腹水的诊断和鉴别4

腹水的诊断和鉴别 北京大学第三医院消化科郭长吉 一、腹水的概念 正常人体腹腔内有少量液体（约 20-50ml ）起润滑作用。任何原因使腹腔内液体产生 的速度超过吸收的速度，使腹腔内游离液体增多称腹水。腹水的发生常是各种原因共同作 用的结果。 由腹腔、盆腔原发或转移性肿瘤引起的腹水称恶性腹水。 二、腹水的病因 不同地区、不同部门的资料来源，其病因组成及分布有所不同。 下表为美国两个学院的综合内科和胃肠病/肝病病房的 901 例腹水穿刺结果。 原因 数字 （占总数的%） 慢性肝实质疾病（肝硬化和酒精性肝炎） 758 84.1 混合型（门脉高压+其他原因，例如：肝 42 4.7 硬化和腹膜癌病） 心力衰竭 24 2.7 恶性，不伴有其他原因 23 2.6 结核，不伴有其他原因 6 0.7 暴发性肝衰竭 6 0.7 胰源性 4 0.4 肾源性（透析性腹水） 2 0.2 其他各种各样原因 36 3.9 国内报道： 肝硬化 44.5%46.8% 肿瘤 38.0%39.3% 结核性腹膜炎 4.8%13.0% 其他 0.9%12.7% 三、腹水的发生机制 1、门脉压力增高 组织液是血浆滤过毛细血管壁而形成的，滤过和重吸收两种力量的对比决定液体移动 的方向。具体说，液体在血管壁内外移动的方向取决于四个因素，即毛细血管血压、组织 液静水压、血浆胶体渗透压和组织液胶体渗透压。其中，毛细血管血压和组织液胶体渗透 压是促使液体自毛细血管内向血管外滤过的力量；而血浆胶体渗透压和组织液静水压则是 将液体自毛细血管外吸入血管内的力量。滤过的力量和重吸收的力量之差称为有效滤过压， 这就是著名的 Starling 体液平衡理论。这一理论同样适用于腹水形成的解释，可用下述简 单公式表示： 血浆胶体渗透压腹水胶体渗透压=门静脉毛细血管静水压腹腔内腹水静水压 门静脉压力升高，毛细血管的动脉端液体大量逸出血管进入组织间隙,而在静脉端由于 血浆白蛋白减少、血浆胶体渗透压降低，组织间隙的液体不能顺利地返回到血管内致组织 间隙液体大量潴留，进而经脏层腹膜溢入腹腔形成腹水。由于血浆内蛋白不易通过血管壁， 因此腹水内的蛋白浓度很低，常在 5-10g/L。 血浆胶体渗透压腹腔胶体渗透压门静脉毛细血管压腹腔内腹水静水压，腹水 在肝病腹水病人，必然有门静脉血管床的压力增高和常常有血浆胶体渗透压下降，在 2 这两个因素中，门静脉压力与腹水形成的关系较低蛋白血症更为重要；肝病病人常有低蛋 白血症而没有腹水，而有肝病腹水的病人决不会没有门脉高压。 2、血浆胶体渗透压降低 血浆胶体渗透压腹水胶体渗透压门静脉毛细血管压腹腔内腹水静水压，腹水 血浆胶体渗透压主要取决于分子量较小的血浆白蛋白的浓度。当血浆胶体渗透压 2.352kPa（240mmH2O） ，或血浆白蛋白浓度25g/L 时（如肝硬化、肾病综合征） ，容 易出现腹水。 临床有证据表明，单纯的低蛋白血症可有全身浮肿而无腹水出现。 3、 肝脏淋巴液回流障碍 肝窦与 Disse 间隙之间的肝窦膜有极大的通透性。正常时的肝窦的内皮细胞是不连续 的，存在着较大的孔隙，白蛋白几乎可以自由通过，肝淋巴液中的蛋白质浓度约为同时测 得血浆浓度的 95%。因此，胶体渗透压高低在肝淋巴液的生成上不起作用，其生成量仅决 定于肝窦膜两侧流体静压的压力差。