腹腔内粘连的病理病因

腹腔内粘连的病因病理腹腔内粘连的病因病理 韩锦昭韩锦昭 胡建敏胡建敏 湖北省武汉市武钢一医院湖北省武汉市武钢一医院 主题词主题词 腹腔粘连；病因；护理腹腔粘连；病因；护理(intra-abdominal(intra-abdominal adhesion;adhesion; causecause ofof disease;disease; nursing)nursing) 腹腔内粘连是腹膜受刺激或损伤后的自卫反应。是属腹腔内粘连是腹膜受刺激或损伤后的自卫反应。是属 于全身稳定系于全身稳定系 统的一个生物性过程，它是由于纤维蛋白沉统的一个生物性过程，它是由于纤维蛋白沉 积于腹膜表面而未能完全溶解吸收所引起。积于腹膜表面而未能完全溶解吸收所引起。随着粘连程度随着粘连程度 的不同，在临床上的表现就有很大差异。年作者的不同，在临床上的表现就有很大差异。年作者 统计了本院外科例肠梗阻病例中由于手术后引起粘统计了本院外科例肠梗阻病例中由于手术后引起粘 连者例（占连者例（占. .） 。国外资料统计占国外资料统计占 国内文献报告占国内文献报告占. .。可见腹腔内粘连是。可见腹腔内粘连是 肠梗阻主肠梗阻主 要原因之一要原因之一。目前腹部手术仍不失为一种有效的常用的治。目前腹部手术仍不失为一种有效的常用的治 疗手段，而且手术范围越来越大，如何防止腹腔内粘连，疗手段，而且手术范围越来越大，如何防止腹腔内粘连， 国内外学者做了大量的实验研究还无满意效果。可见这一国内外学者做了大量的实验研究还无满意效果。可见这一 研究仍是外科长期研究急需解决的重要课题。现就粘连原研究仍是外科长期研究急需解决的重要课题。现就粘连原 因及预防探讨如下：因及预防探讨如下： 病病 因因 较集中的意见有二点：即腹膜受各种因素的刺激和损较集中的意见有二点：即腹膜受各种因素的刺激和损 伤。腹膜炎症或损伤腹膜纤维蛋白的渗出：如纤维蛋白溶伤。腹膜炎症或损伤腹膜纤维蛋白的渗出：如纤维蛋白溶 解活性降低，纤维蛋白沉积机化持久性粘连；如纤维蛋白解活性降低，纤维蛋白沉积机化持久性粘连；如纤维蛋白 溶解活性正常，纤维蛋白溶解部分粘连则无粘连。溶解活性正常，纤维蛋白溶解部分粘连则无粘连。 1 1 腹膜损伤腹膜损伤 1.11.1 机械性损伤机械性损伤 多因剖腹手术干扰，操作粗暴损伤所致。多因剖腹手术干扰，操作粗暴损伤所致。 在实验动物中见到用干纱布造成肠壁浆膜出血性擦伤后，在实验动物中见到用干纱布造成肠壁浆膜出血性擦伤后， 有粘连形成。临床上考虑到浆膜破损有促粘连形成这一概有粘连形成。临床上考虑到浆膜破损有促粘连形成这一概 念，常会由于破损终将形成瘢痕，故外科常规重视对破损念，常会由于破损终将形成瘢痕，故外科常规重视对破损 给予缝合、修补，使之浆膜化。但是否就能避免粘连，这给予缝合、修补，使之浆膜化。但是否就能避免粘连，这 一理论性观点还无文献报告证实，而一理论性观点还无文献报告证实，而 WilliqmsWilliqms 在在 年实验表明破裂的腹膜表面能很快愈合，无粘连发生，反年实验表明破裂的腹膜表面能很快愈合，无粘连发生，反 而经修补者有广泛粘连。年而经修补者有广泛粘连。年homashomas 将大鼠小肠将大鼠小肠 浆膜切开后缝合发生粘连者占，不缝合组粘连率为浆膜切开后缝合发生粘连者占，不缝合组粘连率为 ，可见腹膜损伤并非是粘连的主要原因，但缝合缺，可见腹膜损伤并非是粘连的主要原因，但缝合缺 损，张力可致缺血是重要原因。