肿胀麻醉技术的临床应用

肿胀麻醉技术的临床应用 第一节 概论 一、概念 肿胀技术（Tumescent technique） ，又称肿胀麻醉（Tumescent Anesthesia） ，是一种局部麻醉 方法，其狭义定义为在脂肪抽吸时将大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射 至皮下组织，使之肿胀，注射量与预计抽吸脂肪量之比为 23：1，无须系统麻醉及静脉输液， 且脂肪的抽吸量少于 4L 或小于患者体重的 4%。其广义定义指在皮下组织或组织间隙内注射大 量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的溶液，使之肿胀，以达到局部麻醉、止血及分离组织的作 用。 超湿性技术（Superwet Technique）是指在脂肪抽吸时注射与预计抽吸脂肪相同量的含有肾上 腺素的盐水，加或不加利多卡因。 肿胀技术及超湿性技术不仅可以作为单独的局部麻醉方式，而且在全麻、局部阻滞麻醉时，亦 可在抽吸局部注射（含或不含利多卡因） ，成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分。 二、演变过程 1977 年法国整形医师 Yves-Gerard Illouz 将 Convers 的“皮下灌注”技术发展为湿性技术，引用 到脂肪抽吸手术中，即术前在皮下注射 200300ml 的低渗盐水和适量透明质酸酶，使细胞肿 胀、细胞膜破裂，采用钝吸管（吸头、吸管侧孔均圆钝）将脂肪吸出，开创了湿性技术（wet technique） ，之后不断改进完善，最终导致了超湿性技术、肿胀技术的产生（表-1） 。 表-1 肿胀技术的演变 技术 日期（年） 创始人 出血比例（%） 干性技术 1983 Founier 2045 干性技术 1992 Courtiss ？ 湿性技术 1980 Illouz 810 湿性技术（加肾上腺素） 1984 Hetter 48 超湿性技术 1986 Fodor ？ 超湿性技术 1990 Samdal 1 肿胀技术 1993 Klein 1 Schleich 于 1976 年首先提出稀释的局部麻醉药物可降低毒副作用，美国内科、皮肤科医师及临 床药理学家 Jeffrey A Klein 凭借其掌握的多学科知识于 1986 年首先提出了肿胀技术的概念，即 将大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射至皮下组织，使之肿胀变硬，注射 量与预计抽吸脂肪量之比为 23：1，最高可达 8：1。同年 Mckayw 提出在肿胀液中加用碳酸 氢钠可中和 pH 值，减轻注射时疼痛。该技术问世以来，因其具有：提高局部麻醉效果，避 免了全麻的潜在危险；止血效果好；皮下输液可减少静脉输血输液；放大皮下脂肪，抽 吸损伤小而精确，手术后效果较好，无凹凸不平等优点，为众多整形外科及皮肤科医师所采纳、 改良及发展，促进了脂肪抽吸术的发展，并将之应用于其他领域。 肿胀技术和超湿性技术改变了传统局部麻醉的观念，阐明了利多卡因在皮下脂肪组织中的作用 机制，其用量大大超过药典上所规定的极限，使脂肪抽吸术更为安全简便，是脂肪抽吸术发展 历史上的一个重大飞跃，对脂肪抽吸术在世界范围内的推广起了重要的促进作用。例如，美国 1996 年完成近 30 万例脂肪抽吸术，其中 92%采用肿胀技术，约 50%采用全麻（部分患者联 合使用两者） 。但是该技术并非绝对安全，应用不当，可导致严重并发症乃至死亡。 近年来，肿胀技术被广泛引用到腹壁整形术、颜面除皱术、体表肿瘤的切除、腋臭切除、皮肤 瘢痕切除、皮肤及毛发移植、头皮瓣转移术、体表浅静脉切除等其他体表手术中，其麻醉效果 良好，解剖层次清晰，操作简便，组织损伤小，出血少，手术后恢复快，具有良好的疗效。 第二节 肿胀液的配方及其药理学 一、配方 肿胀液体的配方目前尚无统一规范。不同地区的整形外科医师根据经验和临床情况而采用不同 的配方，但其基本成分为利多卡因及肾上腺素，稀释溶液为乳酸林格液或含有碳酸氢钠的生理 盐水。常见配方见表-28： 表-2 医科院整形医院配方 药物 剂量或容量 2%利多卡因 40ml（0.08%） 1：1 000 肾上腺素 1ml（1：1 000 000） 5%碳酸氢钠 10ml（6mEq） 生理盐水 加至 1 000ml PH 7.27.3 注：大容量脂肪抽吸利多卡因应稀释至 0.04%0.05%。 