胆固醇结石病人使用熊去氧胆酸疗法的体外胆囊收缩性疗效评价

胆固醇结石病人使用熊去氧胆酸疗法的体外胆囊收缩性疗胆固醇结石病人使用熊去氧胆酸疗法的体外胆囊收缩性疗 效评价效评价 BERT J.M. VAN DE HEIJNING, PhD, PAUL C. VAN DE MEEBERG, MD, PhD, PIERO PORTINCASA, MD, PhD, HELEEN DOORNEWAARD, MD, FRANK J.P. HOEBERS, MD, KAREL J. VAN ERPECUM, MD, PhD, and GERARD P. VANBERGE-HENEGOUWEN, MD, PhD 熊去氧胆酸(UDCA)治疗期间，禁食胆囊体积会增加，机制尚未知。本研究在体外测试 接受UDCA治疗后人类胆囊收缩性是否对乙酰胆碱和缩胆囊素响应。从15例在手术前三个 星期使用UDCA(10mg/kg/天)治疗的患者和15例未治疗的患者取得胆囊组织。数据与在体 收缩，胆汁成分，胆囊壁炎症相关联。治疗组的炎症分数更低。UDCA治疗可以增强体外 胆囊收缩性：乙酰胆碱和缩胆囊素的剂量反应曲线都转移到左边，最大收缩应力产生在缩 胆囊素较高的治疗组，而乙酰胆碱引起的最大应力并未增加。最大缩胆囊素诱导应力与禁 食胆囊体积呈正相关，与胆汁胆固醇饱和指数呈负相关，但不与疏水性胆盐或胆囊壁炎症 评分相关。总之，UDCA疗发可以提高体外胆囊收缩性，可能减少胆汁胆固醇的饱和相关。 UDCA疗发会在禁食期间增加胆囊体积，而不源于降低胆囊肌肉收缩强度。 关键词：关键词：熊去氧胆酸；胆囊的能动性；张力测量学；胆结石；缩胆囊素； 胆汁成分 熊去氧胆酸(UDCA)治疗期间，无论是在胆石患者和正常对照组禁食和残余胆囊体积都 有所增加(1-5)。这一现象的机理尚不清楚。也有人提出增加表达十二指肠内的胆盐缩胆囊 素(CCK)释放(6、7)。然而，UDCA治疗期间胆固醇胆石患者和正常受试者基底或餐刺激都 没有观察到CCK水平的改变(1、8)。初步报告显示，向培养基中添加胆盐可能直接影响体 外胆囊收缩性。疏水性胆盐和UDCA都具有这种抑制效应(9-12)。增加胆盐饮食对体外胆囊 收缩性的影响，已出版的只有两个初步报告：在地面松鼠的胆固醇浓缩饮食中添加UDCA 的体外胆囊收缩性，结果CCK的响应强烈受损(13)，类似的效果被发现在豚鼠与疏水性胆 盐牛磺胆酸盐间(14)。UDCA治疗对体外人胆囊收缩性的效果尚不清楚。 胆结石患者与胆红素结石的患者相比体外胆囊收缩性减少，它可能会在胆囊平滑肌功 能上显示一个胆汁中胆固醇过饱的抑制效应的(15、16)。因为UDCA治疗减少了胆汁胆固 醇饱和，研究者会进一步提高该功效而不是降低体外胆囊收缩性。本研究旨在评估UDCA 治疗对人胆结石患者体外胆囊收缩性和胆汁成分的效果。 材料和方法材料和方法 患者和协议患者和协议 从我们的门诊招募有胆石症状患者作为受试者。因为胆红素结石和胆固醇结石患者体 外胆囊运动性不同，所有不透射线的结石患者都被排除在外(16)。也排除了怀孕妇女和糖 尿病患者、肝脏疾病、胃肠道手术史或胆囊炎、胆囊壁增厚患者( 3毫米)、胆管扩张或腹 部超声估计结石体积30%。因为可能会影响胆囊能动性，允许没有其他药物治疗。三十 个受试者被分配到手术前三到四个星期UDCA治疗组(10mg/kg/天，随餐两剂，优思弗， Tramedico，荷兰)(N = 15)和未治疗组(N = 15)。治疗组患者在胆囊切除术前夜服用最后一 剂优思弗。病人的特点见表1。 表表 1 患者特点和胆道分析患者特点和胆道分析(平均值平均值SEM) UDCA 治疗组(N=15)对照组（N=15） 年龄 (年，范围) 45.53.3(23- 69)40.43.8 (19-66) 男女比例2/132/13 身体质量指数 (kg/m2)25.161.626.161.3 炎症评分*11.360.813.960.9a* 结石(N)：单一/多个5/104/11 浓缩的总胆脂质(g/dl)7.960.69.560.9 胆固醇饱和指数 (CSI)*74.464.3141.5613.3b 疏水性指数*-0.0360.030.3360.02c UDCA (%总胆盐中的百分比)49.263.21.760.6c * 根据 Nahrwold 计算 (24). * 根据 Carey 计算 (19). * 根据 He uman 计算(21). * a，P 70%，确认没有包括胆红素结石患者的结石。 