年损，张力可致缺血是重要原因。年ervinervin 报告胃报告胃 肠浆膜的纤维蛋白溶解机能降低亦是术后粘连的原因，肠浆膜的纤维蛋白溶解机能降低亦是术后粘连的原因， 他他 们发现狗和人体胃肠浆膜有纤溶机能。经实验用纱布擦伤们发现狗和人体胃肠浆膜有纤溶机能。经实验用纱布擦伤 肠管后这个部位浆膜的纤溶机能减少且有粘连形成并观察肠管后这个部位浆膜的纤溶机能减少且有粘连形成并观察 到当浆膜纤溶机能减少以上则有较大粘连发生。到当浆膜纤溶机能减少以上则有较大粘连发生。证证 实粘连与纤溶机能减少成正比实粘连与纤溶机能减少成正比，统计学处理有显著差异，统计学处理有显著差异 （ . . ） 1.1. 细菌性损伤细菌性损伤 亦为临床常见原因之一。无论原发性或亦为临床常见原因之一。无论原发性或 继发性的腹膜炎，均可引起纤维蛋白渗出而导致粘连。据继发性的腹膜炎，均可引起纤维蛋白渗出而导致粘连。据 观察不同的细菌感染其反应亦有不同：链球菌所致之腹膜观察不同的细菌感染其反应亦有不同：链球菌所致之腹膜 的渗出液中纤维蛋白少而白细胞多，感染易扩散，大肠杆的渗出液中纤维蛋白少而白细胞多，感染易扩散，大肠杆 菌则引起富于纤维蛋白的渗出液。曾在动物实验临床应用菌则引起富于纤维蛋白的渗出液。曾在动物实验临床应用 中也证实腹腔内感染使粘连形成明显高于损伤。中也证实腹腔内感染使粘连形成明显高于损伤。 1.31.3 化学性损伤化学性损伤 如胃液、胆汁以及其他许多消毒剂（石炭如胃液、胆汁以及其他许多消毒剂（石炭 酸、碘酊）亦易致粘连。酸、碘酊）亦易致粘连。 腹腔内残留异物腹腔内残留异物 异物残留于腹腔内可引起异物性肉芽肿，继则纤维蛋异物残留于腹腔内可引起异物性肉芽肿，继则纤维蛋 白沉积造成纤维性粘连。如常见的滑石粉可形成异物性肉白沉积造成纤维性粘连。如常见的滑石粉可形成异物性肉 芽肿，年芽肿，年chadechade 详细阐述了胶体硅引起腹膜粘详细阐述了胶体硅引起腹膜粘 连病理：在大白鼠腹腔内注入等张硅溶液，一分钟后可见连病理：在大白鼠腹腔内注入等张硅溶液，一分钟后可见 无数颗粒吸附于浆膜面间皮细胞绒毛上，无数颗粒吸附于浆膜面间皮细胞绒毛上，h h 可见间皮细胞可见间皮细胞 退化脱落，退化脱落，d d 纤维蛋白沉积形成纤维素性粘连。后有学纤维蛋白沉积形成纤维素性粘连。后有学 者认为淀粉能被吸收建议改用淀粉代替滑石粉，但其可致者认为淀粉能被吸收建议改用淀粉代替滑石粉，但其可致 腹腔内污染而促进粘连形成，而且在大白鼠腹腔内注入淀腹腔内污染而促进粘连形成，而且在大白鼠腹腔内注入淀 粉约粉约. . .g g 后引起粘连，有实验表明冲洗手套并不后引起粘连，有实验表明冲洗手套并不 能将淀粉冲干净（用能将淀粉冲干净（用ugalsugals 碘证明）碘证明） 。 浆膜暴露与积血浆膜暴露与积血 动物实验证明，将暴露的盲肠以温和气流干燥几分钟，动物实验证明，将暴露的盲肠以温和气流干燥几分钟， 再向腹腔内注入自身未凝血再向腹腔内注入自身未凝血mlml，w w 后可见多数实验大白后可见多数实验大白 鼠发生粘连，单纯注入血液鼠发生粘连，单纯注入血液mlml 大部分白鼠亦发生粘连。大部分白鼠亦发生粘连。 