肝病科护理常规

目录目录 一、传染病一般护理常规传染病一般护理常规3 二、常见肝病护理常规二、常见肝病护理常规3 1、病毒性肝炎护理常规.3 2、慢性肝炎护理常规.4 3、重症肝炎护理常规.5 4、脂肪性肝病护理常规.6 5、肝豆状核变性护理常规.9 6、蚕豆病护理常规.12 7、自身免疫性肝炎护理常规.13 8、妊娠合并病毒性肝炎的护理常规.14 9、肝硬化护理常规.14 10、原发性胆汁淤积性肝硬化护理常规.19 11、肝硬化大量腹水的护理常规.20 12、胸腔积液护理常规.21 13、消化道出血护理常规.23 14、肝硬化脾切除术护理常规.25 15、肝性脑病急救护理常规.28 16、肝功能衰竭护理常规.29 17、原发性肝癌护理常规.32 18、肝癌破裂出血护理常规.36 三、特殊检查及诊疗护理常规三、特殊检查及诊疗护理常规 37 1、肝穿刺活组织检查术护理.37 2、腹腔穿刺术的护理.38 3、胸穿与胸腔引流护理.39 4、腰椎穿刺术护理.40 5、骨髓穿刺术护理.41 6、人工肝护理.42 7、胃镜检查及内镜下止血护理.43 8、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）/十二指肠乳头肌切开术（EST）护理常规45 9、肝癌介入治疗（TACE 术）护理46 10、PTCD 术护理.47 11、血液透析护理.49 12、放疗护理常规.58 13、化疗护理常规.61 杭州市西溪医院肝病科护理常规 3 一、传染病一般护理常规 1、新病人在门诊经一般入院处置后，电话联系相应病区，由专人陪同送入病区。 2、病人进入病区，热情接待，按病种、病情安置病室与床位，测 T.P.R.BP 体重，更换病员 服，介绍入院须知、病区环境、安全教育、日常工作流程和有关规章制度，并介绍经管医 护、科主任、护士长和同室病友，消除焦虑和陌生感。 3、询问病史，做好护理体检，按规定完成护理病历书写。 4、按病种和消毒隔离质量标准要求，严格做好隔离消毒工作，防止医院内感染，并协助医 师做好传染病报卡工作。 5、按医嘱实施分级护理，加强巡视，根据传染病的临床特点，重点观察体温、热型变化及 伴随症状；皮肤的颜色、皮疹、粘膜疹的特点；毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症及脱 水和呼吸衰竭的临床表现，做好护理记录。 6、及时，准确执行医嘱，观察药物疗效和不良反应，保证抢救治疗顺利进行。 7、根据各种传染病病原体的特点及实验室检查的要求，正确采集标本。 8、做好日常生活护理和对症护理，防止护理不当所致的并发症，保持床单位整洁、舒适和 病室安静，指导合理休息、活动、饮食、营养，做好出入量或尿量记录。 9、按年龄、病情不同做好心理护理，健康教育和环境调整，为病人创造有利于治疗和康复 的最佳身心状态。 10、做好出院指导，如出院带药指导、休息活动营养指导、复查时间等，并予更衣、物品 消毒，做好病历记录、整理，定期电话回访。 二、常见肝病护理常规 病毒性肝炎护理常规 一、定义 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒(包括甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒)引起并以侵犯肝脏为主 的传染病。 二、急性肝炎的临床表现 1、急性黄疸型肝炎，甲型肝炎起病较急：有畏寒、发热；乙型肝炎起病缓慢，突出症状为 乏力、食欲减退、恶心、厌油、上腹部不适或隐痛。尿呈浓茶样、巩膜、皮肤先后出现黄 染，肝脏肿大、有压痛，肝功能损害。 2、急性无黄疸型肝炎 临床表现与黄疸型基本相似，但症状较轻，不出现黄疸，有肝肿大 及肝区隐痛。谷丙转氨酶明显增高，相当一部分病例仅有体征或肝功能改变，多在普查时 被发现。 三、特殊检查 1、肝功能检查 2、血清标记物检测：抗-HAV-IgM，HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe，抗-HBc,IgM，IgG 测定， DAN 聚合酶，HBV-DNA。 3、影像学检查，B 超。 4、病原学检查，荧光显微镜检查。 四、护理要点 1、传染病护理常规，按消化及血液体液隔离，隔离期为 30 日。 2、急性期卧床休息，恢复期可逐步增加活动，应以不疲劳为度，半年内不参加重体力劳动， 定期复查 1-2 年。 3、急性期选择清淡饮食，忌油腻，鼓励病人多饮水、严重呕吐、黄疸明显者，可补充葡萄 糖及维生素。 4、病人的粪便用漂白粉消毒、便器用 3%漂白粉澄清液浸泡，食具、体温计药杯用 0.51% 过氧乙酸溶液浸泡消毒 3060 分钟，注射、采血、输液用具一次性使用，用过应焚烧或毁 形及消毒。 5、做好心理护理，调整好病人因隔离所致的孤独，紧张等不良心理反应。 6、严密观察病情、做好对症护理。 (1)消化道症状的观察，对恶心、厌油等给予合理饮食调配。 (2)黄疸深度及大小便色泽的观察；对黄疸病人应保持皮肤清洁，指趾甲剪短，以免抓破皮 肤，经常更换内衣。 7、做好恢复期保健和康复指导。 慢性肝炎护理常规 一、定义 既往有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg 携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎 症状，体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。 二、临床表现 1、轻度：病情较轻、症状不明显或虽有症状、体征、但生化指标仅 1 或 2 项轻度异常者。 2、中度：症状、体征、实验室检查属于轻度和重度之间者。 