表-3 出口正巳配方 药物 剂量或容量 利多卡因 1 000mg 肾上腺素 1mg 7%碳酸氢钠 10ml（8.3mEq） ） 生理盐水 1 0005 000ml 表-4 de Souza Pinto 药物 剂量或容量 2%利多卡因 20ml（0.076%） 1：1 000 肾上腺素 1ml（1：526 000） 8.4%碳酸氢钠 10ml（10mEq） 生理盐水 500ml 表-5 Grazer 配方 药物 剂量或容量 1%利多卡因 40ml 肾上腺素 1mg 8.4%碳酸氢钠 20ml（20mEq） 乳酸林格液 1 000ml 表-6 Klein 配方 药物 剂量或容量 利多卡因 肾上腺素 500mg（0.05%）和 0.5mg（1：2 000 000）或 750mg（0.075%）和 0.75mg（1：1 500 000）或 1000mg（0.1%）和 0.75mg（1：1 500 000） 8.4%碳酸氢钠 10 or 12.5ml（10 or 12.5mEq） 曲安西龙 10mg（选择性成分） 生理盐水 1 000ml 表-7 Toledo 配方 药物 剂量或容量 2%利多卡因 20ml（0.076%） 1：1 000 肾上腺素 1ml（1：526 000） 3%碳酸氢钠 10ml（3.6mEq） 乳酸林格液 500ml 表-8 Young 配方 药物 剂量或容量 1%利多卡因 25ml（0.025%） 1：1 000 肾上腺素 1ml（1：1 000 000） 8.4%碳酸氢钠 10ml（10mEq） 乳酸林格液 1 000ml 二、肿胀液的组成部分及其药理学 盐酸利多卡因 1 概述：酰胺类中效局部麻醉药物，分子量为 288.82（利多卡因的分子量为 234.34） ， pK=7.90，p=1.98，熔点 7679，易溶于水及乙醇，4.42%为等渗溶液。不含肾上腺素 的利多卡因商业成品其 pH 为 6.5，含有肾上腺素的成品的 pH 为 4.5。 作用机理：非离子型利多卡因为脂溶性，易于进入细胞。利多卡因的 pK=7.90，溶液的 pH 增高，非离子型比例增加；反之，在酸性环境中，如感染区域，非离子型利多卡因减少。利多 卡因必须首先进入细胞内，与神经膜内层上的受体结合，抑制钠通道对 Na+的流入，去极化时 相延长，神经膜动作电位达不到阈值，破坏其动作电位的传导，达到阻滞神经的效应。首先阻 滞最细的神经纤维，如痛觉神经（直径为 0.41.2 微米） ，其次为温觉及压力感受纤维，最后 为运动神经。 代谢：利多卡因在体内代谢产物有：单乙基甘油二甲基苯胺（monoethylglycinexylidide MEGX） ，其活性与利多卡因相等；甘油二甲基苯胺（glycinexylidide GX） ，其活性仅为利多卡 因的 10%。MEGX、GX 大部分在肝脏由细胞色素 P450 微粒体酶系统转化降解，90%的降解产 物由肾脏排出。在酶系统功能正常的前提下，肝脏的血流量是利多卡因代谢的关键因素。利多 卡因经皮下给药的半衰期为 1.52h，注射后 2h 开始清除，清除率与吸收率持平时，血药浓度 保持不变。主要药物动力学参数见表-9。健康青年男性平均清除率为 15.6ml/min/kg 或 250mg/h，半衰期为 1.6h，健康青年女性数值高于前者，而老年人下降约 10%25%。 结合蛋白：其血浆结合蛋白为 -1 酸糖蛋白（alpha-1 acid glycoprotein AAG）或白蛋白，结 合型的利多卡因没有生理活性。结合的比例与两者的浓度有关。吸烟、口服避孕药物等可影响 AAG 的血浆水平。 表-9 利多卡因药物动力学参数 参 数 数 值 排泄系数 Fe 0.020.01 消除率 Kn 0.39/hr 尿路排泄 （%） 21 血浆结合率 （%） 705 清除率 70kg 个体 640ml170ml/min/70kg 毒性血药浓度 6g/ml 2 安全剂量及有效浓度 安全剂量：据“1998 Physicians Desk Reference”的推荐，含有肾上腺素的利多卡因，在正常 成年人硬膜外麻醉、腰麻、周围神经阻滞麻醉时，最高限量为 7mg/kg，其总量不能超过 500mg。但据 Lillis PJ 的发现，Astra 药物制品公司 1948 年向 FDA 申请利多卡因的销售时并未 做安全剂量的详尽研究。此外，PDR 对利多卡因最高限量的规定仅限于其商业成品，即 1%或 2%浓度的利多卡因，对其他浓度的利多卡因未做阐述。国内药典对利多卡因的最高限量及总量 的规定与 PDR 相同，但对规定的适用范围未做阐述。 