常见骨科感染

常见骨科感染的处理常见骨科感染的处理 . . * * 2 2 常见感染类型常见感染类型 感染性关节炎感染性关节炎 关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细 菌菌, ,真菌或病毒引起的炎症真菌或病毒引起的炎症. . 骨髓炎骨髓炎 感染由血源性微生物引起感染由血源性微生物引起( (血源性骨髓炎血源性骨髓炎) )；从；从 感染组织扩散而来感染组织扩散而来, ,包括置换关节的感染包括置换关节的感染, ,污染性污染性 骨折及骨手术骨折及骨手术. .最常见的病原体是革兰氏阳性菌最常见的病原体是革兰氏阳性菌. . 革兰氏阴性菌引起的骨髓炎革兰氏阴性菌引起的骨髓炎 * * 3 3 常见感染类型常见感染类型 骨与关节假体相关性感染骨与关节假体相关性感染 骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的并骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的并 发症发症, ,常困扰骨科医生常困扰骨科医生 大量异物的存在使感染难以控制大量异物的存在使感染难以控制, ,最终常不得不最终常不得不 再次手术再次手术, ,将假体、骨水泥等异物取出将假体、骨水泥等异物取出 感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌, ,但感染菌谱但感染菌谱 可能很广泛可能很广泛. .金黄色葡萄球菌是手术后急性感染金黄色葡萄球菌是手术后急性感染 最常见的病因最常见的病因. . * * 4 4 常见的骨科感染常见的骨科感染 化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌， 其他还包括大肠杆菌、肺炎球菌等其他还包括大肠杆菌、肺炎球菌等 75% 10% 15% * * 5 5 常见的骨科感染常见的骨科感染 化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌 50% 25% 25% * * 6 6 骨科感染的预防骨科感染的预防 骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症 之一之一, ,可导致可导致: : 关节功能丧失关节功能丧失 肢体病废肢体病废 甚至危及生命甚至危及生命 * * 7 7 感染的因素感染的因素 患者自身患者自身: :损伤程度损伤程度, ,创口污染程度创口污染程度, ,其他部位其他部位 带菌带菌, ,自身免疫功能自身免疫功能, ,易感染倾向易感染倾向 环境条件环境条件: :急救现场条件急救现场条件, ,手术室环境手术室环境 医护人员医护人员: :无菌技术无菌技术, ,带菌状态带菌状态, ,技术水平技术水平 创伤局部条件创伤局部条件: :伤口类别伤口类别, ,操作的复杂程度操作的复杂程度, ,手手 术时间术时间 器械与植入物的应用器械与植入物的应用 * * 8 8 术后感染常见致病菌术后感染常见致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌, ,链球菌链球菌 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 厌氧菌感染厌氧菌感染 条件致病菌条件致病菌: :表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌 等等 * * 9 9 感染综合性预防措施感染综合性预防措施 现场急救处理现场急救处理 手术室管理与严格的无菌操作原则手术室管理与严格的无菌操作原则 增强病人免疫功能增强病人免疫功能, ,治疗潜在性感染治疗潜在性感染 手术处理要点手术处理要点: :彻底清创彻底清创, ,充分冲洗充分冲洗, ,消除死腔消除死腔, , 通畅引流通畅引流, ,创面覆盖创面覆盖, ,减张缝合减张缝合 预防性抗生素应用预防性抗生素应用 * * 1010 预防性抗生素应用的目的预防性抗生素应用的目的 降低无菌切口的感染率降低无菌切口的感染率 提高手术疗效提高手术疗效 早期康复早期康复, ,减少医疗费用减少医疗费用 * * 1111 预防性抗生素应用的要求预防性抗生素应用的要求 采用静脉给药途径采用静脉给药途径, ,半小时内血药浓度达到半小时内血药浓度达到 峰值水平峰值水平 半衰期长半衰期长, ,最低有效抑菌时间要保持最低有效抑菌时间要保持6 6小时以小时以 上上, ,使切口暴露期间使切口暴露期间, ,血液和组织液抗生素浓血液和组织液抗生素浓 度始终大于最低有效抑菌浓度度始终大于最低有效抑菌浓度 选择抗菌谱广选择抗菌谱广, ,能覆盖骨科常见致病菌能覆盖骨科常见致病菌 * * 1212 抗生素的选择抗生素的选择 抗菌谱抗菌谱 骨组织及软组织中的穿透性骨组织及软组织中的穿透性 药物的半衰期药物的半衰期( (药代动力学药代动力学) ) 使用方法使用方法( (单次、多次单次、多次) ) 