一般认为干燥损伤虽小，但可致间皮细胞坏死释放血栓素。一般认为干燥损伤虽小，但可致间皮细胞坏死释放血栓素。 间皮细胞脱落后，其下之结缔组织胶原又可使血液凝固。间皮细胞脱落后，其下之结缔组织胶原又可使血液凝固。 注入去纤维蛋白血，洗过的红细胞，去纤维蛋白血清或血注入去纤维蛋白血，洗过的红细胞，去纤维蛋白血清或血 浆均未见粘连，说明血中纤维蛋白在粘连形成中意义大。浆均未见粘连，说明血中纤维蛋白在粘连形成中意义大。 血凝块可释放羟色胺、白细胞溶酶体、球蛋白渗透因血凝块可释放羟色胺、白细胞溶酶体、球蛋白渗透因 子补体成份，血凝副产品，红细胞含铁血红蛋白等，这些子补体成份，血凝副产品，红细胞含铁血红蛋白等，这些 扩散因子都能使纤维蛋白渗出，导致腹腔内粘连。扩散因子都能使纤维蛋白渗出，导致腹腔内粘连。 组织缺血组织缺血 年年 qlligqllig 等在动物实验中，在切除腹壁腹膜等在动物实验中，在切除腹壁腹膜 次手术中，有次术后腹膜很快愈合而无粘连，而次手术中，有次术后腹膜很快愈合而无粘连，而 在次行腹膜缺损缝合术后，就有次发生腹膜粘连。在次行腹膜缺损缝合术后，就有次发生腹膜粘连。 他们综合动物实验和临床观察结果说明腹膜缺损不是发生他们综合动物实验和临床观察结果说明腹膜缺损不是发生 粘连的主要因素，而在腹膜有缺损并在有张力情况下缝合粘连的主要因素，而在腹膜有缺损并在有张力情况下缝合 导致腹膜缺血，才是引起粘连的主要原因。并以粘连的纤导致腹膜缺血，才是引起粘连的主要原因。并以粘连的纤 维组织中有血管长入缺血组织，其目的重建血运，避免组维组织中有血管长入缺血组织，其目的重建血运，避免组 织坏死，这一事实加以证明。缺血组织如结扎脾蒂数周后织坏死，这一事实加以证明。缺血组织如结扎脾蒂数周后 退化成纤维条索状结节被网膜牢固包裹。但事先切除网膜退化成纤维条索状结节被网膜牢固包裹。但事先切除网膜 则粘连于腹壁、肠、子宫。结扎胆囊蒂或肾蒂结果亦相同，则粘连于腹壁、肠、子宫。结扎胆囊蒂或肾蒂结果亦相同， 实验证明肠缺血可引起粘连，如离断大白鼠肠系膜不伤血实验证明肠缺血可引起粘连，如离断大白鼠肠系膜不伤血 供，不发生粘连，若损伤血供，该段肠管发生粘连。有人供，不发生粘连，若损伤血供，该段肠管发生粘连。有人 认为静脉充血，瘀血比动脉缺血对粘连形成更甚。静脉结认为静脉充血，瘀血比动脉缺血对粘连形成更甚。静脉结 扎的数目越多，粘连越重。腹部手术时对肠系膜的极轻微扎的数目越多，粘连越重。腹部手术时对肠系膜的极轻微 操作也可致静脉弧中的独立小静脉血栓形成。操作也可致静脉弧中的独立小静脉血栓形成。 并发生粘连，并发生粘连， 值得重视，值得重视， 另外年另外年envallenvall 和和iinikoskiiinikoski 经经 动物研究了粘连形成和腹膜炎及腹膜炎过程中，动物研究了粘连形成和腹膜炎及腹膜炎过程中， 氧和二氧氧和二氧 化碳张力（化碳张力（2 2和和2 2）的变化，发现腹腔内注入硅）的变化，发现腹腔内注入硅 w w 以后，以后， 正当粘连活跃时腹腔内正当粘连活跃时腹腔内2 2 较正常减少较正常减少 ， 增高，而腹膜的氧消耗率增加。进行性腹 增高，而腹膜的氧消耗率增加。进行性腹 膜炎也引起腹腔内膜炎也引起腹腔内2 2减少，减少，2 2的积累增加。在腹膜的积累增加。