近年来 Klein 等研究证明，在皮下脂肪组织，低浓度（0.15%）利多卡因的安全用量可超过 推荐量的 45 倍，达 35mg/kg，最高者可达 55mg/kg，血浆浓度低于 3g/ml（手术后 1h 为 0.040.6g/ml） ；手术后 612h 达到高峰。之后许多学者相继报道低浓度利多卡因安全用量 可达 60、70、90mg/kg，美国美容外科学会 2000 年脂肪抽吸指南规定利多卡因的最高剂量为 4550mg/kg。但 1%2%利多卡因的安全剂量应在 7mg/kg 以下。 林子豪等的研究证实，国人利多卡因的耐受量基本与西方学者的研究结果相似，35mgkg 可 视为安全上限，但对于继续加大利多卡因的用量应持谨慎态度，若加大用量应在血药浓度监测 下进行。此外利多卡因的个体差异较大，临床应用时应加以考虑。 有效浓度：肿胀液利多卡因的有效浓度为 0.1%0.025%（Pitman 认为 0.025%的肿胀液麻 醉效果不佳） ，Klein 通过临床观察发现利多卡因在 0.05%0.08%之间，患者手术中及手术后 的感觉并无差异，但浓度在 0.04%0.05%之间，则患者的感觉有差异。纤维组织较多的区域， 如乳房、背部、脐周等部位应采用较高浓度的肿胀液。 3 药理动力学：注射于皮下脂肪组织低浓度的利多卡因类似于缓释药片，为单室性药理动力学 模型，在此室中无浓度梯度，利多卡因浓度的降低仅与该系统的释放量有关。由于利多卡因的 脂溶性特征，脂肪组织与之结合成为利多卡因的储积库，利多卡因的脂肪血液浓度比在 1：1 至 2：1 之间，利多卡因在 15mg/kg 时，注射后 414h 达到一较低的血浆浓度高峰， 60mg/kg 时逐渐上升为一高峰平台，持续到注射后 16h，最长者可达 23h，48h 后降为 0ml/L。而高浓度（1%2%）的利多卡因注射后 3060min 即达到血浆浓度高峰。肿胀技术 采用大剂量的利多卡因而无毒性反应，其原因是皮下组织吸收较慢，使利多卡因的血浆浓度高 峰推迟。导致利多卡因吸收慢的确切原因不清，可能与下列因素有关： 皮下组织药物储积效应：利多卡因为脂溶性药物，可储积于皮下组织，1g 脂肪组织可吸收 1mg 利多卡因。脂肪的缓冲作用，延长了麻醉时间，减缓了利多卡因的吸收。 药物定向释放：肾上腺素的定向释放可达到较好的血管收缩效应，减慢其吸收。目前认为肾 上腺素的收缩血管作用是利多卡因血浆浓度高峰推迟的主要原因。 组织放大效应：据 Nahas 的研究表明，注射肿胀液后，脂肪小叶的直径增加 30%40%， 体积增加 1 倍以上。组织肿胀增加了利多卡因的弥散距离，减缓了利多卡因的吸收。 抽吸出的比例：5%30%的利多卡因随抽吸混合液被抽出， Klein 等的研究表明 20%30%的利多卡因被抽吸出体外，而 Toledo 认为仅有 5%。 注射速度：利多卡因血浆浓度与注射速度有关，注射速度较快，由于肾上腺素缩血管作用延 迟，利多卡因的吸收较快，形成一个暂时性早期血药浓度高峰，注射速度慢血浆浓度上升缓慢 而平稳。 压迫效应：大量肿胀液注射至皮下组织，使之肿胀压迫血管，阻止其吸收。也有学者认为肿 胀液注射后皮下组织的压力很快下降，并不能减缓利多卡因的吸收。 低浓度利多卡因其血管内皮两侧的浓度梯度降低，吸收率慢于高浓度。 高峰浓度的推迟，使部分利多卡因被代谢。 碳酸氢钠使 pH 升高，游离碱基增多，进入神经速度增快，膜外离子型利多卡因减少，吸收 随之减慢。 4 影响利多卡因血浆浓度的因素：利多卡因正常血浆浓度在 14g/ml 时，60%80%为结合 状态。影响其血浆浓度的因素有： 疾病因素：主要有肝脏疾患 对利多卡因的降解减弱；肾脏疾患 排泄减少；低蛋白血 症 白蛋白、AAG 减少，游离型利多卡因增多；其他 心排出量降低、有效血容量不足、低钙 血症、低磷酸盐血症等。 药物因素：口服避孕药物 降低 AAG，使游离型利多卡因增多； 受体阻滞剂 降低心排 出量、肝脏血流量及利多卡因的清除率；升高 20%30%血浆浓度；竞争性抑制剂 钙离子 通道阻滞剂、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、减肥药物（表-10）等药物与利多卡因的代谢均 需肝脏细胞色素 P450 3A4 同工酶，竞争性抑制利多卡因的代谢。 其他因素：注射速度 注射过快，可能加快利多卡因的吸收；注射部位 面颈部血运丰富， 利多卡因血浆高峰浓度出现时间比下肢早 6h 左右；吸烟 可导致 AAG 升高，游离型利多卡因 减少约 15%20%，与未吸烟者相比达到同样的麻醉效果需要更高剂量；其他 局部浸润的 体表面积、肿胀液的 pH、有无收缩血管的药物、应激状态、消瘦、年龄增大、性别等。 