脊髓灰质炎诊疗防治方案

脊髓灰质炎诊疗防治方案脊髓灰质炎诊疗防治方案 脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质病毒引起的急性传染 病，通过粪便和咽部分泌物传播。感染后绝大多数为隐形传染。部 分病人可出现发热、上呼吸道感染、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜 炎，少数出现肢体瘫痪。严重者可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生 于小儿，故又称为“小儿麻痹症” 。 一临床表现一临床表现 潜伏期为 535 天，一般为 912 天。 根据临床表现，可分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型。 （一）无症状性（即隐性感染） 最为常见，占全部感染者的 90%95%。感染后不显现症状，但血 清中可检出特异性抗体，从咽喉部和粪便种可分离出病毒。 （二）顿挫型、 约占全部感染者的 4%8%。表现为发热、疲乏、头痛、嗜睡、咽 痛、恶心、呕吐、便秘等，无中枢神经系统受累的症状。本型临床 表现缺乏特异性，可有下列三种临床表现： 1.上呼吸道感染症状：有不同程度的发热，可有感冒症状，咽部不 适，咽部淋巴组织充血、水肿。 2.消化道症状：有表现为恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适，可 有中度发热。 3.流感样症状：有发热及类似流感的症状。上述症状持续约 13 天， 即行恢复。 （三）无瘫痪型 临床上具有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变。前驱期症状与 顿挫型临床表现相似，数天后出现脑膜刺激征。患者可呈现头痛、 颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直，克氏（Kernig）和布氏 （Brudzinski）征阳性。三脚架征（患者在床上起坐时两臂向后伸直 支撑身体）和 Hoyne 征（患者在仰卧位时，将其肩部抬高可见头向 后倾）亦可呈阳性，但无神经和肌肉的改变。 脑脊液符合无菌性脑膜炎的改变。患者一般在 35 天内退热，但脑 膜刺激征可持续 2 周。 （四）瘫痪型 约占全部感染病例的 1%2%。患者具有无瘫痪型的临床表现，且 病损累及脊髓前角灰质、脑或脑神经。按病变部分可分为脊髓型、 脑干型和脑炎型三型，以脊髓型最为常见。本型分为以下 5 期： 1.前驱期:本期临床症状与顿挫型相似，在儿童中以上呼吸道感染表 现为主，在成人则为全身肌肉、骨骼酸痛及皮肤感觉过敏。经 12 天发热期，在经 47 天无热期，然后再度发热，进入瘫痪前期。双 相热型主要见于儿童中的 10%30%病例。大多数病例小儿麻痹症 疫苗，包括成年病例皆缺乏前驱期而进入瘫痪前期。 2.瘫痪前期：本期表现为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。体 温常不很高，头痛波及颈部和背部，并可放射到两大腿。由于肌肉疼 痛使运动受限制，加之肌肉痉挛，造成瘫痪错觉。偶有皮肤感觉异常、 过敏。检查三角架征和 Hoyne 征以及 Lasegue 征（膝关节伸直时，屈 曲髋关节引起疼痛）亦常阳性。约半数患者颈部强直和克氏征阳性。 患者可有短暂的意识丧失和嗜睡。可有腹痛、便秘、鼓肠和尿潴留。 本期持续 34 天，偶可短至或长至 14 天。极少数病例无本期表现而 直接进入瘫痪期。 3.瘫痪期：多在发热和肌痛处于高峰时，突然发生瘫痪，或从轻瘫 开始，逐渐加重，与此同时脑膜刺激征逐渐消退。瘫痪呈不对称性， 可累及任何一组肌群。