安全性与副反应安全性与副反应 * * 1313 骨科手术切口分类骨科手术切口分类 类别类别 标标 准准 类切口类切口 无细菌污染的手术，多数择期手无细菌污染的手术，多数择期手 术为术为 此类切口，如闭合骨折切开复位此类切口，如闭合骨折切开复位 内固内固 定术定术 类切口类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新有细菌污染，但程度较轻，如新 鲜的鲜的 开放骨折开放骨折 * * 1414 骨科手术切口分类骨科手术切口分类 类别类别 标标 准准 类切口类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口重度细菌污染，如开放骨折伤口 内有内有 异物或开放骨折短时间内未做处异物或开放骨折短时间内未做处 理的理的 伤口伤口 类切口类切口 即明显感染的手术切口即明显感染的手术切口 * * 1515 不同类别切口的感染率有显著不不同类别切口的感染率有显著不 同同 据据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1% 清洁清洁- -沾染切口沾染切口7%7% 沾染切口沾染切口20%20% 污秽污秽- -感染切口感染切口40%40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防切口分类是决定是否需要进行抗生素预防 的重要依据的重要依据 * * 1616 骨科手术成功的关键骨科手术成功的关键: :预防手术部预防手术部 位感染位感染 手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）居骨科术后感染的之）居骨科术后感染的之 首首 65.47 * * 1717 骨科手术成功的关键骨科手术成功的关键: :预防手术部预防手术部 位感染位感染 SSI: Surgical Site Infection,是指发生在切口或手术深部 器官或腔隙的感染 * * 1818 骨科手术成功的关键骨科手术成功的关键: :预防手术部预防手术部 位感染位感染 截肢、骨折开放复位手术的截肢、骨折开放复位手术的SSISSI发生率高发生率高 * * 1919 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类类手术切口手术切口 一般无需用抗生素预防感染，但需要较多内置一般无需用抗生素预防感染，但需要较多内置 物的重建手术，如人工关节置换术、骨盆骨折物的重建手术，如人工关节置换术、骨盆骨折 内固定术、髁上骨折内固定术等，此时因内置内固定术、髁上骨折内固定术等，此时因内置 物的存在降低了手术局部的抗感染能力，应预物的存在降低了手术局部的抗感染能力，应预 防性应用抗生素。手术时间较长时由于细菌降防性应用抗生素。手术时间较长时由于细菌降 落到伤口内的机会较多，也应使用抗生素。当落到伤口内的机会较多，也应使用抗生素。当 骨折内固定需再次手术调整时，由于二次手术骨折内固定需再次手术调整时，由于二次手术 进一步降低了伤口局部的抵抗细菌感染的能力进一步降低了伤口局部的抵抗细菌感染的能力 ，则需用抗生素预防感染。，则需用抗生素预防感染。 * * 2020 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类及类及类手术切口即开放性损伤类手术切口即开放性损伤 对于开放性损伤，由于伤口已经被细菌污染对于开放性损伤，由于伤口已经被细菌污染, ,因因 此避免感染的预防措施主要是减少术前细菌对此避免感染的预防措施主要是减少术前细菌对 伤口的进一步污染。原则上，开放性损伤应尽伤口的进一步污染。原则上，开放性损伤应尽 早手术，而在入院前对伤口进行包扎的敷料应早手术，而在入院前对伤口进行包扎的敷料应 在手术准备好后再更换，以防医院内耐药菌株在手术准备好后再更换，以防医院内耐药菌株 进入伤口造成污染。对于简单的软组织损伤，进入伤口造成污染。对于简单的软组织损伤， 可以对伤口进行彻底清创，大量生理盐水或林可以对伤口进行彻底清创，大量生理盐水或林 格氏液冲洗伤口，即可免除应用抗生素预防感格氏液冲洗伤口，即可免除应用抗生素预防感 染。对于复杂的软组织开放伤，由于存在较多染。对于复杂的软组织开放伤，由于存在较多 的坏死的坏死 组织，术后渗出较多，应在术前尽早预组织，术后渗出较多，应在术前尽早预 防性应用一次抗生素。对所有开放骨折都应预防性应用一次抗生素。对所有开放骨折都应预 防性应用抗生素，患者一到医院即应开始应用防性应用抗生素，患者一到医院即应开始应用 。 * * 2121 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类手术切口即明确的感染性伤口类手术切口即明确的感染性伤口 是治疗性抗菌素应用的指针是治疗性抗菌素应用的指针, ,应正确选择对致病应正确选择对致病 菌敏感的抗生素菌敏感的抗生素, ,采用足够剂量采用足够剂量,