股骨干骨折临床路径标准住院流程

股骨干骨折临床路径标准住院流程 一、适用对象：第一第一诊诊断断为为 股骨干骨折（ICD10：S72.301 ） 二、诊断依据： 根据根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007 年第 1 版） 1. 病史：外伤史； 2. 体检：患肢肿胀、疼痛、畸形，反常活动； 3. X 线检查：股骨干骨折。 三、选择治疗方案的依据： 根据根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007 年第 1 版） 1. 年龄：18 岁以上； 2. 伤前生活质量及活动水平； 3. 全身状况允许手术； 4. 征得患者及家属的同意； 5. 首选髓内针固定； 6. 如存在严重肺部损伤，或其它多发损伤，可能根据具体情况选择钢板固定。 四、临床路径标准住院日为 1015 天 五、进入路径标准： 1. 第一诊断必须符合 ICD10 S72.301 股骨干骨折疾病编码； 2. 外伤引起的单纯股骨干骨折； 3. 除外病理性骨折； 4除外合并其它部位的骨折和损伤； 5除外合并其它正在治疗的疾病； 6需要进行手术治疗。 六、术前准备 4-7 天 所必须的检查项目： 1. 胸片、心电图； 2. 血尿常规、血型、生化、免疫 、凝血功能； 3. 影像学检查：X 线检查、必要时行 CT 及 MRI 检查； 4. 特殊检查（根据具体情况）：肺功能检查，超声心动，动态心电图，血气分析， 双下肢彩色 B 超。 七、预防性抗菌药物选择与使用时机： 1. 预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类； 2. 预防性用药时间为术前 30 分钟； 2 3. 手术超时 3 小时加用一次； 4. 术中出血量大于 1500ml 时加用一次； 5. 术后 5 天内停止预防性抗菌药物使用。 八、手术日为入院第 4-7 天 1. 麻醉方式：椎管内或根据情况选择全麻或其它麻醉方式； 2. 手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉； 3. 术中用药：麻醉用药； 4. 输血：根据出血情况； 5. 病理：无。 九、术后住院恢复 68 天 1. 必须复查的检查项目：（1）血尿常规 （2）影像学检查：X 线检查、 （3）必要时 行 CT、MRI 检查； 2. 术后用药：抗生素第一、二代头孢类，用药时间 3-5 天。 十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1. 体温正常、常规化验指标无异常； 2. 拍片证实复位固定满意； 3. 伤口换药无异常； 4. 无其他并发症。 十一、有无变异及原因分析： 1. 并发症：此类疾病常伴有其它部位的损伤，本组患者严格按照标准入选，但仍有 一些患者因骨折本身而带来的一些合并症而延长治疗，增加费用，如：血栓形成， 出血量大而术前需输血，血肿造成的发烧等。 2. 合并症：老年人本身有许多合并症，如：糖尿病、高血压、心脏病、血栓等，骨折后 这些疾病可能会加重而需要同时治疗，从而延长治疗，增加费用。 3. 节假日：由于患者住院后赶上节假日，而使手术拖延，从而也使费用增加。 4. 内固定器材选择。不同的骨折类型需要选择不同的器材，有时患者要求使用不同 的器材，因此在费用上会存在差异。 5. 其他因素：由于交通事故、工伤等原因导致的骨折，通常由于责任、赔偿等事宜而 延长住院时间，增加费用支出。 第 3 页 共 5 页 股骨干骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.301）拟行股骨干骨折内固定术 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10 天 日期住院第一天住院第二天住院第三天 诊 疗 工 作 将股骨干骨折诊疗计划书交 给患者 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开出常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 行患肢骨牵引或皮牵引 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完成所有需要检查的项目 收集回归的化验单 请相关科室会诊 完成所需检查 对不正常结果进行复查 上级医师查房与手术前评 估 有并发症者请相关科室会 诊 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 I 级护理 饮食： 普食 流食 糖尿病 患肢牵引、制动 临时医嘱：临时医嘱： 血常规血型 尿常规镜检 生化 免疫 凝血 血气分析（60 岁） 临时医嘱：临时医嘱： 心电图正位胸片 肺功能测定（60 岁） 超声心动图、24 小时动态心 电图、 动态血压（必要时） 临时医嘱：临时医嘱： 对不正常结果进行复查 护 理 工 作 入院介绍（病房环境、设施 等） 入院护理评估 观察及护理患肢牵引、制动 情况 指导功能锻炼 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣讲 夜间巡视 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣讲 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 护士 签名 医师 签名 4 日期住院第四日住院第五日（手术日）住院第六日（术后第 1 日） 诊 疗 工 作 向患者及其家属交代手术 前注意事项 家属及患者术前签字 签署手术麻醉知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备 手术 完成手术记录 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后 注意事项 确定有无手术并发症 确定麻醉并发症（麻醉科医 师随访） 上级医师查房 术后病程记录 向病人及其家属交代手术 后注意事项 确定有无手术并发症 复查血、尿常规 生化 重点 医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 拟明日 在 麻醉下行 股骨干骨折切开（闭合） 复位内固定术 明晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮试（ ） 配血（必要时） 长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 I 级护理 饮食： 普食 流食 糖尿病 伤口引流 患肢抬高、制动 测 BP、P、R，Qh 5%Glucose500mlivgttQD 抗菌素 g 临时医嘱：临时医嘱： 急查血常规 输血（必要时） 补充胶体、晶体液体 长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 I 级护理 饮食： 普食 流食 糖尿病 伤口引流 患肢抬高、制动 5%Glucose500mlivgttQD 抗菌素 g 临时医嘱：临时医嘱： 复查血、尿常规及生化 输血（必要时） 补充胶体、晶体液体 护理 服务 术前患者准备（手术前 沐浴更衣备皮） 手术前物品准备 手术前心理护理 提醒患者明晨禁食、水 术区备皮 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导功能锻炼 观察并记录引流情况 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 观察并记录引流情况 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有， 具体原因： 1. 2. 无 有， 具体原因： 1. 2. 无 有， 具体原因： 1. 2. 白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜 护士 签名 医师 签名 第 5 页 共 5 页 日期 住院第七日 （术后第 2 日） 住院第八日 （术后第 3 日） 住院第九日 （术后第 4 日） 住院第十日 （术后第 5 日） 诊 疗 工 作 上级医师查房 伤口换药，拔除引流 术后病程记录 必要的化验项目进行 复查 指导患肢功能锻炼 上级医师查房 术后拍片 术后病程记录 指导并检查患肢功能 锻炼情况 反复强调术后注意事项 上级医师查房 查看术后 X 线 片 确定患者可以 出院 上级医师查房 向患者交代出 院注意事项复查 日期和拆线日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 I 级护理 饮食： 普食 流食糖尿病 患肢抬高、制动 5%Glucose500mlivgttQD 抗菌素 g 临时医嘱：临时医嘱： 补充胶体、晶体液体 长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 级护理 饮食： 普食流食糖尿病 患肢抬高、制动 5%Glucose500mlivgttQD 抗菌素 g 临时医嘱：临时医嘱： 补充胶体、晶体液体 长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 级护理 饮食 普食流食糖 尿病 患肢抬高、制动 临时医嘱：临时医嘱： 通知出院 临时医嘱：临时医嘱： 通知出院 护 理 工 作 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后