3、重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容，肝 掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。 三、特殊检查 1、实验室检查血清 ALT、白蛋白或 A/G 比例，丙种球蛋白测定。 2、肝功能检查、血清学抗原，抗体的检测。 3、影像学检查，B 超检查。 4、肝脏活体组织检查。 四、护理要点 1、传染病护理常规，按消化道、血液、隔离。 2、饮食宜清淡，易消化、需营养食物，如有肝硬化倾向时，应予高蛋白饮食，蛋白质每日 1.52.0g/kg，应避免粗糙、刺激食物，绝对禁酒。 3、根据病情，采用动静结合疗养措施，可配合适度的体育治疗。 杭州市西溪医院肝病科护理常规 5 4、严密观察病情，尤其是消化道与全身症状及黄疸出血倾向观察，与肝外器官表现发现异 常及时与医生联系。 5、根据治疗情况观察相应的药物反应。 6、做好病人的心理疏导，多与其交流，树立信心。 7、做好慢性肝炎有关卫生知识的宣教和康复指导。 五、抗病毒药物用药护理 1.心理护理：护理人员根据患者的心理特点，有的放矢地做好心理护理，给予精神上的安 慰与支持，可采用劝解、疏导、暗示等心理支持的方法，增强患者心理应对能力，缓解其 紧张情绪，同时建立良好的护患关系，耐心细致地讲解肝硬化的预后，抗病毒治疗的重要 性，坚持抗病毒治疗的意义。 2.健康教育：正规治疗就诊：教育患者在有经验的专科医生指导下接受正规的抗病毒治 疗，避免偏迷偏信。树立正确的健康信念：随着医学模式的改变，健康教育已是护理人 员的根本任务，向患者讲解疾病知识，重视患者的心理感受，树立正确的健康信念，曾强 战胜疾病的信心。用药依从性教育：对患者进行坚持抗病毒治疗，定期复查，戒烟酒等 生活方式改变等教育，让患者了解到抗病毒至关重要。同时要让患者了解到中途停药的严 重性，轻则贻误病情，导致治疗失败，重者导致肝功能严重损害甚至危及生命。药物知 识宣教：用药前向患者讲述药物的剂型、作用机理、不良反应，药物的保存、服用方法、 时间。告知患者漏服、加服、突然停药的危害。 3.有效利用社会支持系统：患者病程长，根治难，抗病毒药物价格昂贵，认真做好护患沟 通，动员患者利用一切支持系统，保证抗病毒治疗的顺利实施，让患者了解错过抗病毒的 时机，对肝脏将造成不可逆转的损害，并将抗病毒成功的病例介绍给亲属、朋友、单位取 得支持。 4出院随访：出院前对患者情况进行详细的出院沟通，并发放“医患联系卡” ，建立一对一 的出院后随访关系。指导患者出院后继续按时服药，定期复查。 重症肝炎护理常规 一、临床表现 急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后 10 天以上迅速出现精神，神经症状(嗜睡、烦燥 不安，神志不清，昏迷等)黄疸迅速加深、肝浊音界聚缩小，有明显的出血倾向和严重的消 化道症状，(如食欲缺乏，频繁呕吐，腹胀或有呃逆)极度乏力等，可见中毒性鼓肠，腹水、 肝臭及急性肾功能衰竭、脑水肿等。肝功能损害严重，特别是凝血酶原时间延长，可出现 胆酶分离现象，血总胆红素在 170mol/L 以上。 2、亚急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎、起病后 10 天以上 8 周以内出现上述症状。 二、特殊检查 1、肝功能检查。 2、血清学抗原，抗体检查同急、慢性肝炎。 3、影像学检查：B 超。 4、对症的相应检查：血氨测定，血气分析等，凝血酶原时间测定等。 三、护理要点 1、传染病护理常规，按血液、消化道隔离。 2、绝对卧床休息，做好心理护理，精神护理，调整不良心理反应，创造有利于治疗康复的 最佳心身状态。 3、腹水病人给予低盐或无盐饮食，肝硬化时应给予高蛋白(每日 1.52.0g/kg)肝昏迷患者应 限制蛋白质摄入(每日 0.51g/kg)。 4、保持皮肤清洁，每天进行湿式扫床除去渣屑，脏物、平整床单，经常更换内衣、内裤、 必要时给予床上擦浴。 5、保持口腔清洁、每天用生理盐水或朵贝尔氏液清洁口腔 34 次，应用肾上腺皮质激素或 有霉菌性口腔炎时，可用制霉菌素溶液 10u/ml，每日数次局部涂擦。 6、密切观察病情变化及对症护理。 注意病人有无行为反常，性格改变，意识障碍，精神异常，应警惕出现肝昏迷，并密切 观察血压变化，判断肝昏迷的严重程度。如出现烦躁不安时，用床档及时约束带加以保护。 按昏迷护理常规。 注意出血倾向(牙龈、皮肤、注射部位)和消化道出血症状、并对症处理。 观察腹水、消退情况，准确记录 24 小时出入量，测量腹围每月一次，体重每周一次，并 注意观察使用利尿剂后有无电解质紊乱。 保持大便通畅，降低肠腔 PH 值，减少氨的吸收，可作食醋灌肠。 观察有无肾功能衰竭表现，注意尿量和血非旦白氮等改变。 准确执行各种治疗，抢救用药医嘱，并观察药物效果效应。 7、做好重症肝炎康复指导和卫生宣教工作，防止复发。 脂肪性肝病护理常规 脂肪性肝病（fatty liver disease）是脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏过度沉积的临床综 合征。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，脂肪性肝病的发病率不断升高，其发 病率可达 10%左右，且发病年龄日趋提前。在我国，目前脂肪性肝病已成为仅次于病毒性 肝炎的第二大肝病。临床上脂肪性肝病包括非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝。 