所有病人的浓缩胆汁(总胆脂质浓度5g/dl)治疗组和对照组没有显著差异.治疗组CSI指数较 低(74.44.3 vs 141.513.3, P0.01)。UDCA成为治疗患者的主要胆盐，从24.5到60.1%，显 示良好的合规治疗。因此，治疗过的患者胆盐疏水性指数较低(-0.030.03 vs 0.330.02, P 0.001) 。 组织学分析。组织学分析。两组组织学分析显示胆囊有小炎症(表1)。治疗组较对照组患者炎症分数 低(11.30.8 vs 13.90.9, P 0.05)。线性回归分析显示胆汁胆固醇浓度(CSI)和胆囊发炎之间 的正向关系(r=0.58, P =0.005)。没有发现胆囊炎症和胆汁盐疏水性指数之间显著相关性(r =0.35, P =NS)。 体内收缩性。体内收缩性。基础禁食和残余胆囊体积我们作为二层组比较。在UDCA治疗组，意味 着禁食的体积增加从27.03.6到42.76.5 ml (N=10, P0.05)，相对排空保持不变(62 vs 65%)。 整体(N = 22)发现胆囊炎症和禁食之间负相关(r = -0.51,P = 0.015)，或绝对胆囊排空(r = - 0.57,P = 0.005)。 乙酰胆碱(M) 胆囊收缩素(M) 图 1. 使用 UDCA 治疗(UDCA 组)和没有接受治疗(对照组)的胆石症患者使用乙酰胆碱(Ach，左)或胆 囊收缩素(CCK，右)后胆囊平滑肌条收缩应力的剂量反应曲线。数据点代表均值SEM(误差线)，所有数 据的测试都在同一组。乙酰胆碱，对照组(N=57)和 UDCA 组(N=50)；CCK，对照组(N=50)和 UDCA 组 (N=60)。* P0.05；* P0.02；* P0.01。 体外收缩性。在对乙酰胆碱和CCK胆囊平滑肌条收缩反应有一个很大的个体间的变异 差异。然而，如图1，在UDCA治疗的剂量反应曲线对于乙酰胆碱和CCK被转移到左边。 UDCA治疗病人的胆囊组织对几乎所有剂量测试的受体激动剂都更敏感；然而，CCK的情 况下ED50剂量(半数有效量达到最大收缩)是从16.7到10.2(P 0.01;图2)大大降低了。乙酰 胆碱的ED50值不受影响：治疗组和对照组分别为3.6和4.0。 图 2. UDCA 治疗(UDCA 组)和未治疗(对照组)的胆石患者胆囊平滑肌条暴露于 (乙酰胆碱,左面板)或 缩胆囊素(CCK,右面板)，其最大响应剂量的 50%(ED50)如图(注意区分 ED50单位) 。一个点代表一个病人 的 ED50。水平线为平均值。* P0.01。 图 3. UDCA 治疗(UDCA 组)和未治疗(对照组)的胆石患者胆囊平滑肌条暴露于 (乙酰胆碱,左面板)或 缩胆囊素(CCK,右面板)，其最大收缩应力如图。一个点代表一个病人的 ED50。水平线为平均值。* P0.01。 1M CCK(最大剂量应用)的压力回应，如图3所示治疗组肌条显著高于对照组(分别平 均为 1.39 vs 0.87 N/cm2；P0.05)。应对次最大剂量的0.1M乙酰胆碱的最大应力治疗组 更高但没有显著性不同。 CCK诱导相关最大压力与整组病人的CSI指数是成反比的(r=-0.53, P=0.006)。在两个 UDCA 组 对照组 亚组发现一个类似的趋势（治疗组：r=-0.38，P=0.23；对照组：r=-0.42，P=0.15） 。体外 胆囊运动性参数与UDCA的比例、胆盐疏水性指数或胆囊壁炎症评分没有显著相关性。 只有在整个组患者空腹胆囊容积积极关联了与最大CCK诱导应力(r=0.56, P =0.007) ， 但是没有关联CCK ED50剂量。绝对的胆囊排空(mm)与最大CCK诱导应力(r = 0.59,P = 0.004)正相关和与CCK ED50剂量(r = -0.47,P = 0.025)负相关。 讨论讨论 我们发现UDCA治疗诱导增加空腹胆囊容积(1-5)，符合之前的研究。增强胆囊疏散陪 同禁食体积的增加，从而确保餐后胆囊排空不变，相对约65%。这证明了研究中的患者包 括有足够的胆囊收缩样本。 