实验证明，这种差值仅升高 0.098-0.19kPa(10-20 mmH2O)就会引起含蛋白在内的溶质和水大量漏出，此淋巴液富含蛋白质。 肝硬化时，由于门静脉高压和假小叶形成时肝窦受挤压及窦后梗阻等原因，使肝淋巴 生成增多，如过量淋巴液不能有效回流入血则可由肝表面大量逸出犹如泪珠漏至腹腔，成 为富含蛋白质的腹水。 4、 钠、水潴留 肝硬化时存在有钠、水潴留。有关钠水潴留在肝硬化腹水形成的地位，目前有三种学 说：1）充盈不足（underfill theory）学说 在腹水形成开始时，有效血容量稍微减 少（血 管内腔有轻度收缩），这导致了血浆胶体渗透压轻度升高和门脉压力的轻度下降，以便在 血管内和腹水之间建立新的平衡。血浆容量下降激活了血浆肾素、醛固酮和交感神经系统 导致肾钠潴留，血浆容量和血浆胶体渗透压恢复至原来的水平。然而，由于腹水进一步形 成使血浆容量不能恢复至正常水平，所以激活的感受器并没有被钠和水的潴留而关闭。患 者血浆内（由于低血容量刺激导致）血管加压素、去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素和醛 固酮的浓度增加。 2）泛溢学说(overflow theory) 这种观点是由 Lieberman 于 1970 年提出的,在进行广泛的研究后发现与正常个体相比 肝病腹水病人显示持续的高血浆容量,和在有无腹水的肝病患者之间其血浆容量的平均水平 无显著差异。Lieberman 推测在肝病病人发生了某些当时未知的刺激肾钠潴留的因素和血 浆容量原发性增加与门脉高压一起导致腹水的形成。 3）周围动脉扩张理论（peripheral arterial vasodilation theory） 这种新理论 (1988 年 Schrier 首先提出)提出门脉高压导致血管扩张，血管扩张使有效动脉循环血量下 降。有人假设，这些事件在早期代偿性肝硬化、腹水发生之前即已出现；随着肝病的自然 病程的进展，神经体液的兴奋性增加，肾保留钠进一步增加，血浆容量扩张；从而导致了 过多的液体流入腹膜腔。根据血管扩张理论,在肝硬化的自然病史中早期适用于充盈不足理 论，晚期适用于泛溢学说。 自从血管扩张学说普及以来国际上已经广泛开展研究寻找血管扩张的介质。很多物质 被研究和被排除，一氧化氮（Nitric oxide）目前看来最有可能是其介质。 虽然在门脉高压和发生肾钠潴留之间所出现的事件的确切结果还不完全清楚，看 来是门脉高压导致一氧化氮水平增加。一氧化氮依次调节内脏和末梢血管扩张伴随着门脉 高高压。晚期肝硬化在一氧化氮所致的低血压的状态下神经体液被激活（包括肾素-醛固酮系 3 统，交感神经系统，加压素和内皮素-1）以尝试维持有效灌注压。当淋巴液从高压的肝窦 滤出、然后自肝被膜(格利森被膜)漏出且超过膈淋巴管重吸收游离液体的能力时腹水形成。 5、 腹膜毛细血管通透性增加 腹膜的炎症（结核、普通细菌、球孢子菌属感染等）、腹膜肿瘤侵润，或胆汁、胰液、 胃液、血液的刺激，均可刺激腹膜毛细血管，致其通透性增加，含蛋白的液体“渗出”和 细胞外液进入腹膜腔以重新建立胶体渗透压的平衡而引起腹水形成。 6、 腹腔内脏器破裂 空腔脏器穿孔时可有其内容物积聚于腹腔；实质脏器破裂则可见血腹；囊肿破裂则其 内容物亦进入腹腔。 