自治区基层卫生监督协管服务工作实施方案中的附表

自治区基层卫生监督协管服务工作实施方案中的附表自治区基层卫生监督协管服务工作实施方案中的附表 卫生监督协管服务信息报告登记表卫生监督协管服务信息报告登记表 机构名称： 报告时间： 年 月 日 序号序号 发现时间发现时间信息信息类别类别 信息内容信息内容报报告告时间时间报报告人告人 注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述。 附表 2： 卫生监督协管服务巡查登记表卫生监督协管服务巡查登记表 机构名称 年度： 年 序号序号巡巡查查地点与内容地点与内容发现发现的主要的主要问题问题巡巡查查日期日期巡巡查查人人备备注注 注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。 附表 3： 农村集中式供水单位卫生巡查登记表农村集中式供水单位卫生巡查登记表 被检查单位名称： 负责人： 地 址： 电 话： 被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 检查项检查项目目检查检查内容内容检查检查情况情况 备备注注 有无有无卫生许可证有 无 卫生许可证 时效是否过期是 否 有无健康证有 无 供管水 从业人员 健康证 健康证是否过期是 否 有无专职兼职卫生管理人员有 无 有无卫生制度有 无 有无突发事件应急报告登记制度有 无 卫生管理（卫生制度、档案） 有无水厂卫生管理档案有 无 消毒设施（设备）有无消毒设施(名称)有 无 消毒剂、涉水产品消毒剂、涉水产品有无批件并符合卫生要求有 无卫生设施 蓄水池或水塔是否定期清洗消毒并有清洗记录是 否 管网水末梢水水质有无水质检测记录及游离性余氯测定记录有 无 有条件的可开展消毒剂检测指标检测 水质消毒 和自验出厂水水质有无水质自检记录及游离性余氯测定记录 有 无有条件的可开展消毒剂检测指标检测 附表 4： 城市二次供水单位卫生巡查登记表城市二次供水单位卫生巡查登记表 被检查单位名称： 负责人： 地 址： 电 话： 查人 （签 字）； 检查 时间： 年 月 日 巡查 人员 （签 字）： 巡查 时间： 年 月 日 检查项检查项目目检查检查内容内容检查检查情况情况备备注注 有无有无卫生许可证有 无 卫生许可证 时效是否过期是 否 有无健康证有 无 从业人员卫生健康证 健康证是否过期是 否 有无专职兼职卫生管理人员有 无 有无卫生制度有 无 有无突发事件应急报告登记制度有 无 卫生管理 （卫生制度、档案） 有无卫生管理档案（齐全）有 无 消毒设施有无消毒设施（名称）有 无 使用消毒剂消毒剂有无批件并符合卫生要求有 无卫生设施 二次水箱是否定期清洗消毒并有清洗记录是 否 水质消毒检验二次供水水质有无消毒记录及游离性余氯测定记录有 无 6 附表5： 学校饮用水卫生巡查登记表 学校名称： 负责人： 地 址： 电 话： 内内 容容 要求要求检查检查情况情况备备注注 集中式供水、二次加压供水或自建设施供水有卫生许可 证 是 否 建立健全供水卫生管理制度是 否 有预防水污染事件发生的应急预案是 否 集中式供水或自建设施供水有水质净化消毒设施，并运 转正常 是 否 涉水产品有有效涉水产品卫生许可批件是 否 供水人员持健康证明上岗（健康体检 1 次/年）是 否 有有效的水质检验报告单是 否 水质监测频率符合当地规定要求(2 次/年）是 否 蓄水设施定期清洗消毒，并有记录(至少 1 次/年)是 否 水源或蓄水池周围保持良好的卫生状况 水源周围 30 米内、蓄水池周围 10 米内无污染源 是 否 桶装水饮水机定期清洗消毒，并有记录（至少 1-2 次/学 期） 是 否 索要桶装饮用水生产厂家许可证、检测报告资料。是 否 饮饮 用用 水水 卫卫 生生 有储存桶装饮用水专用房间。