一、一、非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）指除外酒精和其他明确的 肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单 纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。本病在西方国家成人发病率为 10%24%，肥胖人群的发病率可高达 57%74%。我国今年发病率呈上升趋势，明显超过病 毒性肝炎及酒精性肝病的发病率，成为最常见的慢性肝病之一。那女患病率基本相同，以 4050 岁最多见。 临床表现：临床表现： 起病隐匿，发病缓慢。 1 症状 NAFLD 常无症状。少数病人可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛 杭州市西溪医院肝病科护理常规 7 等非特异症状。严重脂肪性肝炎可食欲减退、恶心、呕吐等。发展至肝硬化失代偿期责其 临床表现与其他原因所致的肝硬化相似。 2 体征 严重脂肪性肝炎可出现黄疸，部分病人可有肝脏肿大。 治疗要点：治疗要点： 治疗主要针对不同的病因和危险因素，包括病因治疗、饮食控制、运动疗法和药物治 疗。提倡中等量的有氧运动，饮食控制，控制体重在正常范围，合并高血脂症的病人可采 用降血脂治疗，选择一些对肝细胞损害较小的降血脂药如贝特类、他汀类或普罗布考类药。 目前临床用于治疗本病的药物疗效不肯定。维生素 E 具抗氧化作用，可减轻氧化应激反应， 有建议可常规用于脂肪性肝炎治疗。 常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施及依据：问题、措施及依据： 营养失调：高于集体需要量 与饮食失当、缺少运动有关。 （1）饮食护理：调整饮食结构，低糖低脂为饮食原则。在满足基础营养需求的基础上，减 少热量的摄入，维持营养平衡看，维持正常血脂、血糖水平，降低体重至标准水平。指导 病人避免高脂肪食物如动物内脏，甜食（包括含糖饮料） ，尽量使用含有不饱和脂肪酸的油 脂（如橄榄油、菜子油、茶油等） 。多吃青菜，水果和富含纤维素的食物，以及瘦肉，鱼肉， 豆制品等；多吃有助于降血脂的食物，如燕麦、绿豆、海带、茄子、芦笋、核桃、枸杞、 黑木耳、山楂、苹果、葡萄、猕猴桃等。不吃零食，睡前不加餐，避免辛辣刺激性食物。 可制作各种减肥食谱小卡片给病人，以增加病人的健康饮食知识，提高其依从性。 （2）运动：适当增加运动可以有效地促进体内脂肪消耗。合理安排工作，做到劳逸结合， 选择合适的锻炼方式，避免过度劳累。每天安排进行体力活动的量和时间应按体重目标计 算，对于需要亏空的能量，一般多考虑采用增加体力活动量和控制饮食相结合的方法，其 中 50%应该由增加体力活动能量消耗来解决，其他 50%可由减少饮食总能量和减少脂肪的 摄入量以达到需要亏空的总能量。不宜在饭后立即进行运动，也应避开凌晨和深夜运动， 以免扰乱人体生物节奏；合并糖尿病者应于饭后 1 小时进行锻炼。 （3） 控制体重：合理设置减肥目标，逐步接近理想体重，防止体重增加或下降过快。用 体重指数（BMI）和腹围等作为监测指标，以肥胖度控制在 010%肥胖度（实际体重 标准体重）/标准体重100%为度。 （4） 改变不良生活习惯：吸烟、饮酒均可致血清胆固醇升高，应督促病人戒烟戒酒；改 变长时间看电视、用电脑、上网等久坐的不良生活方式，增加有氧运动时间。 （5） 病情监测：每半年监测体重指数、腹围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包括 肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部 B 超。 其他护理诊断其他护理诊断/问题：问题： 1.焦虑 与病情进展、饮食受限有关。 2.活动无耐力 与肥胖有关。 健康指导：健康指导： 1 疾病预防指导 让健康人群了解 NAFLD 的病因，建立健康的生活方式，改变各种不良 的生活习惯、行为习惯。 2 疾病知识指导 教育病人保持良好的心理状态，注意情绪的调节和稳定，鼓励病人随 时就相关问题咨询医护人员。让病人了解本疾病治疗的长期性和艰巨性，增强治疗信心， 持之以恒，提高治疗的依从性。 3 饮食指导 指导病人建立合理的饮食结构及习惯，去掉不良的饮食习惯，戒除烟酒， 实行有规律的一日三餐。无规律的饮食方式，如不吃早餐，或三餐饥饱不均，会扰乱集体 的营养代谢。避免过量摄食、吃零食、夜食，以免引发体内脂肪过度蓄积。此外，进食过 快不易发生饱腹感，常使能量摄入过度。适宜的饮食可改善胰岛素抵抗，促进脂质代谢和 运转，对脂肪肝的防治尤为重要。 4 运动指导 运动应以自身耐力未基础、循序渐进、保持安全心率（中等强度体力活动 时心率为 100120 次/分，低强度活动时则为 80100 次/分）及持之以恒的个体化运动方案， 采用中低强度的有氧遇到弄，如慢跑、游泳、快速步行等，睡前进行床上伸展、抬腿运动， 可改善睡眠质量。每天运动 12 小时优于每周 23 小时剧烈运动。 二、二、酒精性肝病酒精性肝病 酒精性肝病（alcoholic liver disease,ALD）是优于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，初 期表现为肝细胞脂肪性变性，进而可发展为酒精性肝炎、肝纤维化、最终导致酒精性肝硬 化。短期严重酗酒也可诱发广泛肝细胞损害或肝功能衰竭。本病在欧美国家多见，近年来 我国的发病率也在上升。据我国一些地区的流行病学调查发现成人的酒精性肝病患病率为 4%左右。 临床表现：临床表现： 因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明显的差异。 症状一般与饮酒的量和酗酒的时间长短有关。 1.