在腹膜 炎的情况下，腹腔渗出液内的氧消耗率明显超过了腹膜的炎的情况下，腹腔渗出液内的氧消耗率明显超过了腹膜的 氧的消耗率。因此预防粘连可从这个新的基础加以考虑。氧的消耗率。因此预防粘连可从这个新的基础加以考虑。 腹膜损伤、腹腔内感染，异物均可引起粘连，腹膜对上述腹膜损伤、腹腔内感染，异物均可引起粘连，腹膜对上述 因素的反应是产生炎症和修复二者均增加局部氧和其它营因素的反应是产生炎症和修复二者均增加局部氧和其它营 养物质的需要。故任何引起缺血的原因都有促粘连形成。养物质的需要。故任何引起缺血的原因都有促粘连形成。 瘢痕疙瘩素质或粘连素质瘢痕疙瘩素质或粘连素质 通常手术后粘连有自行吸收的倾向，但临床上可见有通常手术后粘连有自行吸收的倾向，但临床上可见有 这种素质的人，他们手术后的瘢痕往往不吸收或吸收很少，这种素质的人，他们手术后的瘢痕往往不吸收或吸收很少， 有的人瘢痕逐年加重或自行停止发展，机理尚不明。有的人瘢痕逐年加重或自行停止发展，机理尚不明。 6 6 腹膜粘连的病理腹膜粘连的病理 人体正常腹膜具有溶解和去除腹腔内纤维蛋白沉积物人体正常腹膜具有溶解和去除腹腔内纤维蛋白沉积物 的作用，持久性的粘连正是这些功能丧失，外科手术时对的作用，持久性的粘连正是这些功能丧失，外科手术时对 腹膜擦伤或炎症、腹膜擦伤或炎症、 缺血均可使腹膜纤溶性降低。缺血均可使腹膜纤溶性降低。 年年yhreyhre 报告在腹膜的皮及间皮下血管中存在胞浆素原激报告在腹膜的皮及间皮下血管中存在胞浆素原激 活因子，它促使腹膜有着纤维蛋白溶解活性以溶解和消除活因子，它促使腹膜有着纤维蛋白溶解活性以溶解和消除 腹膜上的纤维蛋白沉积物的作用。当腹膜受到刺激或损伤、腹膜上的纤维蛋白沉积物的作用。当腹膜受到刺激或损伤、 缺血时，一方面使腹膜纤维溶解活性降低，另一方面使腹缺血时，一方面使腹膜纤维溶解活性降低，另一方面使腹 膜释放激肽及组织胺、肝素等血管活性物质，造成毛细血膜释放激肽及组织胺、肝素等血管活性物质，造成毛细血 管通透性增加，纤维蛋白渗出得不到溶解吸收，机化后形管通透性增加，纤维蛋白渗出得不到溶解吸收，机化后形 成永久性粘连。损伤浆膜面和腹膜长期接触亦是致粘连诱成永久性粘连。损伤浆膜面和腹膜长期接触亦是致粘连诱 因，多为肠蠕动恢复晚引起。粘连体质也属于腹膜纤溶活因，多为肠蠕动恢复晚引起。粘连体质也属于腹膜纤溶活 性低有关。性低有关。 在电子显微镜下，观察大白鼠手术后腹膜发生粘连的在电子显微镜下，观察大白鼠手术后腹膜发生粘连的 病理过程，嗜酸性粒细胞分布的部位，则纤维结缔组织增病理过程，嗜酸性粒细胞分布的部位，则纤维结缔组织增 生很明显。这可能是在腹膜愈合过程中，酸性粒细胞的抗生很明显。这可能是在腹膜愈合过程中，酸性粒细胞的抗 组织胺作用，减少了纤维蛋白的渗出，从而减轻了粘连的组织胺作用，减少了纤维蛋白的渗出，从而减轻了粘连的 发生，显微镜检查证明手术损伤早期属于炎症反应期。术发生，显微镜检查证明手术损伤早期属于炎症反应期。术 后第一天浆膜明显充血，内脏被纤维蛋白联合，间质中主后第一天浆膜明显充血，内脏被纤维蛋白联合，间质中主 要为多形核白细胞，肌层严重局灶坏死，粘膜充血、水肿要为多形核白细胞，肌层严重局灶坏死，粘膜充血、水肿 或坏死。第二天多数多形核细胞已退化，可见多数巨噬细或坏死。第二天多数多形核细胞已