目前的研究是第一个评估UDCA治疗体外胆囊收缩性的效果和胆囊肿大，显示UDCA 治疗期间不是导致胆囊收缩性受损。相反，我们的数据表明UDCA治疗提高收缩胆囊平滑 肌的潜力。对乙酰胆碱和CCK的剂量反应曲线都转移到左边(图1)，虽然产生最大应力反应 两组相似，最大应力乙酰胆碱组高于CCK诱导治疗的患者(图3)。 如果乙酰胆碱的剂量反应曲线的胆囊收缩性平台剂量约0.1mM乙酰胆碱，从而真正接 近最大应力。然而,在应用CCK的最高浓度(1M)时曲线对数线性部分仍不平整；因此CCK 诱导最大应力指给最高剂量的受体激动剂时的应力测量(见图1和图3)。 唯一的一项其他研究报告了地松鼠使用UDCA预处理对体外胆囊收缩性的影响(13)。 当喂食含富含UDCA1%的胆固醇饮食 (10mg/kg)，发现cck引起体外胆囊张力的几率明显 降低。有趣的是，鹅去氧胆酸被发现具有相反的效果，发现将胆盐添加到一个普通的(不是 胆固醇浓缩)食物时没有效果。 类似的实验给几内亚猪喂牛磺胆酸盐浓缩(0.5%w/w)饮食五周显示对CCK10倍收缩阈 值的增加，虽然在最高剂量测试CCK (0.1m)的收缩反应与对照组没有不同(14)。牛磺胆 酸盐喂动物时餐刺激释放CCK和胆囊壁CCK受体的数量都有所减少。本实验得出的结论是， 在口服胆盐治疗时的收缩内在机制的敏感性不受损，但胆囊平滑肌细胞CCK下降，可能是 由于在胆囊壁的CCK受体浓度降低。 胆结石在CCK受体发生过程中也提出了除了减少CCK受体密度、结构变化的可能性外 还会引起的胆囊运动性损伤(25)。相反，本实验增加UDCA治疗胆结石患者的乙酰胆碱和 CCK在改善胆囊收缩性体外反应。与先前的研究差异的几个因素都可以解释。 首先，上述分析都是使用健康动物研究，而本研究是在胆石患者身上进行的。第二， 动物实验中胆盐摄入的量未知，因为他们被喂的是混合物。本研究病人接受固定剂量的 UDCA的日常治疗，是更亲水和更少的细胞毒性胆盐。第三，各种胆盐 (UDCA，牛磺胆酸 盐，CDCA) 体内和体外对胆囊收缩性有不同的影响(10-14)。第四，胆汁胆固醇分泌和胆 固醇饱和度是可耐受口服胆盐摄入量，有胆盐种类依赖性，这可能对胆囊能动性有关键影 响。关于这一点, 长期摄入CDCA或UDCA已确证可以减少胆汁胆固醇分泌而不是牛磺胆酸 盐。此外，经UDCA治疗从肠道开始总胆固醇吸收(膳食和胆道起源)明显减少(26)。 事实上我们发现，UDCA治疗患者的胆汁CSI低于对照组(表1)。此外，胆汁胆固醇改 变胆囊收缩性，发现总体CSI和CCK诱导最大肌肉压力呈逆相关也支持了这种假说。Behar 等人（16）发现体外胆固醇胆石患者对比胆红素结石患者的胆囊收缩性减弱，推测少量的 胆固醇通过黏膜扩散可能会导致胆固醇在平滑肌细胞上更大的整合。这可能导致高胆固醇 性膜硬化：如肌纤维膜。体外胆固醇富集从胆汁脂质载体转移到胆囊上皮细胞，而胆盐富 集是一个先决条件,这些最近都已得到证实(27)。疏水性的胆盐决定胆固醇交换的有效性， 但即使非常亲水种类如牛磺酸熊去氧胆酸也会通过胆固醇流入细胞。使用胆固醇性结石病 动物进一步的证明受损的胆囊收缩性肌纤维膜位点(28)：地松鼠喂高胆固醇饮食显示体外 受体激动剂反应使胆囊收缩性降低，通过膜受体激活启动收缩(如CCK)或膜去极化(如 80mMK+)诱导收缩反应，容易分散的肌纤维膜膜(如钡)各位点开始收缩提高胞质自由钙。 这些实验表明，胆结石患者的平滑肌缺陷主要位于肌纤维膜而不通过在胞内信号转导途径 或伸缩装置。 有了这些数据支持强有力我们可以的推测UDCA治疗可以改善胆汁胆固醇分泌降低胆 囊收缩性使之饱和(即CSI)的假设。在UDCA治疗患者发现胆囊炎症评分的较低(表1)。 UDCA也能减少胆囊炎症吗? Klinkspoor 等人(30)研究显示只有通过疏水胆盐胆囊才能加 速粘蛋白分泌到体外。一个体内研究表明，与疏水性高胆盐结合胆固醇过饱和会增加通过 胆囊壁分泌免疫球蛋白G和粘蛋白(31)。我们的研究发现胆汁蛋白浓度与CSI呈正相关,但不 与疏水性胆盐相关(32)。在目前的研究中发现胆囊炎症分数和胆汁胆固醇浓度之间的只有 一个正相关性被证实。这些发现表明，胆汁胆固醇饱和而疏水性非胆盐能影响胆囊发炎。 从我们的数据不能得出UDCA对胆囊炎症的发挥其有益效果的机制。然而，由于降低