表-10 细胞色素 P4503A4 抑制剂 中文名称 英文名称 中文名称 英文名称 乙酰唑胺 acetazolamide 咪康唑 miconazole 阿普唑仑 alprazolam 咪唑安定 midazolam 胺碘酮 amiodarone 米非司酮 mifepristone 阿红霉素 azithromycin 柑桔素 naringenin 大麻素类 cannabinoids 奈法唑酮 nefazodone 西咪替丁 cimetidine 硝苯地平 nifedipine 克拉霉素 clarithromycin 氟哌酸 norfloxacin 氯霉素 chloramphenicol 去甲氟西汀 norfluoxetin 环孢霉素 cyclosporine 奥美拉唑 omeprazole 达那唑 danazol 帕罗西汀 paroxetine 安定 diazepam 已酮可可碱 pentoxifyline 硫氮卓酮 diltiazem 普鲁泊福 propofol 红霉素 erythromycin 心得安 propranolol 非洛地平 felodipine 奎尼丁 quinidine 氟康唑 fluconazole 立马醋胺 remacemide 氟西汀 fluoxetine 舍曲林 sertraline 氟伏沙明 fluvoxamine 四环素 tetracycline 葡萄柚胶 Grapefruit juice 特非那定 terfenadine 异烟肼 isoniazide 甲状腺素 thyroxine 伊曲康唑 itraconazole 三唑仑 triazolam 酮康唑 ketoconazole 醋竹桃霉素 troleandomycin 美沙酮 methadone 丙戊酸盐 valproate 甲硝唑 metronidazole 文拉法辛 venlafaxine 异搏定 verapamil 改自 Klein JA. Tumescent technique：tumescent anesthesia microcannular liposuction. St. Louis：Mosby Inc.2000，p132 5 毒副反应：肿胀液利多卡因的剂量超过目前药典所规定的极量，因此在手术中手术后要严密 观察。抽吸前应达到良好的麻醉效果，手术中不要追加麻药，以免利多卡因经破裂的血管进入 血循环。 全身毒性反应：文献报道利多卡因的血浆浓度在 46g/ml 即可能导致死亡。其常见症状有 中枢神经系统 利多卡因的毒性与其血浆浓度密切相关，血浆浓度为 36g/ml 时，可出现 轻度头疼、头晕、耳鸣、倦睡、口舌麻木、金属异味、眼球震颤等症状；59g/ml，则出现 颤动、肌肉抽搐等症状；10g/ml 则抑制中枢神经系统，出现惊厥、昏迷；20g/ml 出现呼吸 窘迫；25g/ml 则导致心血管系统的抑制乃至死亡。消化道 恶心、呕吐等。呼吸道 严重 中毒时出现呼吸窘迫。心血管系统 发生心动过缓、外周血管舒张、高血压及心肌功能减退等 （表-11） 。由于毒性反应是一个进行性的过程，中枢神经系统症状的发生早于心血管系统，注 射时应密切注意观察患者的反应。 表-11 利多卡因血浆浓度与中毒症状 血浆浓度（g/ml） 中毒症状 46 中枢神经及心血管系统轻度中毒症状 68 中枢神经及心血管系统重度中毒症状 8 癫痫发作、高血压、呼吸抑制、心排出量降低 处理措施：保持呼吸道通畅，建立良好的通气（100%氧气） 。控制惊厥，应用苯二氮卓类 和巴比妥类药物。出现心血管毒性反应，采用儿茶酚胺、阿托品，必要时给予溴苄胺。 变态反应：是一种病理性免疫反应，罕见，应与毒性反应及局部收缩血管反应鉴别，重复使 用易发生。主要表现为皮肤损害、水肿、荨麻疹、水疱、剥脱性皮炎、结膜喉头水肿甚至过敏 性休克等，其发生机制不详，可能与制剂中的保护剂对羟基苯甲酸甲酯有关，诱导 B 细胞产生 大量特异性 IgE 抗体。对酰胺类局部麻醉药物高度敏感的个体禁用。利多卡因的皮肤过敏实验 价值不大。过敏反应轻者可局部涂地塞米松软膏，重者口服地塞米松或静脉滴注氢化考的松。 发生过敏性休克，应给予 0.20.5mg 的肾上腺素。 局部毒性反应：亦称组织直接损害反应、类过敏反应。较高浓度利多卡因、肾上腺素溶液可 直接损伤组织，导致肌肉坏死及外周神经损伤，肿胀液也有造成皮肤及深层组织坏死的可能； 在注射过程中，要警惕利多卡因的类过敏反应，随时注意观察注射部位有无异常血管扩张、瘀 斑及针孔渗血。