症状 一般情况良好，常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲减退、右上腹胀痛或 不适；酒精性肝炎常在大量饮酒后，出现全省不适、食欲减退、恶心呕吐、乏力、腹泻、 肝区疼痛等症状，严重者可并发急性肝衰竭表现；酒精性肝硬化临床表现与其他原因引起 的肝硬化相似，以门静脉高压症为主，可伴有其他慢性酒精中毒的表现如精神神经症状、 慢性胰腺炎等。 2.体征 肝脏有不同程度的肿大。酒精性肝炎可有低热、黄疸、肝肿大并有触痛。 治疗要点：治疗要点： 1.戒酒 戒酒是治疗酒精性肝病的关键，戒酒 46 周后可使酒精性脂肪肝恢复正常。彻 底戒酒可使轻中度的酒精性肝炎临床症状、血清转氨酶升高甚至病理学改变逐渐减轻，而 且酒精性肝炎、肝纤维化及肝硬化病人的存活率明显提高。 2.营养支持 长期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的热量，故蛋白质和维生素摄入不足 引起营养不良。所以酒精性肝病病人需要良好的营养支持，在戒酒的基础上应给与高热量、 高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素。 3.药物治疗 多烯磷脂酰胆碱科稳定肝窦内皮细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减 轻肝细胞脂肪变性及其伴随的炎症和纤维化。美他多辛有助于改善酒精中毒。 4.肝移植 如同其他晚期肝硬化治疗，严重酒精性肝硬化病人可考虑肝移植，但要求术 前戒酒 36 个月，且无其他脏器的严重酒精性损害。 常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施及依据：问题、措施及依据： 1 自我健康管理无效 与长期大量饮酒有关。 （1）严格戒酒：积极引导病人戒酒，要坚持逐渐减量的原则，每天饮酒量以减少 前一天的 1/3 为妥，在 12 周内完全戒断，以免发生酒精戒断综合征。出现严重的酒 精戒断综合征时，光凭意志力或家人强行戒酒很容易发生危险，应及时治疗。有重度 酒瘾的人戒酒，应寻求病人家属的支持和帮助。 杭州市西溪医院肝病科护理常规 9 （2）心理护理：戒酒过程中，由于血液中的乙醇浓度迅速下降，可能出现情绪不 安、暴躁、易怒、出汗、恶心等反应，要适时对病人进行心理护理，鼓励病人在戒酒 中保持积极、乐观的心态，配合医护人员，接收各项治疗。戒酒同时要配合进行心理 行为治疗。鼓励家属对病人多加关心和照顾，帮助病人克服忧郁、疑虑、悲伤等不良 情绪，让病人体会到社会的温暖，人生价值和健康的重要。 2.营养失调：低于机体需要量 与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入不足有关。 （1）饮食护理：酒依赖者，多以酒代饭，进食较少，导致营养不良，维生素缺乏。 应以低脂肪、清淡、富有营养、易消化为饮食原则，紧急生冷、辛辣刺激性食物。注 意营养均衡，多吃瘦肉、鱼肉、牛奶及富含维生素的蔬菜和水果等。 （2）营养监测：观察病人进食情况，定期测量病人的体重，了解营养状况的变化。 其他护理诊断其他护理诊断/问题：问题： 焦虑 与病情进展、戒酒有关。 健康指导：健康指导： 选取宣传饮酒危害的教育片和书刊，提供病人观看或阅读，宣传科学饮酒的知识，帮 助病人认识大量饮酒对于身体健康的危害，协助病人建立戒酒的自信心，培养健康的生活 习惯，积极戒酒和配合治疗。 肝豆状核变性护理常规 肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）由 Wilson 在 1912 年首先描述， 故又称为 Wilson 病（Wilson Disease,WD） 。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病， 以铜代谢障碍引起的肝硬化、基底节损害为主的脑变性疾病为特点，对肝豆状核变性发病 机制的认识已深入到分子水平。WD 的世界范围发病率为 1/30 0001/100 000，致病基因 携带者约为 1/90。本病在中国较多见。WD 好发于青少年，男性比女性稍多，如不恰当治 疗将会致残甚至死亡。WD 也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早发现、早 诊断、早治疗。 发病机制：发病机制： 正常人每日自肠道摄取少量的铜，铜在血中先与白蛋白疏松结合，在肝细胞中铜与 2-球蛋白牢固结合成具有氧化酶活性的铜蓝蛋白。循环中 90%的铜与铜蓝蛋白结合，铜作 为辅基参与多种重要生物酶的合成。铜在各脏器中形成各种特异的铜-蛋白组合体，剩余的 铜通过胆汁、尿和汗液排出。 疾病状态时，血清中过多的游离铜大量沉积于肝脏内，造成小叶性肝硬化。当肝细胞溶酶 体无法容纳时，铜即通过血液向各个器官散布和沉积。基底节的神经元和其正常酶的转运 对无机铜的毒性特别敏感，大脑皮质和小脑齿状核对铜的沉积也产生症状。铜对肾脏近端 小管的损害可引起氨基酸、蛋白以及钙和磷酸盐的丢失。铜在眼角膜弹力层的沉积产生 K-F 环。与此同时，肝硬化可产生门静脉高压的一系列变化。 临床表现：临床表现： 1.神经和精神症状 神经症状以锥体外系损害为突出表现，以舞蹈样动作、手足徐动和肌张力障碍为主，并有 面部怪容、张口流涎、吞咽困难、构音障碍、运动迟缓、震颤、肌强直等。震颤可以表现 为静止或姿势性的，但不像帕金森病的震颤那样缓慢而有节律性。疾病进展还可有广泛的 神经系统损害，出现小脑性共济失调、病理征、腱反射亢进、假性球麻痹、癫痫发作，以 及大脑皮质、下丘脑损害体征。精神症状表现为注意力和记忆力减退、智能障碍、反应迟 钝、情绪不稳，常伴有强笑、傻笑，也可伴有冲动行为或人格改变。 2.