肾病综合征(中西医结合治疗)

肾病综合征肾病综合征 一、概述一、概述 肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿，及其相 应的一组临床表现。本病的最基本的特征是大量蛋白尿，常伴有低 蛋白血症、水肿、高脂血症。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现， 但许多肾小球疾病并没有这一表现。 虽然肾病综合征作为一组临床症候群具有共同的临床表现、病 理 生理和代谢变化，甚至治疗方面亦有共同规律，但是，由于这是多 种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以其临床表现、 机理和防治各方面又各有其特殊性。肾病综合征和发热贫血等名词 一样，不应被用作疾病的最后诊断。本病与中医“水肿”相似。 二、西医诊断二、西医诊断 （一）临床诊断：1、24 小时尿蛋白定量大于或等于 3.5g/d；2、 血浆白蛋白低于 30g/L；3、水肿；4、血脂升高。其中 1、2 两项为 诊断所必需。 （二）进一步肾活检明确肾脏组织病理类型。 三、辨证分型三、辨证分型 糖皮质激素治疗前分以下两型： 1、脾肾阳虚证 肤色萎黄，畏寒肢冷，腰膝酸软，倦怠乏力，面浮肢肿，大便 溏薄，小便不利，舌淡胖，脉沉细。 2、肺失宣肃证 面浮肢肿，或咽红肿痛，或恶风寒，或发热，咳嗽，大便秘结 或正常，小便不利，舌淡红或边尖红赤，苔薄白或薄黄，脉弦细或 弦数。 （二）大剂量糖皮质激素治疗阶段分以下两型： 1、阴虚血热证 面浮肢肿，腰膝酸软，咽干口燥，五心烦热，颧红盗汗，失眠 多梦，舌红少苔，脉细数。 2、湿热壅盛证 面浮肢肿，肢体困倦，头重如裹，纳呆厌食，口中粘腻，口渴 口苦，舌红苔黄腻或黄厚，脉滑数。 （三）糖皮质激素减量及维持阶段分以下两型： 1、脾肾两虚证 浮肿，腰膝酸软，纳少腹胀，少气懒言，易于感冒，面色萎黄， 小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弱或沉缓。 2、脾虚气弱证 浮肿，面色萎黄，纳少腹胀，食后尤甚，肢体倦怠，少气懒言， 易于感冒，舌淡苔白，脉缓弱或细缓。 四、治疗方案四、治疗方案 （一）一般治疗 1、钠盐摄入 水肿时应进低盐饮食。每日摄取食盐 23g，禁用 腌制食品，尽量少用味精及食碱。 2、蛋白质摄入 肾病综合征的早期、极期，给予较高的高质量蛋 白质摄入（11.5g/kgd） ；慢性、非极期的肾病综合征应摄入较 少量、高质量蛋白质（0.71g/kgd） ；鼓励豆类蛋白的摄入。 3、脂肪摄入 肾病综合征患者以摄入蔬菜豆类等低脂饮食为宜； 饮食中应富含可溶性纤维；增加多不饱和脂肪酸的摄入。 4、微量元素补充 由尿中丢失的铜、锌、铁等元素，可由正常饮 食中补充。 5、疾病初期中医健脾和胃法有助于食欲的改善。 （二）西医治疗 1、微小病变性肾病及轻度系膜增生性肾炎 （1）糖皮质激素 强的松成年人 1mg/kgd（最大量不超过 80mg/d） ，清晨一次顿服，维持 812 周。有效者（在用药后一周左 右出现利尿，二周左右尿蛋白明显减少，甚至消失）或疗程已足者 逐渐减量，每 34 周约减少原用药量的 5%10%。减至 1015mg/d 时，将二日总量隔日晨一次顿服，继续缓慢减量至最小有效量，维 持 612 个月；儿童强的松 1.52.0mg/kgd，用药原则同成年人。 对于频繁复发、激素抵抗及激素依赖者，给予环磷酰胺 200mg 隔 日静脉滴注一次，总量 68g。 2、局灶节段性肾小球硬化 应用强的松伴环磷酰胺 24 个月足 量疗法，其他治疗原则同微小病变性肾病。 3、膜性肾病 应用强的松伴环磷酰胺，用药方法及疗程同微小病 变性肾病 4、系膜毛细血管性肾炎 应用强的松伴环磷酰胺，用药方法及疗 程同微小病变性肾病。 5、以上各型肾炎若无禁忌症，皆使用 ACEI 和/或 ARB 制剂（若血 压不能达目标值，可加用其他降压药，使血压维持在 125/75mmHg 的 目标值） ，抗凝治疗（如尿激酶、低分子肝素等）及降脂治疗（他汀 类降脂药等） 。 （三）辨证论治 1、脾肾阳虚证 治法：温阳散寒，健脾益肾 方药：真武汤合苓桂术甘汤加减 制附子 干姜 白术 茯苓 桂枝 细辛 吴茱萸 黄芪 甘草等 2、湿热壅盛证 治法：清热化湿，疏达三焦 方药：甘露消毒丹加减 黄芩 藿香 连翘 滑石 射干 茵陈 菖蒲 薄荷、豆豉、贝母、通草 等 3、肺失宣肃证 治法：疏散外邪，宣达肺气 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 麻黄 连翘 赤小豆 桑白皮 甘草 大枣等 4、脾虚气弱证 治法：健脾益气 方药：参苓白术散加减 党参 茯苓 白术 薏苡仁 白扁豆 山药 砂仁等 5、阴虚血热证 治法：滋阴生津，清热凉血 方药：麦味地黄丸合二至丸加减 麦冬 五味子 生地黄 山药 山茱萸 女贞子 旱莲草 牡丹皮 丹参 青蒿等 五、应用策略五、应用策略 本病的临床辨证多以阴阳为纲。若起病急，头面先肿，腰以上 肿甚，肤色光亮，按之凹陷易起，辨为阳水。起病缓慢，下肢先肿， 腰以下肿甚，肤色晦黯，按之凹陷不起，辨为阴水。 （一）中医治疗必需根据证型变化及时改变治法、方药，达到提高 疗效、减轻激素副作用、减少疾病反复的目的。 （二）使用大剂量激素时，患者未必尽为阴虚阳亢。反之，减量至 维持量时也并非全是阳虚。其用药关键在于“辨证论治” ，万不可墨 守成规，以至延误病情。 （三）本病因感受外邪诱发者甚众。故治疗上当辨证运用疏风清热、 清肺利咽、清热解毒等法，可以提高疗效。 （四）西医认为，本病易导致血液呈高凝状态，或肾小球局部微血 栓形成。因此，在辨证论治基础上适当加用当归、丹参、赤芍、桃 仁、红花等活血化瘀药有助于提高临床疗效。 六、疗效评判六、疗效评判 （一）完全缓解：1、症状完全消失；2、24 小时尿蛋白定量小于 0.15g；3、血浆白蛋白大于 30g/L；4、血脂恢复正常；5、停服激 素后 6 个月无复发。 （二）部分缓解：1、症状消失；2、24 小时尿蛋白定量小于 1.5g；2、 血浆白蛋白小于 30g/L；3、血脂基本恢复正常；4、目前仍服用维 持量激素