若产生上述症状，应立即停止注射并对症治疗，以免发生注射部位皮肤软组织 坏死。 肾上腺素 1 概述：属于儿茶酚胺类药物，化学名称为（R）-4-2（甲氨基）-1-羟基乙基-1，2-苯二酚 （C9H13NO3） ，分子量 183.21，pH2.55.0。正常血浆浓度为 0133pg/ml。肿胀液收缩血 管的显效时间约为 1520min，3h 达到血浆浓度高峰，为正常上限的 34 倍，12h 后经肝脏 代谢恢复至正常浓度，对人体无损害。由于肾上腺素在碱性溶液中不稳定，半衰期缩短，因此 肿胀液体应在术前临时配制，以免药物失效。 肾上腺素通过直接激活 1、2、1、2 受体，产生多种心血管效应，其效应与所结合的受体 有关。当与 2 受体结合，激活磷脂酰肌醇系统及腺苷酸环化酶，产生收缩血管作用。 2 安全有效浓度：肾上腺素的有效浓度为 1：65 0001：1 000 000，在此浓度下很少发生心 动过速；最低有效浓度为 1：2 000 000，但其显效时间较长。一般认为，其安全剂量在 0.07mg/kg 以下。 3 肿胀液中肾上腺素的作用：收缩血管，减少出血；减缓利多卡因的吸收时间，降低了利 多卡因的危险性；延长了麻醉药物的作用时间，可延长约 4 倍；可消除利多卡因的抑制心 肌收缩的不良作用。但肾上腺素并不能降低利多卡因的血浆浓度高峰。 4 禁忌证：患有嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、严重高血压、心脏病、外周血管疾病等的患者 禁忌应用肾上腺素。Rao 曾报道 3 例患者死于低浓度（1：2 000 000）的肾上腺素。 5 Lalinde 提出用 L-Orrthine 8-Vasopressin 代替肾上腺素。该药为戊多肽，类似于下丘脑抗利 尿激素，局部使用可直接作用于小血管产生止血作用。其优点为作用强、见效快、持续时间长， 无肾上腺素的毒副作用，但临床应用较少，尚未证实上述优点。 碳酸氢钠 pH7.58.5（不高于 8.6） ，肿胀液中的有效浓度为 1015mEqL，最高可至 20mEq/L。其作 用： 1 减轻注射时疼痛：其机理为：中和肿胀液的 pH 值，减轻酸性物质注射时的不适；但是临 床观察发现普鲁卡因（pH3.0）注射时的疼痛小于利多卡因，说明皮下注射利多卡因所致的疼 痛程度并非单纯与 H+的多少有关，而是与利多卡因本身的特性有关。痛觉感受器对离子型 利多卡因的敏感度较高，对非离子型敏感度较低。碳酸氢钠改变了利多卡因离子型与非离子型 的比例，离子型减少，非离子型增加，对痛觉感受器刺激减小。非离子型利多卡因弥散力强， 容易穿透神经鞘，麻醉起效快，阻止了伤害性脉冲的传播，从而降低了痛感。 2 加强局部麻醉效果：根据 Henderson-Hasselbach 方程，碳酸氢钠升高酸性麻醉溶液的 pH， 使游离碱基增多，CO2 穿过神经细胞膜进入轴浆，导致轴浆内 pH 下降，使局部麻醉药物离解， 阳离子增多，与受体结合加强局部麻醉效果，减慢利多卡因的吸收。 但碳酸氢钠应使局部麻醉溶液的 pH 在 7.07.4 之间，过多时可产生沉淀，例如，9ml 1%的利 多卡因加入 1ml 8.4%碳酸氢钠，pH 在 7.27.3 之间，患者痛感减轻；加入 2.5ml 碳酸氢钠即 可产生沉淀，影响利多卡因的效应，且沉淀物对组织有损害作用。一般认为 1 000ml 肿胀液中 碳酸氢钠应20mEq。 也有学者认为碳酸氢钠可减少出血量，目前尚无可靠的证据。 其他 1 曲安西龙（去炎松）：曲安西龙可减轻组织肿胀，但目前认为其消肿的作用不大，而且降低 了患者的免疫反应，使手术后发生感染的几率增加。 2 透明质酸酶：Lewis 通过对照研究证实，肿胀液中加入透明质酸酶可以减少出血。但多数学 者认为肿胀液中加入透明质酸酶意义不大，而且增加注射时疼痛。 3 维生素 C：Senen D 等于 2002 年提出在抽吸局部注射维生素 C 可激活 LPL 的活性，以增加 脂肪的溶解；也可促进胶原的合成，以增加局部纤维化。 稀释液 一般采用生理盐水，其钠离子=154mEq，pH 为 5。大量注射肿胀液时可用乳酸林格溶液（钠 离子=130mEq，pH6.36.5） ，以减轻钠负荷。乳酸林格溶液可增加肾上腺素的稳定性。但根 据作者的临床观察，单纯采用乳酸林格溶液而不加碳酸氢钠，如 Hunstad 配方，注射时疼痛等 不适感较重，而且对利多卡因的镇痛效果有影响，其机理有待研究探讨。 