7、 腹腔内淋巴管阻塞或破裂 恶性肿物、结核及腹腔内慢性炎症等均可累及淋巴结或阻塞淋巴管，导致淋巴液渗出 或含有乳糜的淋巴管破裂，引起乳糜性腹水形成。 四、临床表现 腹水+原发病的表现 1、腹水的表现 腹水可突然发生，亦可缓慢出现。突然发生者常有诱因，例如肝硬化患者发生上消化 道出血后常迅速出现腹水或原有腹水者腹水量明显增多。此外，感染、钠盐摄入过多、饮 酒等亦为常见诱因。 腹水出现前常先有腹胀，而后出现腹水。腹水量较少者临床症状可不明显；大量腹水 常有腹胀，压迫膈肌或并发胸水时可出现呼吸困难。 主要体征有：少量腹水体征不明显，水坑征（puddle sign）可检出少至 120ml 的腹水 （需要病人取手-膝位）。大多数少量腹水经腹部超声检查（少至 100ml 腹水）得到证实。 腹水量在 1500ml 以上时移动浊音阳性。大量腹水则腹壁可触及液波震颤。如腹水产生很快， 腹部可呈对称性膨隆，腹壁紧张度增加，外貌如球形，甚至可出现脐疝。如腹水形成较慢， 当有大量腹水时，在仰卧位腹水流向两侧胁腹，形成蛙腹，直立体位则腹水流向下腹部使 其膨出。 腹水可通过使用下述系统进行半定量： 1+仅通过仔细检查才能检出腹水； 2+容易检出但相对少量； 3+明显腹水但没有张力； 4+张力性腹水。 上述系统对慢性腹水定量相对较好，但爆发性肝衰竭或手术后乳糜性腹水病人可能腹 部有张力而没有大量的腹水。 2、原发疾病的临床表现 五、诊断方法 一）病史 1、 年龄：青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤等；中年及老年患者最常 见的原因为肝硬化，其次为腹腔肿瘤。 2、 性别：男性以肝硬化多见，女性尚应考虑妇科肿瘤、宫外孕破裂、黄体及卵 巢囊肿破裂等。 3、 既往史：有血吸虫疫水接触史者，应考虑血吸虫病性肝纤维化的可能；有乙 型、丙型病毒性肝炎病史者，常为肝炎后肝硬化；长期慢性充血性心力衰竭、 4 慢性肺心病者可能为心源性腹水；有腹腔外器官结核病史者，应考虑结核性 腹膜炎的可能；慢性肾炎、肾病综合征病史者应考虑肾脏疾病所致腹水可能。 二）伴随症状和体征 1、水肿： 下肢先有水肿，继而出现腹水者常见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、 下腔静脉阻塞等。 下肢水肿出现于腹水之后主要应考虑肝硬化、腹膜癌病、恶性淋巴瘤、结核性 腹 膜炎等。 全身水肿伴腹水者多见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、 慢 性肾炎肾病型及严重营养不良等。 2、 发热： 应考虑急性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性胰腺炎、阿米巴肝脓肿破裂、恶性淋巴 瘤、系统性红斑狼疮并发腹膜炎等。 3、 呕血与黑粪： 常见于肝硬化、原发性肝癌、胃癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹周围癌，慢性肾功 能不全尿毒症期亦可出现呕血及黑粪。 4、 黄疸： 轻度黄疸见于肝硬化、慢性充血性心力衰竭、下腔静脉阻塞、慢性胰腺炎等；深 度黄疸多见于重症肝炎、原发性或转移性肝脏肿瘤和胆道肿瘤。 5、 肝脏肿大：见于慢性充血性心力衰竭、下腔静脉阻塞及肝静脉阻塞所致的肝瘀血。 