是 否 被检查人（签名）： 检查人员（签名）： 年 月 日 年 月 日 7 附表6： 学校传染病防控巡查登记表 学校名称：学校名称： 负责负责人：人： 地地 址：址： 电电 话话： ： 项项目目要求要求检查检查情况情况备备注注 建立校长为第一责任人制度是是 否否 有传染病防控管理组织是是 否否 传染病防控工作纳入学校年度工作计划是是 否否 有传染病疫情报告制度是是 否否 有晨、午检制度是是 否否 有学生因病缺勤登记报告制度是是 否否 组 织 管 理 有新生入学接种卡、证查验制度是是 否否 寄宿制或 600 名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人员是是 否否 600 名以下非寄宿学校配备保健教师是是 否否 寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室是是 否否 卫生室应取得医疗机构执业许可证是是 否否 卫生技术人员有医师资格证书、 护士资格证书等资格证明是是 否否 卫生室建筑面积应大于 40 平方米、保健室建筑面积应大于 15 平方米 是是 否否 有专（兼）职传染病疫情报告人员是是 否否 有传染病登记记录是是 否否 有晨检记录是是 否否 有因病缺勤登记记录是是 否否 有新生入学接种卡、证查验登记薄是是 否否 每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案是是 否否 与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅是是 否否 防 控 工 作 因校方责任发生传染病暴发流行是是 否否 学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训是是 否否 开设健康教育课，传染病防控作为内容之一是是 否否 宣 传 教 育有以校园网络、广播、板报、画报、宣传单等形式宣传传染病防控知识 是是 否否 被检查人（签名）： 检查人员签名： 年 月 日 年 月 日 8 附表 7： 医疗服务卫生巡访登记表 机构名称： 负责人： 场所地址： 电 话： 注：如在注：如在农农村集市、城村集市、城乡结乡结合部合部发现发现无无证证行医游医、牙医行医游医、牙医应应当在当在备备注中注明。注中注明。 被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日 检查项检查项目目检查检查内容内容检查检查情况情况备备注注 有无是否持有医疗机构执业许可证是是 否否 许可证 时效医疗机构执业许可证是否过期是是 否否 有无是否持有执业证书 是是 否否 是否过期，是是 否否 医师执业证书 时效 是否跨地点执业是是 否否 有无是否持有执业证书 是是 否否 是否过期是是 否否乡村医生执业证书 时效 是否跨地点执业是是 否否 有无是否持有执业证书 是是 否否 是否过期 是是 否否 护士执业证书 时效 是否跨地点执业是是 否否 有无是否持有医疗广告审查证明是是 否否 时效是否过期是是 否否 一致性宣传内容是否与审批内容一致是是 否否 医疗广告 备案外地医疗机构在本地开展宣传是否在当地卫生局备案是是 否否 有无是否持有许可证是是 否否 时效是否过期是是 否否 单采血浆许可 备案在当地开展单采血浆是否经省级行政部门备案是是 否否 9 附表 8： 医疗机构传染病防控巡查登记表 被检查机构名称： 法人（负责人）： 地址： 联系人： 联系电话： 被检查人签字： 检查人签字： 年 月 日 年 检查 项目 检查内容检查结果备注 传染病报告部门及负责人是否 门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本登记项目齐全是否 传染病 疫情报 告 传染病报告卡填写符合要求是否 设置医疗废物管理部门及专兼职人员是否 包装容器是否有明显警示标识和中文标签是否 是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是否 医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求是否 医疗废物登记是否符合要求是否 医疗废 物管理 一次性医疗用品是否重复使用是否 使用的消毒剂、消毒器械是否符合要求是否 隔离门诊与普通门诊是否分开是否 消毒隔 离 隔离门诊设置是否符合要求是否 疫苗领取、发放记录符合要求是否