三、作用机理 肿胀技术的效应主要有皮下组织的药物储积效应；药物定向释放效应；水压分离效应； 组织提升扩大效应；压迫效应。 减少手术中失血 皮下脂肪组织在常态下，血流量为 214ml/min/100g 脂肪组织，血管舒张时血流量可达 2050ml/min/100g，注射肿胀液时降至 1ml/min/100g。与其他技术相比，肿胀技术止血效果 明显，出血量占抽吸混合液的 0.7%7.8%，平均为 1%；每抽吸 1 000ml 脂肪上悬液，血细 胞比容降低1%，每升抽吸混合液含有 10.55.2ml 血液。手术中患者的血压、脉搏等生命特 征稳定，其原因： 1 药物定向释放效应：定向释放肾上腺素，其收缩血管作用在较低浓度仍能有效止血。 2 组织提升扩大效应及水压分离效应：放大皮下组织间隙，加之采用小直径吸管，减少了血管 的损伤。 3 压迫效应：组织肿胀压力增高，压迫血管结构，从而减少出血。 4 皮下灌注的大量肿胀液使组织压力增高，驱使肾上腺素进入细胞。 失血的减少可大量抽吸脂肪而不需输血输液，增加了脂肪抽吸术的安全性。 增加手术的安全性 1 内环境稳定：由于肿胀液的皮下输液作用（注射后 2h 可被吸收进入血液循环） ，手术中患者 尿量充足，血压、脉搏稳定，对人体内环境影响较小，可耐受大容量脂肪抽吸，而无须输血输 液。增加了脂肪抽吸术的安全性。 2 避免了系统麻醉的危险性：系统麻醉（全身麻醉及区域麻醉）及出血是脂肪抽吸术发生严重 并发症的主要原因。多数研究表明，完全由麻醉（系统麻醉）引起死亡率为 15 00010 000，其中神经区域阻滞出现的并发症和死亡率与全身麻醉没有本质区别，可能导致呼吸心跳 骤停、过敏性休克、肺栓塞、恶性高热等致死性并发症，在 2 009 例全麻下行脂肪抽吸的患者 中，即发生心跳骤停、呼吸骤停、过敏性休克各一例。其中，全麻中人为性错误及全麻药物的 毒副作用是发生严重并发症的主要原因。 肿胀技术加强了局部麻醉效果，从而部分取代了系统麻醉，同时避免服用镇静止痛药物，减少 了其所导致的死亡率和严重并发症。加之出血量明显减少，使脂肪抽吸术安全可靠。肿胀技术 的手术后恢复较快，若抽吸量2 000ml，患者无须住院观察。 改变皮下脂肪组织的物理性质 皮下注射的大量肿胀液大大降低了脂肪组织粘滞度，使组织间隙肿胀，其本身具有液压分离的 效应，还可能降低了周围组织的粘着牵引力，较低的负压即可将脂肪组织撕脱吸入抽吸管内。 麻醉效果彻底、作用时间延长 肿胀液的体积流在注射压力或重力的作用下，逐渐扩张并水压分离皮下组织，利多卡因均匀地 分布于皮下组织，与感觉神经末梢的距离缩短，麻醉效果彻底。由于利多卡因吸收减慢（原因 见上） ，血浆浓度高峰明显延迟，麻醉作用时间可持续 1820h，手术后止痛好，减少了手术后 止痛药物的服用。 四、不足及潜在危险 肿胀技术有潜在的危险性，据 Graze 等的信访调查，美国 19941998 年 6 月所实施的 500 000 余例脂肪抽吸术导致的死亡人数为 130 人，死亡的原因见表-12。据此 Graze 等认为近年来 脂肪抽吸术致死率上升的原因为：过度大容量抽吸；注射大容量的湿性液体；操作者的 掉以轻心；操作者未经严格培训；肿胀液中高剂量的利多卡因和或肾上腺素的心脏毒性 作用。 表-12 死亡原因 原因 死亡数 百分比 脂肪栓塞综合征 30 23.1 腹壁或内脏穿孔 19 14.6 药源性（麻醉、镇静及其他药物） 13 10.0 脂肪栓塞 11 8.5 心肺衰竭 7 5.4 重症感染 7 5.4 出血， 6 4.6 不明原因者 37 28.5 总计 130 100 摘自 Grazer FM，Jong RH. Fatal outcomes from liposuction：census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg，2000，105：439 费时费力 该技术明显不足是费时较长，注射时间与抽吸时间大致相等。手工注射较为费力，采用输液泵 可减轻劳动强度。但利多卡因的血浆浓度与注射速度有关，为避免其毒性反应，机器输液的速 度也应控制在 200mlmin 左右，需有经验的医师实施。其次，注射速度过快，会增加患者的 痛感。 药物的毒副作用 虽然肿胀技术的药物经大量研究证实其无或很少有毒副作用，但毕竟有潜在危险。在 Klein 的 患者中有倦睡等轻度中毒反应，提示利多卡因的超量使用应慎重。术前应仔细检查患者的心、 肺、肝、肾等主要脏器，以免因代谢障碍而发生毒性蓄积。 