原发性肝癌时肝脏可明显肿大，质地坚硬。肝硬化早期可轻度肿大，晚期肝脏缩 小。 6、 脾肿大：常见于肝硬化、肝静脉阻塞、门静脉血栓形成或肿瘤侵犯门静脉导致门 静脉高压所致的脾肿大。 7、 腹壁静脉曲张：以脐为中心，向四周呈放射状分布，血流方向呈离脐方向者多见 于肝硬化门脉高压症；曲张静脉在腹壁两侧，血流方向自下而上者多为下腔静脉 阻塞。 8、 出血倾向：多见于肝病晚期及尿毒症时。 9、 肝掌、蜘蛛痣：多见于慢性肝病。 10、腹痛：多见于腹腔脏器炎症、穿孔或肿瘤。 11、腹水伴有腹部肿块：应考虑腹腔肿瘤（原发或转移肿瘤，如乳腺、肺、结肠 和胰腺原发肿瘤常转移至腹膜）及结核，女性病人尚应考虑妇科肿瘤及 Meigs 综合征。 12、呼吸困难及颈静脉怒张：见于心源性腹水及大量腹水压迫膈肌时。 13、胸水：肝硬化时可出现右侧胸水或双侧胸腔积液，胰腺炎时可合并左侧胸水， 充血性心力衰竭时亦可有胸水且多为右侧，SLE、Meigs 综合征、结核性胸膜炎 等均可出现胸水。 14、恶液质：见于肿瘤、重症结核病和重度营养不良等。 三）腹水检查 1、腹水外观 1）淡黄色、稀薄透明状多见于肝硬化及其他良性病变所致的腹水。 5 2）乳白色多为乳糜性腹水。对乳白色或明显牛奶样的腹水应当测量甘油三酯的浓度 根据定义，乳糜腹水其腹水甘油三酯的浓度大于 200mg/dL(2.26mmol/L)和大于血清水平； 通常其浓度大于 1000mg/dL(11.3mmol/L)。无菌的但稍微混浊而无细胞计数增加的肝硬化 腹水（即乳白色的）其甘油三酯的浓度增加 6440mg/dL（0.720.45mmol/L），而清亮 的肝硬化腹水为为 189mg/dL(0.200.10mmol/L)。 常见疾病有腹腔内原发或转移肿瘤、腹腔内炎症性病变（包括结核、肠系膜淋巴结炎、 门静脉血栓形成等） 、腹膜后肿瘤、胸导管阻塞（炎症、丝虫病、梅毒） 、肝硬化、创伤 （多由外科手术引起）等。 3）血性腹水粉红色：红细胞计数 10000/ mm3是粉红色外观的临界值；少于这个浓 度将是清亮的或混浊的液体。 明显血性：腹水 RBC 计数20000/mm3 血性腹水提示肿瘤，特别是肝细胞癌（50%）或卵巢细胞癌（腹膜癌病 22%） 。结核性 腹膜炎（不足 5%） 、胰腺炎、子宫内膜异位、肠系膜囊肿、肝或肠系膜血栓形成、腹部创 伤、肝硬化和内脏穿孔可伴有血性腹水。 在肝硬化病人，大多数血性腹水是由腹水穿刺损伤引起。如果腹水穿刺有损伤，仅 1 个 PMN 比 250 个红细胞可归于血液污染腹水和仅 1 个淋巴细胞比 750 个红细胞。 4）浑浊非中性粒细胞性（即，中性粒细胞计数少于 250/ mm3 ）腹水液是透明的和 通常略带黄色，含蛋白很少的腹水液可能没有颜色和相似于水的颜色。大多数不透明的混 浊腹水标本是由中性粒细胞引起。中性粒细胞绝对计数少于 1000/mm3 的液体可能几乎是清 亮的。中性粒细胞计数超过 5000/mm3 的液体相当混浊，但计数50000/mm3腹水像化脓性一 样粘稠。 5）茶色胰性腹水可表现为茶色。推测是由于胰酶使腹水中的红细胞变性，经离心使 红细胞沉下去而呈现茶色外观。 6）棕色深棕色的腹水应当检测胆红素的浓度。腹水胆红素浓度大于 6mg/dL（102mol/L）和大于血清胆红素浓度提示胆管系统或上部肠道穿孔。 