肝脏异常 肝脏受累时一部分病例发生急性、亚急性或慢性肝炎，大部分病例肝脏损害症状隐匿、进 展缓慢，就诊时才发现肝硬化、脾肿大甚至腹水。重症肝损害可发生急性肝功能衰竭，死 亡率高。脾肿大可引起溶血性贫血和血小板减少。 3.角膜 K-F 环 角膜色素环是本病的重要体征，出现率达 95%以上。K-F 环位于巩膜与角膜交界处，呈绿褐 色或暗棕色，宽约 1.3mm，是铜在后弹力膜沉积而成。 4.其他 肾脏受损时可出现肾功能改变如肾性糖尿、微量蛋白尿和氨基酸尿。钙、磷代谢异常易引 起骨折、骨质疏松。铜在皮下的沉积可致皮肤色素沉着、变黑。 治疗：治疗： 1.药物治疗 以驱铜药物为主，驱铜及阻止铜吸收的药物主要有两大类药物，一是络合剂，能强力 促进体内铜离子排出，如青霉胺、二巯丙磺酸钠、三乙烯-羟化四甲胺、二巯丁二酸等；二 是阻止肠道对外源性铜的吸收，如锌剂、四硫钼酸盐。 （1）D-青霉胺（D-penicillamine，PCA）：是本病的首选药物，为强效金属螯合剂，在肝脏 中可与铜形成无毒复合物，促使其在组织沉积部位被清除，减轻游离状态铜的毒性。青霉 胺与组织中的同类子络合成铜-青霉胺复合物，从尿中排出。本要口服易吸收。药物副作用 有恶心、过敏反应、重症肌无力、关节病、无疱疮，少数可以引起白细胞减少和再生障碍 性贫血。视神经炎、狼疮综合症。剥脱性皮炎、肾病综合征等较严重的毒副作用。另外， 当患者首次用药时应做青霉胺皮试，阴性者才能使用。本病需长期甚或终生服药，应注意 补充足量维生素 B。 （2）二巯基丙磺酸（DMPS）：DMPS 5mg/kg 溶于 5%葡萄糖溶液 500ml 中缓慢静滴，每日 1 次，6 天为 1 疗程，2 个疗程之间休息 1-2 天，连续注射 6-10 个疗程。不良反应主要是食 欲减退及轻度恶心、呕吐。可用于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的肝豆状核病患 者。 （3）三乙烯-羟化四甲胺（TETA）：药理作用与 D-青霉胺相似，是用于不能耐受青霉胺治 疗时的主要药物。副作用小，但药源困难、价格不菲。 （4）锌制剂(zinc preparations)：常用有硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等。在餐后 1 h 服药以避免食物影响其吸收，尽量少食粗纤维以及含大量植物酸的食物。锌剂副反应较 小，主要有胃肠道刺激、口唇及四肢麻木感、免疫功能降低、血清胆固醇紊乱等。对胎儿 无致畸作用。锌剂的缺点是起效慢(46 个月)，严重病例不宜首选。 （5）四硫钼酸盐(tetlathiomolybdate，TM)：能促进体内的金属铜较快排出，改善 WD 的 症状与 PCA 相当，副作用则比 PcA 少得多。本药在国外仍未商品化，至今国内未有使用的 杭州市西溪医院肝病科护理常规 11 经验。 （6）中药治疗：大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、三七等由于具有利尿及排铜作用而对 wD 有效，少数患者服药后早期出现腹泻、腹痛。使用中药治疗 WD，效果常不满意，中西 医结合治疗效果会更好。推荐用于症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者以及长期维持 治疗。 2.对症治疗 有震颤和肌强直时可用苯海索口服，对粗大震颤者首选氯硝西泮。肌张力障碍可用苯 海索、复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂，还可服用氯硝西泮、硝西泮、巴氯芬，局 限性肌张力障碍药物治疗。无效者可试用局部注射 A 型肉毒毒素。有舞蹈样动作和手足徐 动症时，可选用氯硝西泮、硝西泮、氟哌啶醇，合用苯海索。对于精神症状明显者可服用 抗精神病药奋乃静、利培酮、氟哌啶醇、氯氮平，抑郁患者可用抗抑郁药物。护肝治疗药 物也应长期应用。 3.手术治疗 对于有严重脾功能亢进者可行脾切除术，严重肝功能障碍时也可以考虑肝移植治疗。 护理：护理： 1.饮食护理 避免进食含铜量高的食物：小米、养麦面、糙米、豆类、坚果类、薯类、菠菜、茄 子、南瓜、蕈类、菌藻类、干菜类、干果类、软体动物、贝类、螺类、虾蟹类、动物的 肝和血、巧克力、可可。某些中药(龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎)等。 适宜的低铜食物：精白米、精面、新鲜青菜、苹果、桃子、梨、鱼类、猪牛肉、鸡 鸭鹅肉、牛奶等。 高氨基酸或高蛋白饮食。 勿用铜制的食具及用具。 2.用药护理 开始用药后应检查肝肾功能、24 h 尿铜、血尿常规等，前 3 个月每月复查 1 次，病情 稳定后 3 个月查 1 次。肝脾 B 超 36 个月检查 1 次。同时必须密切观察药物的副反应。 3.康复及心理治疗 有研究发现抑郁症在 WD 患者中非常常见，已有的调查发现约 30-60%患者存在抑郁。 因此要加强对 WD 患者的心理疏导。 加强公共宣传与教育，减少对患者的歧视。 不断提高医护人员的业务和综合素质，学习心理学、沟通技巧，与患者建立良好的 关系。 加强生活护理。通过对患者进行文娱体疗和各种技能训练，有利于改善睡眠与精力、 进食、运动与感觉等躯体功能状况，创造宽松舒适的住院环境和丰富的训练活动，有利于 缓解精神紧张，减轻焦虑、抑郁等负性情感。 加强对患者进行心理辅导和干预。心理健康状况和生活质量相关，心理干预，对改 善患者生活质量有帮助。 患者的预后与家庭支持有密切关系，患者家庭作为其最主要的支持系统，对患者心 理及身体的康复起着至关重要的作用。 蚕豆病护理常规 俗称蚕豆病，是遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症是最常见的一种遗传性酶 缺乏病，俗称蚕豆病。