麻醉药物的血浆浓度与下列因素有关：作用时间及注射的总剂量；吸收的比例；结合型 的比例；药物动力学效应；与其他药物的相互作用；注射药物的种类；注射部位的血 运。利多卡因的血浆浓度水平与注射的剂量呈线性关系，但受局部血运及组织对其结合能力等 因素的影响，不同部位注射同等剂量的利多卡因，在皮下组织注射时的血浆浓度最低。近年来 部分学者建议用布比卡因替代利多卡因，可延长麻醉的显效时间，但其对心血管系统的毒性较 高。 毒性作用不一定出现在手术中，由于血浆高峰浓度可延迟到手术后 1224h，在此段时间内应 密切观察患者。此外，肿胀技术的药物研究多在血运较少部位如腹部、腰部、腿部，血运丰富 部位的安全注射剂量应进一步研究。在注射过程中，要警惕利多卡因的过敏及类过敏反应，随 时注意患者的呼吸、血压、心率的变化，并观察注射部位有无异常血管扩张、瘀斑及针孔渗血。 若产生上述症状，应立即停止注射并对症治疗，以免发生全身中毒反应及注射部位的皮肤软组 织坏死。肿胀技术若与全身麻醉或局部麻醉镇静技术联合使用，应降低利多卡因的剂量，以免 药物的相互作用导致中毒。配制时应避免人为错误，防止错误加大药物的浓度，Grazer 曾报道 1 例人为错误导致死亡的病例（5mg 肾上腺素加入 750ml 溶液，注射后患者死亡） 。 循环负荷过重 由于肿胀技术在皮下大量灌注液体，注射后 2h 可被吸收入血液循环，而且其本身具有缓冲效 应（tamponading effect） ，限制水分的丢失，可造成细胞水肿、血浆蛋白稀释、大量液体被吸 收进入循环系统，循环负荷过重，使中心静脉压升高，产生心肺并发症。Gilliland 等报道一例 脂肪抽吸的健康男性患者，皮下注射 7900ml 肿胀液，静脉输注 2200ml 液体，手术后发生肺水 肿。Pitman 认为该例患者肺水肿的主要原因是静脉输液过多，循环负荷过重。 肺水肿发生的原因是由于肺泡内液体的渗出率超过吸收率，导致肺脏血管外水分增多。出现缺 氧、呼吸困难、罗音等症状体征。 腹部、下肢注射过量肿胀液体可导致静脉回流受阻，组织因子释放，手术后血流缓滞，可造成 静脉血栓形成。 因此，肿胀液的注射量不要盲目增大，一般为抽吸混合液估计量的 1.53 倍，大容量脂肪抽吸 肿胀液注射量应适当减少，可采用超湿性技术（即注射量与抽吸量的比例为 1：1） ；限制静脉 输液量，如抽吸液中血液少，不需输血输液；在大容量脂肪抽吸时可应用 Commons 公式估计 剩余的液体量，即剩余液体量=（肿胀液的注射量+静脉入量）（抽吸出的肿胀液量+尿量+ 手术中及手术后 1h 的引流量） 。剩余液体量小于 70mlkg，不会加重循环负荷；若大于 70mgkg 或输入总量（皮下注射量加静脉入量）超过总出量（抽吸液、尿量及滞留于组织间 隙的血液）34 倍，应加用利尿药物；稀释液用林格液以减轻钠负荷。 局部并发症 1 出血：注射针头损伤血管，较为少见。 2 注射针管折断：动作粗暴所致，尤其是自制的注射及抽吸针管，操作应轻柔。 3 神经损伤：注射大量肿胀液体及静脉液体，可能发生双手水肿、麻木，Tinel 征阳性，导致腕 管综合征，压迫正中神经；可口服速尿，一般 37d 症状减轻消退。面部注射时面神经（额支、 颊支、下颌缘支） 、股神经可能有暂时性麻痹，也有损伤的可能。 4 其他：皮肤坏死、晕厥、视觉问题等。 配方不规范 目前临床上肿胀液尚无统一的配方，注射量也是根据术者的经验而定，需进一步研究，以规范 配方及注射量，特别是关于适合东方人的肿胀液的配方及注射量。 第三节 脂肪抽吸术肿胀液的注射技术 一、术前准备 药物 原则上脂肪抽吸术前 2 周应停用一切与手术无关的药物，尤其应停止服用阿司匹林、口服避孕 药物、 受体阻滞剂、三环类抗抑郁药物、减肥药物、西米替丁等药物，以免影响患者的凝血 机制、利多卡因等药物的血浆浓度，导致出血、局部麻醉药物中毒。此外某些中草药可以导致 心律不齐、中风、过敏，影响凝血机制，而且可以与麻醉药相互影响相互作用，因此美国麻醉 医师协会规定术前 23 周停止服用中草药。 肿胀液的配制 抗体结合实验显示碱化的利多卡因（pH 7.2） ，其浓度可保持 27d 不变。但碱化的利多卡因的 降解与温度相关，其长期稳定性不可靠；而且肾上腺素在碱性溶液中不稳定，因此不能提前配 置肿胀液，应在术前临时配制。配方根据操作者的经验和临床情况而定。肿胀液可适当加温， 使其与体温相近（3638左右） ，以减少患者热量丧失及注射时的疼痛。同样道理，手术室 的温度和手术床的温度都应接近体温，非抽吸部位覆盖无菌巾单，使热量的丧失减至最小，可 减少心肌缺血等并发症，这在大容量脂肪抽吸时尤为重要。 