7）黑色（Black fluid）出血性胰腺炎可使腹水深染看上去是黑色，恶性黑色素瘤 也可引起黑腹水。 2、腹水比重 传统上将腹水比重1.018 视为渗出液，而1.018 为漏出液。 恶性腹水常1.018,但无法与感染性腹水鉴别； 约 40%恶性腹水的比重0.5。但感染性腹水中蛋白含量也可较高， 且少数肝硬化单纯性腹水蛋白含量可3.0g/dl。 B、血清腹水白蛋白梯度（S-AAG） 血清腹水白蛋白梯度（SAAG）对腹水进行分类优于腹水总蛋白浓度。为计算这个梯度， 要测定血清和腹水标本中的白蛋白的浓度，然后用血清白蛋白值减去腹水液中的白蛋白值 即可。 白蛋白梯度的使用是基于胶体渗透-流体静力学平衡的概念。如果病病人有一高的门脉 压力，则必然有一高的胶体渗透梯度与之相匹配。在血清蛋白质中，白蛋白对血清胶体渗 透压的形成起主要的作用。在门脉高压病人中，血清和腹水白蛋白浓度差别很大。 当 S-AAG 1.1/dl 时为门脉高压性腹水，反之为非门脉高压性腹水。 根据 S-AAG 对腹水进行分类 高梯度( 1.1g/dl) 低梯度( 1.1g/dl) 肝硬化 腹膜癌病 酒精性肝炎 TB（无肝硬化） 心源性腹水 胰性腹水（无肝硬化） 多发性肝转移癌 胆源性腹水（无肝硬化） 爆发性肝衰竭 肾病综合征 Budd-Chiari 综合征 结缔组织病伴腹水 门静脉血栓形成 肠梗阻或梗塞所致腹水 7 静脉闭塞性疾病 急性妊娠脂肪肝 粘液性水肿 “混合性”腹水 如果 SAAG1.1g/dl（11/L），病人有门脉高压，正确性为 97%。其梯度越高其门脉 压力愈大。相反，如果血清-腹水白蛋白1.1g/dl，不管使用的目的如何，病人没有门脉 高压； 在描述腹水时，高白蛋白梯度和低白蛋白梯度应当替代漏出液和渗出液的术语。 SAAG 对肝硬化和非肝硬化腹水病人进行分类正确性约为 97%。 注意： （1）腹水及血清标本应相对同时获得在几分钟或几小时内 （2）如果病人病情不稳定，门静脉压力也会改变（例如休克） ，这样测得的白蛋白梯度 可靠性差。 （3）如果肝硬化病人血清白蛋白少于 1.1g/dl（这种情况非常罕见），其梯度将不能 反映真实的情况。 （4）在大多数实验室，脂质干扰了白蛋白的测定，因此，乳糜性腹水可能有着假性高 梯度。 （5）因球蛋白也是血液渗透压的组成部分，对 SAAG 会造成影响。只有当血清球蛋白 在 30-50g/L 范围内时，SAAG 才能较确切地反映渗透压梯度及门脉压力。过高的球蛋白水 平会导致 SAAG 较真实门脉压力偏低，反之，过低的球蛋白水平会导致 SAAG 偏高。 Hoefs 提出当 SAAG 在 9-14 之间时，如果血清球蛋白小于 30g/L 或大于 50g/L，则需要 使用经球蛋白校正的 SAAG 才能正确反映门脉压力，公式为：校正的 SAAG=0.016血清 球蛋白（g/L）+25SAAG。 由于肿瘤和炎症所致腹水的机理有相似之处，所以上述指标用于鉴别肿瘤性还是炎症 性腹水比较困难。另外当恶性肿瘤有肝转移并致腹水形成时，S-AAG 可1.1， 反之，当 腹膜癌病腹水 S-AAG1.1 时，提示有肝转移的可能。 