腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉方法探讨

腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉方法探讨 钟锦秀 广东省高州市人民医院麻醉科（525200） 【摘要摘要】 目的 探讨适合腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术的麻醉方法。方法 24 例腹腔镜嗜铬细胞瘤切除手术患者，随机分为两组：全麻组（A 组）和全麻 +硬膜外组（B 组） ，每组 12 例。观察 2 组患者术中血流动力学变化和并发症的 发生率。结果 两组患者在肿瘤切除前后均出现明显的血流动力学变化，但 B 组血压、心率波动明显小于 A 组(P0.05)，麻醉清醒及拨管时间、并发症的 发生率均明显少于 A 组(P0.05)。结论 全麻+硬膜外阻滞应用于腹腔镜嗜铬 细胞瘤切除手术麻醉，术中血流动力学波动范围小，并发症少，是一种较好的 麻醉方法。 【关键词】腹腔镜腹腔镜;嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤;麻醉麻醉;血流动力学血流动力学 Investigate the anesthetic way of laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma ZHONG Jin Xiu. Department of Anesthesiology, GAO-ZHOU PEOPLE Hospital . Guang-Dong 525200 CHINA 【Abstract】Objective To investigate the anesthetic way of laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytom.Methods Twenty-four patients were divided randomly into two groups with 12 in each group.Group A underwent laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytom under general anesthesia,while group B received the operation under general anesthesia combined with extradural anesthesia.Among all the patients,hemodynamic changes and the complication rate were observed.Results During the whole surgery,distintive hemodynamic changes were present in both groups,but the fluctuation of blood pressure and heart rate in group B were apparently lower than those in group A（P0.05). Besides,compared with group A,not only din it take less time for the patients of group B to become comscious after anesthesia,but also time of decamnidation was shorten,with lower complication rate.Conclusinon The application of general anesthesia combined with extradural anesthesia in laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytom is a better choice with lower hemodynamic changes and complication rate . 【Key words】Laparoscopic;Pheochromacytoma;Anesthesia;Hemodynamic changes 近年来随着微创外科的发展、腔镜技术不断进步，腹腔镜用于治疗肾上腺 嗜铬细胞瘤在临床上已逐渐成为主要的治疗手段之一 1，但由于嗜铬细胞瘤可 引起体内大量儿茶酚胺的分泌,导致患者出现高血压、心律失常等一系列的病理 生理变化，使病人的手术风险加大,同时也增加了麻醉管理的难度。