二、操作程序 体位及消毒 根据抽吸部位采用仰卧、俯卧、侧卧或其他特殊体位。常规碘酊、乙醇消毒，铺无菌巾单。大 容量脂肪抽吸的患者可采用站立位进行全身碘伏消毒。 注射肿胀液 1 注射肿胀液应达到以下目的：皮下组织药物储积效应：脂肪的缓冲作用减慢了利多卡因吸 收，达到完全彻底的局部麻醉效果。药物定向释放：肾上腺素的定向释放可达到良好的血管 收缩效应。液压解剖作用：减轻了抽吸针管的运行阻力。组织放大效应：使抽吸更为精确， 手术后效果良好。压迫效应：压迫血管，减少出血。组织提升效应：使深层脂肪远离深部 组织器官。改变皮下脂肪组织的物理性质：皮下注射的大量肿胀液大大降低了脂肪组织粘滞 度；此外，肿胀液可能降低了周围组织的粘着牵引力，较低的负压即可将脂肪组织撕脱吸入抽 吸管内。 2 注射程序：采用手工或输液泵加压注射，不要多处穿刺，两三处即可，针头位于深层脂肪， 靠注射压力使肿胀液体积流在皮下组织逐渐扩散，使肿胀液均匀分布于抽吸区域的皮下组织。 注射速度应根据患者的忍受程度，轻柔而缓慢，一般在 7080ml/min，采用多孔的注射管及输 液泵，应注意控制速度。注射量应根据患者局部皮下组织容积而定，皮下组织疏松者，尤其是 妊娠后的女性，肿胀液的注射量较多，采用肿胀技术应注意利多卡因的剂量，最高限量为 35mgkg。注射量因部位而异，直至局部肿胀发白变硬、皮肤麻木，注射部位出现“涌泉征”， 即注射针孔处出现喷泉样液体溢出，此时很难或不能掐持皮肤及皮下组织，患者常自述有肿胀 压迫感觉。麻醉浸润的范围超出抽吸区域 23cm。但是肿胀液注射量过量时，影响抽吸效率， 严重时可稀释血液，导致下肢长期水肿；在腹部可影响腹式呼吸。 若采用超湿技术，在皮下组织由深至浅均匀注射，注射量大约与预计抽吸量相等，皮下组织均 匀膨起，但膨起的程度及皮肤张力均小于肿胀技术。 特殊患者 1 男性患者：男性有吸烟、嗜酒史者多于女性，皮下脂肪的比例小于女性（10%20%） ，对 利多卡因耐受较差，应注意其对麻醉药物的影响。据 Bruner 的报道男性因脂肪抽吸所导致的死 亡率为女性的 8 倍，因此，术前对男性患者既往史、个人史应做详细询问，利多卡因的剂量不 宜过高，应小于 30mg/kg。 2 老年患者：老年患者大多有心、肺、肝、肾等脏器功能减退，对手术的耐受较差，并且多服 用相应的药物，因此，术前应详细询问患者所服用的各类药物。原则上术前 2 周应停用一切与 手术无关的药物，尤其应停止服用阿司匹林、 受体阻滞剂，以免影响利多卡因等药物的代谢， 局部麻醉药物中毒。若病情不允许停止服用上述药物，暂时不要实施脂肪抽吸术。应根据老年 患者各脏器的功能，决定肿胀液的注射量，尽量减少静脉输液量，以免导致循环负荷过重。患 有高血压、心脏病、外周血管疾病的患者禁忌应用肾上腺素，可采用序列脂肪抽吸，以减少出 血量。老年患者发生深静脉栓塞、肺栓塞的几率增加，手术后应严密观察。 第四节 肿胀技术的其他用途 正确应用肿胀技术可使部分整形外科手术及大部分皮肤外科手术完全在局部麻醉下进行，据文 献统计可以应用肿胀技术的整形重建手术种类在 75 种以上。患者无须住院，在门诊即可实施 手术，并发症少，手术后恢复较快。结合清醒镇静（Conscious sedation）技术可使许多整形外 科手术避免采用全身麻醉，减少了并发症、住院时间及费用。 临床麻醉学杂志 2001 年 12 月第 17 卷第 12 期第 697 页 肿胀麻醉法用于吸脂术的临床观察 郝超 姜鹏 刘雄飞 郭暮虹 韩光晔 肿胀麻醉法亦称皮下超量灌注麻醉法是将大量稀释的台利多卡因的肿胀浪漫润至皮下作 为嗳脂术的局部麻醉方法。近年来，我们采用肿胀麻醉法进行嗳脂术 45 倒，取得了满意的效 果，总结报告如下。 资料与方法 一般资料本组 45 例男 3 倒，女 42 倒年龄 2156 岁肿胀液的注入量 3503 600ml。嗳 脂的部位：上腹部 5 例下腹部 8 倒，上下腹部 l4 例，下腹部加髂腰部 9 倒。臀部 4 倒臀部 加大腿部 3 倒肩背部加上臂 2 倒。 肿胀麻醉液的配制肿胀麻醉液的基本成份是 利多卡固 005-01、肾上腺素 1：100 万、 碳酸氢钠 lmmol/L。 肿胀麻醉液中主要成份是利多卡固和肾上腺素。碳酸氢钠作为缓冲药可减轻注射时的疼痛_1。 使用时根据需要配制适当的量。 麻醉方法于拟行吸脂的区域作一隐蔽的小切口插入注射器。在标定的范围内，将肿胀麻醉液 呈扇形缓慢均匀地注射于皮下探层的脂肪组织内。总用量为 1L5 倍的预期吸出量。使术区呈 轻至中度苍白、