2） 乳酸脱氢酶（LDH） LDH 广泛存在于人体各组织中（骨骼肌、心肌、肝脾） ， 恶性肿瘤可由于肿 瘤细胞坏死而引起血清 LDH 增高，和肿瘤直接接触的体液如胸 腹水中 LDH 常3.34mol.s- 1/L,LDH，腹水/血清比值0.6， （其腹水/血清（AF/S）比值在无并发症的肝硬化腹水中约 为 0.4。）如果 LDH8.35mol.s-1/L，腹水/血清比值 1.0 时，则高度提示恶性腹水。 LDH 鉴别良恶性腹水的敏感性为 5774%，特异性 93100%。 亦有作者发现其在良恶 性腹水间无明显差异。此外感染性腹水 LDH 也增高。 腹水 LDH 同工酶分析也有一定价值；恶性腹水中的 LDH3、4、5、为主，而肝硬化腹水中 以 LDH2为主。 LDH 在恶性腹水中升高原因未明。 3）纤维连接蛋白（Fibronectin Fn）： Fn 为一种高分子蛋白，它存在血液、淋巴、和组织中；亦存在于结缔组织和某些细胞 如血管内皮细胞，成纤维细胞，巨噬细胞和肝细胞表面；主要由成纤维细胞和血管内皮细 胞产生，肝细胞亦有合成和分泌。 一般认为如以 75mg/L 为界值，则其诊断恶性腹水的敏感性为 83.3%100%，特异性为 75100%，准确性 80100%。 Fn 在结核性腹膜炎时也可明显升高，应注意鉴别。 腹水中 Fn 来源未明，可能与下列因素有关： 8 （1）瘤细胞及其代谢产物刺激使血浆中 Fn 渗入腹腔， （2）瘤细胞合成和分泌 Fn, （3）肿瘤表面 Fn 脱落入腹水。 4）脂质 胆固醇（Cholesteral Ch）：Jungst 等以 48mg/dl 为界值，其诊断恶性腹水的敏感性、 特异性和有效性分别为 90.1%和 92.3% 。 Ch 在 SBP 和结核性腹水中也可升高。如联合检测溶菌酶和腺苷脱氨酶则有助于鉴别。 腹水中 Ch 升高的机制尚无满意的解释，可能为恶性病变时腹膜间皮细胞变性、局部 脂质代谢障碍以及恶性病变的反应过程导致组织崩解释出 Ch 的结果。 5） 、铁蛋白 为体内贮存铁的蛋白质，广泛分布于机体细胞中，其中以肝、脾及骨髓中含量最高。 当铁蛋白500g/L 或腹水/血清比值1 时常提示恶性。 Yinnon 等发现铁蛋白浓度在较低水平时良性和恶性渗液间有相当的重叠，当铁蛋白 3000g/L 和腹水/血清比值20:1 时则仅见于恶性腹水。 恶性腹水中铁蛋白含量升高的原因尚不清楚，有人认为系癌细胞所合成的铁蛋白直接 释入腹水中且腹水中铁蛋白较血液中铁蛋白代谢缓慢所致。 6） AFP AFP 是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白质；在胎儿的肝细胞中合成，出生 一周后及正常人阴性或仅有微量。当患原发性细胞癌时，肝细胞又恢复合成 AFP 的能力。 据报道腹水 AFP 检出肝癌的敏感性、特异性、准确性分别为 87%、95%和 94% 。 7)CEA（癌胚抗原） 为结肠组织中提取之分子量为 30 万的糖蛋白。 多数认为腹水中 CEA15ng/ml 或腹水/血清比值1 则恶性可能大。 Martinez-Vea 测定 106 例胸腹水 CEA，以 30ng/ml 为界值，其诊断恶性胸腹水敏感性 为 27%，特异性为 100%。 Gandhi 等比较了 53 例（良性 17 例、恶性 38 例）胸 腹水检测结果，其对良恶性鉴别 的 敏感性为 52.3%，特异性 100%。联合细胞学检测其敏感性升至 81.6%而特异性不变