全世界约 2 亿人罹患此病。我国是本病的高发区之一，呈南高北低 的分布特点，患病率为 0.2-44.8%。主要分布在长江以南各省，以海南、广东、广西、云南、 贵州、四川等省为高。G6PD 缺乏症发病原因是由于 G6PD 基因突变，导致该酶活性降低， 红细胞不能抵抗氧化损伤而遭受破坏，引起溶血性贫血。 治疗原则：治疗原则： G6PD 缺乏症在无诱因不发病时，与正常人一样，无需特殊处理。防治的关键在于预防。 其次是对妊娠晚期孕妇或新生儿服用小剂量苯巴比妥，可有效减低新生儿核黄疸的发生。 输血是本病急性发作时最有效的疗法，其次是纠正酸中毒、处理肾衰。轻中度溶血患者一 般用补液治疗。 护理：护理： 1 .生命体征的观察 溶血是一个逐渐加重的过程，入院后应严密进行生命体征观察和 T、P、R 测定，防止因贫血缺氧引起重要器官的损伤。患儿出现嗜睡、昏迷、抽搐、头痛、 呕吐、气急、呼吸不规则、脉搏细弱或尿少、尿闭，均提示合并有脑水肿、急性心力衰竭、 肾功能衰竭，应及时报告医生，给予镇静、强心、利尿等处理，维护重要脏器的生理功能。 2 .贫血的观察 应协助医生，密切观察贫血的进展和速度，做好血红蛋白的测定与记录，及 时补充损失的红细胞，纠正贫血。 3 .尿的观察 主要观察血红蛋白尿的排除状况。大量溶血时，尿呈浓茶或酱油色。随着溶血 的终止，尿逐渐由浓变淡而恢复正常。观察尿的颜色，可预示溶血的程度和转归。同时应 做好尿量的记录。若出现尿少或尿闭，预示有可能出现溶血尿毒症。故入院后给予碱化尿 液等处理，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管，引起急性肾功能衰竭。 4 .输血观察与护理 危象的主要处理是紧急输血。入院后应积极做好输血准备，及时交叉配 血和血型鉴定。输血前查对受血与供血是否一致，防止错输或血液污染。在输血过程中根 据年龄、贫血程度，严格控制滴速和血量，防止输血过快而诱发急性心力衰竭。在输血过 程中，除防止血液污染，还应积极地做好输血反应的应急抢救准备。如出现高热、寒颤、 皮疹、心累、气急或哮喘发作，临床症状进一步加重，过敏性休克表现，应立即停止输血 并报告医生，进行进一步处理。 5 .饮食及一般护理 溶血危象发生主要与进食蚕豆，蚕豆制品或某些药物有关。入院后立 即终止进食蚕豆或蚕豆制品，给予与溶血无关的饮食。严格卧床休息、避免活动，病房要 保持安静，对于极度烦躁的患儿给予镇静治疗。对于发热的患儿，应进行物理降温，避免 药物 降温，尤其是解热镇痛药物的应用，防止解热药物引起再次溶血发生，而使病情加重。 杭州市西溪医院肝病科护理常规 13 6 .心理护理 由于起病突然，可在无任何前驱症状下大量溶血、贫血，年长儿及其家属易引 起恐慌。应向患儿及其家属讲明发病原因。避免诱发因素，通过输血一般愈后较好。 7 .出院指导 出院后，尤其在发病季节，应尽量避免接触蚕豆或其花粉、蚕豆制品及某些药 物，如磺胺炎、呋喃类，或苯、砷、萘等均易引起溶血的化学物品。 自身免疫性肝炎护理常规 自身免疫性肝炎是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，其临床特征为 不同程度的血清转氨酶升高、高 -球蛋白血症、自身抗体阳性，组织学特征为以淋巴细胞、 浆细胞浸润为主的界面性肝炎，严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭。该病在世界范围 内均有发生， 在欧美国家发病率相对较高，在我国其确切发病率和患病率尚不清楚，但国 内文献报道的病例数呈明显上升趋势。 发病机制发病机制 遗传易感性被认为是主要因素,而其他因素可能是在遗传易感性基础上引起机体免疫耐 受机制破坏，产生针对肝脏自身抗原的免疫反应，从而破坏肝细胞导致肝脏炎症坏死，并 可进展为肝纤维化、肝硬化。 临床表现： 本病多发于女性，男女之比为 1:4，有 1030 岁及 40 岁以上两个发病年龄高峰。大 多数病人表现为慢性肝炎，约 34%的患者无任何症状，仅因体检发现肝功异常而就诊；30%的 患者就诊时即出现肝硬化；8%患者因呕血和(或)黑便等失代偿期肝硬化的表现而就诊；部 分患者以急性、甚至暴发性起病（约占 26%） ，其转氨酶和胆红素水平较高，临床过程凶险。 约 17%48%AIH 患者合并其他自身免疫性疾病, 常见的有类风湿性关节炎、甲状腺炎、溃 疡性结肠炎、1 型糖尿病等，甚至是部分患者首次就诊的原因。 疾病治疗： 药物治疗 AIH 治疗的主要目的是缓解症状，改善肝功能及病理组织异常，减慢向肝纤维化的进 展。单独应用糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗是目前 AIH 的标准治疗方案。 1.治疗指征：治疗指征： （1）绝对指征 血清 AST10 倍正常值上限，或血清 AST5 倍正常值上限伴 -球蛋白2 倍 正常值上限；组织学检查示桥接坏死或多小叶坏死。 （2）相对指征 有乏力、关节痛、黄疸等症状，血清 AST 和（或）-球蛋白水平异常但低 于绝对指征标准，组织学检查示界面性肝炎。 2.初始治疗方案初始治疗方案 （1）单用强的松疗法 适合于白细胞明显减少、妊娠、伴发肿瘤或硫嘌呤甲基转移酶缺陷 者，或仅需短程治疗者（6 个月） 。第一周：强的松 60mg/d；第二周：40mg/d；第三周： 30mg/d；第四周：30mg/d；第五周起：20mg/d，维持到治疗终点。 （2）强的松与硫唑嘌呤联合疗法 适用于绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤 疮、心理不稳定或有高血压者。