因病毒侵犯的部位不同，临床上瘫痪可分为 以下类型: （1）脊髓型：本型最多见，脊髓的颈、胸、腰椎均可受侵犯，前角 运动神经受损引起肌肉瘫痪，瘫痪多不对称，常见的为四肢瘫痪， 尤以下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪，其次为双肢，三肢及四肢同 时瘫痪者少见。特点为下运动神经元性瘫痪，呈驰缓性，肌张力减 退，腱反射减弱或消失。患者有肌肉疼痛及感觉过敏，但检查感觉 并不消失。任何肌肉及肌群均可发生瘫痪，颈背肌瘫痪时患者不能 抬头、起坐及其翻身，呼吸肌（膈肌及肋间肌）瘫痪时，可出现呼 吸运动障碍、呼吸浅促、咳嗽无力、发音障碍及胸廓扩张受限小儿 麻痹症症状，严重者可缺氧甚至呼吸衰竭。膀胱肌瘫痪时，发生尿 潴留或尿失禁，肠肌和腹肌瘫痪时小儿麻痹症，可出现顽固性便秘， 腹肌瘫痪时可见腹壁局部突出和腹壁反射消失。在瘫痪的第 56 天， 随着体温的逐渐消退，瘫痪即停止发展，但约 10%的病例，退热后 瘫痪仍继续进展约 1 周。 （2）脑干型：病变主要在延髓及脑桥。主要表现为： 1）脑神经瘫痪：第 10 和第 7 对脑神经损害常见，但其他脑神经如 第 9、11、12、3、4、6、对等也可受累。脑神经瘫痪多为单侧性， 第 10 对脑神经瘫痪时出现鼻音，流质饮食由比鼻反流，口咽分泌物 和饮食积聚咽部，呼吸困难、发音困难等。第 7 对脑神经受损时出 现面瘫。第 9 对脑神经瘫痪时吞咽困难、进食呛咳。第 11 对脑神经 瘫痪时，除吞咽困难外吗，尚有抬肩无力、肩下垂、头向前后倾倒 等表现。第 12 对脑神经被侵时，亦可发生吞咽困难，此外，尚有舌 外伸偏向患侧，以及咀嚼、发音等障碍。第 3 和 6 对脑神经受累时， 可引起眼肌瘫痪、眼睑下垂等。 2）呼吸中枢损害：当延髓腹外侧网状组织受损时吗，可出现中枢性 呼吸障碍，如呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼吸间歇加长、呼吸变 慢、呼吸暂停等。严重者出现呼吸衰竭。 3）血管运动中枢损害：当延髓内侧网状组织受损时，可出现脉细弱 不规则、心率失常、血压下降、四肢厥冷、发绀等循环衰竭表现。 （3）混合型：兼有脊髓型和脑干型瘫痪的表现，可出现肢体瘫痪、 脑神经瘫痪、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等各种不同组合的 临床症状。 （4）脑炎型：患者可单纯表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时 存在。弥漫性脑炎表现为意识障碍、过高热、瞻望、震颤、惊厥、 昏迷、强直性瘫痪等。局灶性脑炎表现为大脑定位症状，恢复期可 出现阅读不能症、阵挛或癫痫样大发作等。 4.恢复期 急性期后 12 周瘫痪肢体逐渐恢复，肌力也逐步加强。 恢复从肢体远端开始，如下肢常以趾为起点，继达胫部和股部。腱 反射随自主运动的恢复而渐趋正常。病肢在头 36 个月内恢复较快， 此后则进步减慢。轻症者 13 个月即明显恢复，重症者常需 618 个月甚或更久的时间才能恢复。 5后遗症期 某些肌群由于神经损伤过甚而致功能难以恢复，出现 持久性瘫痪和肌肉挛缩，并可导致肢体和躯干畸形，如脊柱前突或 侧突、马蹄足内翻或外翻等。骨骼发育也受阻碍，小儿的生长和发 育可受严重影响。 （五）并发症 多见于脑干型患者，可发生吸入性肺炎及肺不张。尿潴留患者易发 生泌尿系感染。长期卧床者可因骨质脱钙而发生高钙血症及泌尿系 结石。此外，尚可见心肌炎、高血压、消化道应激性溃疡穿孔与出 血等并发症。 二二 诊断要点诊断要点 （一）流行病学史 当地有脊髓灰质炎流行；多见于小儿；是否服过脊髓灰质炎疫苗史 可作为本病临床诊断的参考。 （二）临床表现 发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者，应考虑本病的诊 断小儿麻痹后遗症，如出现分布不对称的肢体弛缓性麻痹，则本病 的临床诊断可成立。