我院自 2007 年 3 月至 2009 年 6 月在腹腔镜下行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术 24 例，现将 有关麻醉方法的选择和处理经验总结如下: 1 资料与方法资料与方法 1.1 一般资料一般资料 肾上腺嗜铬细胞瘤患者 24 例，男 14 例，女 10 例；年龄 2055（36.28.1）岁，体重 4576（56.19.9）kg，病程 7 天10 年，平均 （28.43.2）月。术前 ASA 分级为级。术前经 B 超、CT 或 MRI 及内分 泌检查确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤，术后亦经病理证实。均为单侧嗜铬细胞瘤， 其中左侧 8 例，右侧 14 例，肿瘤直径 3.55.6cm。16 例有持续高血压病史,8 例有阵发高血压病史。血压波动范围 120210/95140mm Hg；心电图提示 ST 段改变 3 例，窦性心动过速 6 例；合并高血糖症 2 例，经药物控制后空腹血糖 100 次/分，给予美托洛尔 0.1mg/kg 和/或尼卡地平 2030g/kg 或乌拉地尔 0.5mg/kg，血压、心率平稳后行气管内插管，成功后接 Drager 麻醉机控制呼吸，间歇正压通气（IPPV） ，潮气量 710ml/kg，频率 12 次/分，吸呼比（I:E=1:2） ，维持呼气未二氧化碳分压（PETCO2）在 3045 mmHg。右颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管，成功后行中心静脉压监测，并 静滴 6%万汶进行快速扩容，中心静脉压（CVP）18mmHg 为安全范围，以维持 足够的循环血容量，稳定循环。术中全程监测 ECG、SpO2、IBP、中心静脉压、 鼻咽温、PETCO2、血气、电解质、尿量等。术中分次给予芬太尼（总量 10g/kg）镇痛，微泵静注维库溴铵维持肌肉松驰，异丙酚效应室浓度 25g/ml 靶控输注控制麻醉深度。B 组采用硬膜外阻滞加气管内插管静脉全身 麻醉，在全麻诱导前先行 T1011间隙硬膜外穿刺，成功后头向置入连续硬膜外 导管, 分次注入 2% 利多卡因全量，出现麻醉平面后再行全身麻醉诱导，术中 硬膜外间断追加利多卡因及静脉给予芬太尼（总量 5g/kg）镇痛，其它方法同 A 组。术后静脉入路止痛泵给予舒芬太尼镇痛。术中保持麻醉平稳，微量泵持 续静注硝普钠控制血压，同时准备好酚妥拉明稀释成 1mg/ml 紧急时降压，美托 洛尔 5mg(稀释成 10mL)降低心率，去甲肾上腺素 1mg(稀释成 100mL)及多巴胺配 成微泵浓度,准备在摘除细胞瘤后升压。 1.41.4 观察、记录指标观察、记录指标 观察并记录两组患者术中各时间点发生高血压(平均动脉 压高于术前准备 30%)、低血压(收缩压低于 90mmHg)、心动过速(心率大于 110 次/min)及心动过缓(心率低于 50 次/min)等血流动力学变化的情况；观察有无 高血压危象、心律失常、肺水肿、脑血管意外等并发症。 1.5 统计方法统计方法 采用 SPSS10.0 软件进行统计分析，计量资料以均数标准差 （XS）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料比较采用卡方检验，数据 P0.05） 。 2.2 两组患者在切除肿瘤前后均出现明显的血流动力学变化，但 B 组血压、心 率波动幅度明显小于 A 组(P0.05)，见表 1。A 组患者在术中均需要使用硝普 钠和(或)酚妥拉明控制血压，肿瘤切除后依据血流动力学监测补足血容量后， 仍有 7 例患者需使用去甲肾上腺素或多巴胺来维持血压，在 B 组则分别为 9 例 和 6 例，两者相比差异无统计学意义（P0.05） 。 2.3 所有患者均顺利完成手术，术中无高血压危象、休克、肺水肿、脑血管意 外等并发症发生。A 组术中出现室性早搏 4 例（33.3%） 、室上性心动过速 5 例 （41.7%） ，B 组则分别为 1 例（8.3%）和 2 例（16.7%） ，两组相比差异有统计 学意义（P0.05） 。A 组多数清醒较慢，术毕拔管所需平均时间为 206.3min，B 组多数清醒较快，拔管所需时间为 103.5min。两组拔管时间 比较有统计学意义(P0.05)。 