强的松剂量为第一周：30mg/d；第二周：20mg/d；第三周： 15mg/d；第四周：15mg/d；第五周起：10mg/d。第一周开始即同时服用硫唑嘌呤 50mg/d，维持到治疗终点。 3.初始治疗的终点及对策初始治疗的终点及对策 成人 AIH 应持续治疗至缓解、治疗失败、不完全反应或发生药物 毒性等终点(见表 3)。90%患者开始治疗 2 周内血清转氨酶、胆红素和 -球蛋白水平即有改 善, 但组织学改善滞后 36 个月，所以通常需要治疗 12 个月以上才可能达到完全缓解。尽 管有些患者停止治疗后仍可持续缓解, 多数患者需要维持治疗以防止复发。 4.复发及其对策复发及其对策 复发指获得病情缓解并停药后转氨酶再次升高超过正常上限值 3 倍和/或 血清 -球蛋白水平超过 2 000mg/dL。一般在停药后的 2 年内发生。复发的患者进展为肝硬 化、发生消化道出血及死于肝功能衰竭的危险性更高。对首次复发者可重新选用初治方案， 但复发至少 2 次者则需调整治疗方案，原则是采用更低剂量以及更长时间的维持治疗，以 缓解症状并使转氨酶控制在正常值 5 倍以下。一般在采用泼尼松诱导缓解后每月减量 2.5 mg，直至保持上述指标的最低剂量(多数患者的最低平均剂量为 7.5 mg/d)后进行长期维持 治疗。为避免长期应用糖皮质激素的不良反应,也可在病情缓解后将泼尼松在每月减量 2.5 mg 的同时增加硫唑嘌呤每天 2 mg/kg，直至将泼尼松撤除单独应用硫唑嘌呤的最低维持量。 此外也可采用联合治疗的最低剂量。 5.替代治疗替代治疗 在高剂量糖皮质激素治疗下仍无组织学缓解，或出无法耐受药物相关不良反应 的患者可考虑应用其他药物作为替代方案。如环孢素 A、他克莫司、布地奈德等可能对糖 皮质激素抵抗的成人患者有效,对不能耐受硫唑嘌呤者可试用 6-巯基嘌呤或吗替麦考酚酯。 此外，也可试用熊去氧胆酸、甲氨蝶呤、环磷酰胺等，但上述药物的疗效尚需大规模临床 试验加以证实。 6.严重者行肝移植。 护理： 护理同肝炎肝硬化病人护理常规。 妊娠合并病毒性肝炎的护理常规 1、 按传染病护理常规隔离孕产妇，严格消毒制度，防止交叉感染。 2、 注意休息，保证营养，多食含维生素类食物。 3、 注意孕产妇皮肤及巩膜有无黄染，尿色、生命体征变化及精神状态，及时发现肝昏迷 先兆症状。 4、 注意有无肝区疼痛及胃肠道症状。 5、 遵医嘱听胎心，指导孕妇数胎动，间歇上氧。 6、 密切观察病情，注意有无出血倾向，按医嘱注射维生素 K1 针或其它止血药。 7、 临产先兆出现，遵医嘱备新鲜血，尽量缩短产程。胎儿娩出后立即应用宫缩剂。 8、 产后注意子宫收缩和阴道流血情况，观察生命体征变化，按产科护理常规护理。 9、 根据具体病情决定是否哺乳。 10、严格无菌操作，使用抗生素预防感染。 杭州市西溪医院肝病科护理常规 15 肝硬化护理常规 相关知识相关知识 1肝硬化的发病机制 2肝硬化患者 Child-pugh 分级标准 分数 临床生化指标 123 肝性脑病（级）无1-2 期3-4 期 腹水无轻度中度 SB（umol/L）3434-5151 白蛋白（g/L）3528-3528 凝血酶原时间延长44-66 PBC：SB（umol/L）17-68 1 分；68-170 2 分；170 3 分 总分：Child-pughA 级 5-6 分；B 级 7-9 分；C 级10 分 3肝性脑病的分期 分期精神智力状况扑翼样震颤脑电图 期（前驱期）欣快、行为异常，反 应缓慢，吐词不清， 昼睡夜醒，有时淡漠 少言 无或轻无明显异常 期（昏迷前期）上述症状加重，意识 模糊，定向理解及计 算能力减低 明显常有异常的慢波（ 波） 期（昏睡期）终日昏睡但可唤醒， 语无伦次，表现为精 神运动性兴奋，并可 出现幻觉 明显明显异常的 波和三 相慢波 期（昏迷期）昏迷状态，可有（浅 昏迷）或无 （深昏迷）感觉反应浅昏迷若患者合作尚 可引出，深昏迷不能 引出出现 波 4诱发肝性脑病的因素 上消化道出血，低钾性碱中毒，低血容量与缺氧，镇静药麻 醉药，高蛋白饮食，肾功能衰竭，感染，便秘，快速大量利尿、放腹水。 护理问题护理问题 关键点关键点 1 营养不良（低蛋白血症） 2 腹水 3 水电解质失衡 4 门脉高压 5 出血 6 肝性脑病 7 感染 8 三腔二囊管的护理 9 内镜下诊治 10 教育需求 初始评估初始评估 1基础生命体征 2皮肤黏膜情况：有无肝性面容、有无脾脏肿大、皮肤瘙痒、色素沉着、黄疸、蜘蛛痣、 肝掌、双下肢及全身水肿程度等 3有无内分泌系统失调表现，如男性乳房发育、女性闭经或不孕、血糖水平（肝硬化并 发血糖异常）等 4腹部体征：有无腹隆、腹胀、腹痛、腹水，有无肝脾肿大 5胃纳及大便性状，如有无便秘、腹泻，观察大便颜色及尿量尿色 6评估有无侧支循环建立：如腹壁静脉曲张、痔疮、消化道出血等 7病程、此次入院的原因、有无门脉高压，是否行过内镜下治疗 8有无出血情况如呕血、便血、牙龈鼻腔出血、皮肤黏膜瘀点、瘀斑等 9肝硬化的病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、血吸虫病史、肝硬化相关疾病等 10 心理状况及家庭支持情况，经济情况 11 实验室检查结果：CBC、肝肾功能、大便 OB、电解质，PT 等 持续评估持续评估 1 生命体征 体温：观察有无感染征象 心率：口服心得安患者不得55 次分 呼吸节律、频率和呼吸音情况 2神志水平：有无肝性脑病 定向力：人物、时间、地点 简单计算能力 肝性脑病分期：四个期（前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期） 3心理状况：长期的病程需要激励乐观的态度，学会自我护理 4腹部体征：腹胀、腹隆和腹痛情况 5皮肤完整性 6三系降低及凝血功能低下者严密观察全省出血情况 颅内出血：头痛、呕吐、神志改变 皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻 7尿量和全身水肿情况，使用利尿剂的患者评估有无副作用如水电解质失衡等 8大便次数、颜色和性状（肝硬化患者每日以 12 次大便为好） 9抽胸腹水后观察：出血、渗漏 10胸腹引管护理：观察是否通畅，记录量和颜色；按医嘱定量夹管，间歇开放 11实验室和特殊检查结果：CBC、UA、STOOL、肝肾功能、凝血功能、白蛋白、电解 质水平、CT、BUS、血氨、ABG 12用药的效果 13评估肝脏的储备功能，用 Child-pugh 分级评定 干预措施干预措施 1活动 卧床休息，适当活动，避免碰撞和剧烈活动 大量腹水患者取半卧位或侧卧位 双下肢水肿患者抬高下肢 长期卧床患者每 2 小时翻身 2饮食 以高热量、高蛋白和维生素丰富且易消化的饮食为主，禁饮酒，勿暴饮暴食。 肝性脑病先兆时，应限制蛋白质摄入 杭州市西溪医院肝病科护理常规 17 有腹水时应少盐或无盐 禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的食物，避免进食过酸、过辣、刺激 性食物 大量腹水的患者饮水量控制在 1000mld 左右，如有显著低钠血症的，应限制在 500mld 以内。腹水消退后仍需限制钠的摄入，以防腹水再次出现。 合并有消化道大出血的患者应进食、禁水，待出血停止后禁食流质或无渣半流质食物， 食道胃底静脉曲张的患者进食无渣易消化饮食。 3心理护理 及时了解患者的思想动态，加强与患者的交流与沟通，鼓励家属共同关心 照顾患者，从而树立战胜疾病的信心和勇气，保持良好的心态，积极配合治疗。 4抗感染，根据部位及药敏试验选择敏感抗生素。 5输血、输血浆注意事项，输白蛋白时注意冲关生理盐水的量。 6保持大便每天 1-2 次，避免用力排便，肝性脑病患者严禁肥皂水灌肠。 7腹穿后卧床休息，注意观察有无腹腔出血和局部渗液情况。腹带包扎。 8利尿剂的使用 首选螺内酯 速尿：观察电解质水平，特别是血钾水平，静推时速度避免过快，使用后注意尿量。 9注意观察其它药物的作用和副作用：通便药、止血剂（生长抑素、垂体后叶素、质子 泵抑制剂） 、心得安、降血氨类药物。 10 做好口腔护理，以消除肝臭味，增进食欲，减少继发感染的机会。刷牙用软牙刷或 口腔护理棉棒。 11 出血量的估计：大便潜血试验阳性每日出血量在 5ml 以上：出现黑便时每 日出血量在 60ml 以上：呕血者胃内储血量 250ml 以上：出血量不超过 400ml，一 般不引起全身症状。当出血量大 500-800ml 时患者可有循环血容量减少的表现。出血 量达 1000-1500ml 时 ，临床上可出现失血性休克的改变。总之，出血量的估计应根据 临床表现，特别是对血压和脉搏的动态观察，以及患者的红细胞计数、血红蛋白、血 细胞压积和中心静脉压测定等综合考虑、全面评估。 12大出血的急救 患者有呕血、便血等出血病史，出现面色苍白，表情淡漠，出冷汗，脉搏细速，肠鸣 音亢进，应首先考虑有出血情况，并观察血压。 患者出现呕血，立即去枕平卧 ，头偏向一侧，绝对卧床，禁食，及时备吸引器。 立即通知值班医生或主管医师。 迅速建立静脉通路（大号针头） ，同时抽血型、血交叉、配血、如已有输血患者，则加 快输液速度，如已有备血立即提血。 测血压、脉搏、体温、每隔 15-30 分钟监测一次并做好记录。 给予吸氧，保持呼吸道通畅，同时注意保暖。 密切观察病情变化，注意呕吐物、大便的颜色、性质、量，做好记录。 食道静脉曲张破裂出血，备好三腔二囊管，配合医生插三腔管进行止血。 按医嘱给予止血药及扩容药。 正确记录 24 小时出入量，必要时留置导尿，做好重病护理记录。 做好心理护理，消除紧张焦虑情绪。 如经内科治疗出血不止，应考虑手术治疗，做好术前准备。 13脐疝患者用棉垫保护，避免衣服反复摩擦，分钟贯穿伤。 14 白细胞过低的患者注意保护性隔离。 15胸闷气急患者给予吸氧，观察血氧饱和度及 ABG 情况。 16硬化剂注射或套扎后护理 疼痛的观察：胸骨后轻微的疼痛和不适是正常的。 出血的观察：呕血、黑便（备三腔二囊管、负压装置） 感染的观察：肺部感染、结核、腹腔感染等。 17三腔二囊管的护理 注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气。胃气囊充气要足。 放置三腔管气囊压迫时间不超过 48 小时，每隔 12 小时气囊放气 5-10 分钟，以防止食 道胃底黏膜发生糜烂、坏死。 气囊压迫 48 小时后胃管内仍有鲜红血液吸出，说明气囊压迫止血无效，应立即报告医 生。 记录每日胃液吸出量及性质，以供每日补充水了、电解质时参考。 防止过度牵拉或滑脱而造成食管气囊堵塞咽喉导致窒息，特别在气囊注气牵引时，如 患者发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息， 应立即剪短三腔二囊管。 每日口腔护理 2-4 次，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油数滴。 出血停止 12 小时后，方可从胃管内注入药物，注入前认清标记严防灌错。 肝病患者为避免诱发肝昏迷，可通过胃管注入乳果糖等类药物，促使肠内积血及其他 含氨物质排出，同时抑制肠道细菌以减少氨的生成。 出血停止 24 小时，可考虑拔管，拔管前先完全抽去气囊内空气，继续观察无出血可吞 服石蜡油 20-30ml，润滑管壁后再拔管，以免因血块的黏滞拉破黏膜再次出血。 三腔二囊管压迫的并发症：鼻出血、呼吸困难或窒息，心律失常，食管狭窄，拔管后 再出血，拔管困难，食道粘膜损伤，吸入性肺炎，气囊漏气、破裂，食管穿孔。 18正确记录尿量和 24 小时进出入量。 19皮肤护理