确诊则须做病毒分离或血清特异性抗体检测。 对无症状性、顿挫性急无瘫痪性患者，则需依据流行病学史。实验 室病毒分离或血清特异性抗体检测可以确诊。 （三）实验室检查 1.血常规多正常，急性期血沉可增快。 2.脑脊液检测前驱期脑脊液一般正常，瘫痪前期即可有异常改变： 压力增高，白细胞轻度增多，以后一淋巴细胞为主。蛋白轻度增加， 细胞数于瘫痪后 3 周时多恢复正常，蛋白量则在 410 周后才恢复 正常，呈现蛋白质细胞分离现象，糖和氯化物基本正常，培养无 菌生长。 3.病毒分离在病程第 1 周内，可从咽部、血液及粪便中分离出病毒， 瘫痪前期可从脑脊液中分离。可将标本接种到猴肾、人胚肾或 HeLa 细胞中，组织培养可获得病毒，再用特异性抗血清做中和试验鉴定 其型别。 4.血清免疫学检查中和试验可可检测血清中特异性抗体，恢复期比 急性期抗体效价 4 倍以上增高有诊断意义。补体结合试验亦可采用， 但特异性较低。用 ELSA 法检测血和脑脊液中特异性 IgM 抗体，阳 性率高，第 12 周即可出现阳性，4 周内阳性率为 93.5%，可作早期 及现症病人的诊断。RTPCR 检查病毒 RNA 可快速诊断，且特异 性及敏感性高。 （四）鉴别诊断 瘫痪前期应与其他病毒性脑炎、结核性脑膜炎等鉴别。瘫痪期应与 急性多发性神经根炎（吉兰巴雷综合征） 、其他肠道病毒如柯萨奇 病毒、埃可病毒引起的瘫痪、家族性周期性麻痹等病鉴别。脑炎型 脊髓灰质炎应与其他病毒性脑炎（流行性乙型脑炎、其他病毒引起 的脑炎、散发性病毒性脑炎）等鉴别。 三三 预防和监测预防和监测 1.主动免疫 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，基础免疫自出生后两 个月龄婴儿开始，连服 3 次，每次间隔一个月，4 岁时加强免疫接 种。还可根据需要对 5 岁以下儿童实施基础免疫外的强化补充满意 接种。服糖丸后 2 小时内不能喝过热开水或饮料，也不给喂奶，以 免影响效果。极少数小儿用后可发生疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎。 2.被动免疫 未服用以免而与患者有密切接触的 5 岁以下小儿或有先 天性免疫缺陷的儿童应早注射丙种球蛋白 0.30.5ml（kg/次）,每日 1 次,连用 2 日,可防止发病或减轻症状. 3.监测 为进一步落实20032010 年全国保持无脊髓灰质炎状态行 动计划 ，应做好对急性弛缓性麻痹（AFP）病例的主动监测。发 现急性弛缓性麻痹的患者或疑似患者，要再 24 小时内向当地疾病控 制中心进行报告，并及时隔离患者，自发病之日起至少隔离 40 天， 患者衣物用具应住煮沸或日光下暴晒 2 小时消毒。对有密切接触史 的易感者要进行医学观察 20 天。所有 AFP 病例均应按标准采集双 份大便标本用于病毒分离，并尽可能进行血清检测。 四四 治疗原则及方案治疗原则及方案 （一）前驱期与瘫痪前期治疗 目前尚无特效抗病毒治疗，以对症处理为主。消化道隔离，卧床休 息，尽量避免肌肉注射、手术等刺激及损伤，以减少瘫痪的发生。 发热较高、病情进展迅速者，可短期应用肾上腺皮质激素治疗，如 泼尼松或地塞米松等。烦躁不安、发热、肌肉剧烈疼痛者，可用镇 静、解热及止痛药，以缓解症状。 （二）瘫痪期治疗 应将瘫痪肢体置于功能位置，避免刺激及受压。可应用维生素 C 及 能量合剂，有助于肌肉功能的恢复。此外还可应用一些促进神经细 胞传导功能的药物，如： 1.地巴唑 成人 10mg/次,儿童为每次 0.10.2mg/kg,每日 1 次,疗程 10 天. 2.新斯的明 成人:0.51mg/次,儿童 0.020.04mg/kg/次,每日皮下或肌 肉注射 1 次,疗程 710 天。 3.加兰他敏 成人：2.55mg，儿童为 0.020.04mg/kg,每