表 1 两组患者术中血流动力学变化的比较(XS) A 组(n=12) B 组(n=12) 平均动脉压(mm Hg) 心率(次/min) 平均动脉压(mm Hg)心率(次/min) 入室113.623.2 96.519.9105.016.693.421.7 气管插管前103.422.8 90.620.399.630.183.319.4 气管插管后104.538.7 104.730.390.433.1*75.616.5* 手术开始89.720.5 86.814.380.111.3*73.115.4* 钳夹肾上腺静脉99.415.3 98.711.893.619.5*90.424.9* 肿瘤取出73.614.1 74.212.379.612.4* 88.021.9* 手术结束78.113.1 87.012.177.613.782.914.8 最高137.221.8 128.011.4111.931.2* 98.027.5* 高于正常次数(次) 22.73.1 5.61.412.82.1* 1.60.2* 最低45.812.8 71.610.949.012.569.111.2 低于正常次数(次) 1.31.4 0 0.71.2 0 项 目 与 A 组相比较, *P0.05 3 3 讨论讨论 自1992年腹腔镜被用于良性肾上腺肿瘤切除术以来，该技术因为创伤小、 术后恢复快、缩短住院时间等优点被应用得越来越广，近年来也开始应用于嗜 铬细胞瘤切除手术，但因嗜铬细胞瘤长期大量分泌儿茶酚胺,此类病人术前多存 在高血压、低血容量、儿茶酚胺性心肌炎、心律失常甚至心力衰竭等一系列病 理生理的改变3，再加上术中气腹和器械操作可刺激肿瘤细胞分泌儿茶酚胺4， 诱发剧烈的血流动力学波动,甚至导致高血压危象、脑血管意外、急性心力衰竭 甚至重度心律失常等危险，其手术安全性一直为麻醉科医生所顾虑5。因此选 择合适的麻醉方法，是肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜手术的重要前提。尽管麻醉选 择的关键在于麻醉者对此类病人的病理生理的深入了解和技术的熟练掌握，但 是手术创伤可引起机体明显的应激反应，导致包括儿茶酚胺在内的一系列应激 激素的分泌，严重危及病人围术期的安全。故此类手术麻醉方法应该能较好地 抑制或缓解手术创伤引起的应激反应，以期减少术中血流动力学的波动。 全身麻醉镇痛完全,可消除精神紧张所致的激素分泌增加,对血流动力学的 影响较小,可辅助呼吸，充分给氧，麻醉深度易于调控，在适宜的麻醉深度下容 易进行控制性降压，所以为防止血压剧烈波动及便于呼吸管理、循环稳定，过 去此类手术一般选用气管插管全身麻醉，但全麻也存在仅抑制大脑高级中枢， 而对手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导无阻断作用缺点6，麻醉、 手术操作刺激可使外周交感神经系统兴奋分泌儿茶酚胺增加，加剧了切除肿瘤 前的血压升高，增加了麻醉的处理难度。在嗜铬细胞瘤病人甚至可诱发高血压 危象。临床上常通过加大麻醉药剂量、加深麻醉减少这种应激反应的发生，但 易致术毕清醒延迟，本研究中全麻组麻醉后清醒和拔管时间要比全麻+硬膜外阻 滞组的时间长也证明了这一点，更主要的是全凭静脉麻醉和单纯吸入麻醉并不 能减轻围术期应激激素的分泌，其控制血压升高的作用被认为与加深麻醉所致 的心肌抑制有关。所以全身麻醉抑制围术期的创伤应激反应有其局限性。 与全身麻醉相比，硬膜外阻滞能减少手术和麻醉给患者生理造成的干扰， 它能使手术区域的传出和传入神经得到充分阻滞，从而降低交感神经活性，有 利于控制气管插管和外科手术创伤所产生的应激反应，减少高血压和心动过速 的出现，对维护机体生理功能的调节较为有利7。但硬膜外阻滞存在术中病人 焦虑、恐惧等心理应激反应，阻滞不完善，牵引反应和肿瘤切除后低血压发生 率高等缺点。因此并不适用于单独应用于腹腔镜嗜铬细胞瘤切除手术。而全麻+ 硬膜外阻滞的平衡麻醉方法可以集合全麻和硬膜外阻滞的优点,去除各自的缺点， 发挥相互协同作用，有效阻断交感神经的传导通路，使儿茶酚胺分泌变化不大， 应激反应减小，产生良好的镇痛、镇静和肌肉松弛效果，一方面可以减少全麻 药的用量，使清醒拔管的时间提前，患者苏醒无痛、舒适，还有便于术后镇痛； 另一方面可有效阻滞交感神经致使血管扩张，利于在肿瘤切除前的进行相应扩 容，为肿瘤切除后低血压时做好容量储备，减少肿瘤切除后的血压下降幅度， 使血压更易趋于稳定；更主要的是全麻加硬膜外阻滞麻醉相比单纯全麻能明显 减轻的创伤应激反应，降低此时血浆儿茶酚胺的浓度8，从而减少嗜铬细胞瘤 病人发生高血压危象、心律失常的可能性，提高了麻醉安全。局麻药宜用起效 快且时效短者，如此作用高峰易于控制，以避免在切除瘤体时与局麻药作用高 峰重叠,致低血压难以纠正。本组资料显示，硬膜外复合全身麻醉组在切除嗜铬 细胞瘤前血流动力学指标较为稳定, 同时扩血管药物的使用机率明显低于全麻 组，说明硬膜外阻滞术中能较好地抑制去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)分泌。 另外硬膜外复合全身麻醉手术各时段 HR、MAP 较全麻组低，说明硬膜外复合全 身麻醉能更好地控制血流动力学波动，从而明显减少并发症的发生。 综上所述，全身麻醉加连续硬膜外阻滞的麻醉方法可成功用于腹腔镜嗜铬 细胞瘤切除手术，使其围术期血压相对稳定，并发症减少，提高了手术麻醉的 安全性，是一种是较理想的麻醉方法。 参考文献 1 金 铎,李大鹏,乔大彬.腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤手