性增 加导致水肿，肺充血和间质水肿使通气量和弥散功能减退，缺氧和二氧化碳潴留进一步加 重，反过来又作用肾脏，形成恶性循环。对该类患者除常规治疗心衰，呼衰及低蛋白血症 外，给予大剂量的速尿，而不是常规的小剂量，另外配合抗凝、拮抗醛固酮及改善肾脏血 供等治疗效果显著。利尿剂可有效地排出多余的循环血量，改善心肺功能。但对于肺心病 心衰水肿，长期以来主张少用或不用利尿剂。但肺心病心衰顽固性水肿患者，由于胃肠粘 膜充血水肿，口服很难吸收，所以效果差。应用超强利尿剂可以有效地抑制髓袢对 N a+、CL的重吸收，利尿效果明显。同时辅以安体舒通拮抗醛固酮，又能保 k+。因此，收 到了良好的利尿效果。多巴胺能增强心肌收缩力，增加心排血量，改善末梢循环，扩张内 脏血管，增加血流量，使肾血流量和肾小球滤过率增加联合速尿，消除水肿效果明显。 卡托普利一种活性强、特异性高的血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制血管转换酶的 活性，减少血管紧张素的生成，解除血管收缩，使外周阻力下降 通过抑制肾素一血 管紧张素一醛固酮系统而又减少钠、水潴留。心衰时反射性交感神经兴奋性增高。血管紧 张素一醛固酮系统激活，使心脏前后负荷增加导致心衰恶化而卡托普利可使血管紧张素 一醛固酮浓度显著降低，解除小血管收缩及钠水潴留。降低心脏前后负荷，使心排血量 增加而降低心肌耗氧量，使心衰控制。同时通过抑制交感神经兴奋，而又减慢心率增加 前列腺素合成。使心功能改善。 低分子肝素是目前临床常用的抗凝降粘药物，具有降低血粘度、纤维蛋白原及红细胞 压积的作用，还有降低肺动脉压，降低痰液牯稠度，缓解支气管痉挛。扩张血管增强利尿 剂的作用，从而改善心肺功能。 以上药物联合应用，可作用于疾病的不同环节，起到协同作用，可以更好的控制水肿。 我们认为在治疗过程中积极处理合并症。全面改善患者的机体状态，有利于更好发挥本疗 法的疗效。应该强调：水肿缓解后。应及时减少速尿用量或延长用药间隔时间，疗程不宜 过长。 3 3、体会、体会 在面对肺心病患者并发水肿时，笔者发现了不能满目的应用利尿剂，应尽早明确引发 5 水肿的具体原因，有目的的治疗，尽早处理好水肿，使病情得到有效的控制，从而提高临 床效果。通过这次实