乳腺癌护理查房1 ppt课件

乳腺癌护理查房 n一 病史 患者刘某，女，45岁，已婚。因右侧乳癌术后五月， 第六次化疗入院。患者于2010年6月6日无意发现右侧乳腺结节，超 声检查提示乳腺有占位，双侧腋下及锁骨上无明显肿大淋巴结，在 吉林省肿瘤医院手术切除，肿块大小约1.5x1厘米，质硬，切面灰白 ，快速病理提示右乳浸润性导管癌，行改良根治术，术后病理示： 乳腺浸润性癌。应用环磷酰胺，比柔多星，替加氟四周期，末次化 疗于10月16日结束。化疗耐受较好。本次入院准备第六次化疗，病 程中饮食入眠可二便正常，无头晕，无发热咳嗽。 n二 体格检查 T36.6，P80次/分，R20次/分， BP120/70mmhg,神志清,精神可浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清 ，无干湿罗音，右侧乳腺术后改变，伤口愈合良好，无结节及渗出 。 n三 实验室及其他辅助检查 术后病理:乳腺浸润性癌 一一 乳腺癌的病因乳腺癌的病因 二二 乳腺癌的症状乳腺癌的症状 三三 乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗 四四 乳腺癌的护理乳腺癌的护理 五五 乳腺癌健康教育乳腺癌健康教育 目录 乳腺癌概述 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据 资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的 7-10%。它的发病常与遗传有关，以及40 60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较 高。仅约1-2%的乳腺患者是男性。通常 发生在乳房腺上皮组织的恶1性肿瘤。是 一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命 的最常见的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕 见 。 乳腺癌病因 n已知的几种诱发乳腺癌的主要因素 n n 1 、年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经 初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，4550 岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达 最高峰，死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直 到老年时始终保持上升趋势。 n 2 、遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其 乳腺癌的危险性是正常人群的23倍 n 3 、其他乳房疾病 n 4 、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄 大于17岁者的2.2倍 n 5 、绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加 。 n 6 、第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高， 初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者 n 7 、绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺 癌的危险性 n 8 、口服避孕药 n 9 、食物：尤其是脂肪饮食可以增加乳腺癌的危险性 n 10 、饮酒 n 11 、体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素 n 12、长期抽烟 n 13、卵巢功能 乳腺受卵巢激素的调节。雌激素是乳腺发育的基本 刺激素，亦是乳腺肿瘤发病的先决条件之一。有人认为，雌酮和雌二 醇的异常增加与雌三醇的缺乏是乳腺肿瘤的发病原因之一，已得到临 床检查的支持与动物实验的证明。而且男性乳腺肿瘤患者少见，约为 女性患者的1%，此亦说明可能与男性无卵巢激素有关。 n 二手烟也能诱发乳腺癌：同时出具的官方调查报告显示，在被动 吸烟的情况下，女性乳腺癌的发病率将增加68到120。 乳腺癌症状 主要症状表现为：乳腺肿块、乳腺疼痛、乳 头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴 结肿大。只要广大女性能有较强的防癌意 识，全面地理解和掌握这些知识，认真地 做好自我检查，随着医疗保健水平的提高 ，相信癌症绝不是不治之症。 nA、乳腺肿块： n 乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以 该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及，防癌普查的开 展，这一比例或许还会增加。若乳腺出现肿块，应对以下 几个方面加以了解。 n (1)部位：乳腺以乳头为中心，做一十字交叉，可将乳 腺分为内上，外上，内下，外下及中央（乳晕部）5个区 。而乳腺癌以外上多见，其次是内上。内下、外下较少见 。 n (2)数目：乳腺癌以单侧乳腺的单发肿块为多见， n (3)大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增 生或一些良性病变不易区分。现今，随着乳腺自我检查的 普及和普查工作的开展，临床上早期乳腺癌有所增多。 n (4)形态和边界：乳腺癌绝大多数呈浸润性生长 ，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有 结节感。 n (5)硬度：乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞 的髓样癌可稍软 n (6)活动度：肿块较小时，活动度较大，但这 种活动是肿块与其周围组织一起活动，纤维腺瘤 活动度不同。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固 定，肿瘤周围淋巴结受侵，皮肤水肿可以呈橘皮 状，称“橘皮症”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星 结节”。 B、乳腺疼痛：乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾 病，但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状，不 论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的。晚 期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵 犯臂丛神经时可有肩部胀痛。 nC、乳头溢液：乳头溢液有生理性和病理性 之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳 期女性。病理性乳头溢液是指非生理状态下 的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳 头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为 患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊 的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中 ，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。 n nD、乳头改变：乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳 晕下，看不见乳头。有时整个乳房抬高，两侧乳头不在同 一水平面上。 n 乳腺癌患者若有乳头异常改变，通常表现为C、乳头 溢液：乳头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液 主要见于妊娠和哺乳期女性。病理性乳头溢液是指非生理 状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液 可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上 约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病 的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。 n n乳头糜烂或乳头回缩。 nE、皮肤改变： n n 由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中 央区被 肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻， 淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、 深陷而显示“橘皮样改变”（医学上叫做“橘皮症” ）。 n 此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃 疡，若合并细菌感染，气味难闻。癌细胞若浸润 到皮内并生长，可在主病灶的周围皮肤形成散在 的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。 nF、腋窝淋巴结肿大： n 乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流 区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结 。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可 扪及腋顶。若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、 大小、质地、活动度及其表面情况，以和炎症、结核相鉴 别。 n。 n 乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和 内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率 约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结 转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。 G、乳晕异常：炎性乳腺癌时局部皮肤呈炎症 样表现；颜色由淡红到深红，开始时比较局 限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴 有皮肤水肿。皮肤增厚、粗糙、表面温度升 高。 乳腺癌组织类型 n 1 非浸润性癌 是乳腺癌的早期阶段 ，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见 突破其基底膜时称非浸润性癌。 n 2 早期浸润性癌 n 3 浸润性特殊型癌 n 4 浸润性非特殊型癌 乳腺癌的扩散及发展和分期 n乳腺癌的扩散及发展 n 乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，在临 床能发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年 （620年）。肿瘤一旦发生，其发展可通过以 下方式：局部扩展、淋巴道播散、血行播散。 乳腺癌如不经治疗，或者给药无效，会逐渐侵 犯以下一些区域：淋巴腺、骨、肺、肝、脑、 胸膜腔、心包渗液、高血钙、脊髓受压。 n 乳腺癌的扩散及发展和分期 n乳腺癌的分期 n 期 指原发肿瘤原发肿瘤小于2cm 淋巴结无转移 n 期 原发肿瘤大于2cm 有腋淋巴结转 移，淋巴结活动 n 期 原发肿瘤大于5cm 有腋淋巴结转 移，淋巴结固定 n 指原发肿瘤期任何大小 锁骨上或锁 骨下淋巴结转移 远处转移 n年龄增加、遗传基因、生活形态等方面的不同，使得某些女性患乳 腺癌的几率较一般女性为高，她们的特征是： n 本身即患有乳癌或卵巢癌、有乳癌家族史(第一代亲属(母亲 、姐妹等)中，如果有乳腺癌发病，这个家族就属于高危人群。) n 未生育或35岁以后才生育、40岁以上未曾哺乳或生育 n 初经在12岁以前、停经过晚（如：55岁以后才停经者） n 过于肥胖 n 经常摄取高脂肪或高动物性脂肪、爱吃熟牛肉 n 曾在乳部和盆腔做过手术 n 过度暴露于放射线或致癌源（例如：经常施行X光透视或放 射线治疗） n 经由其他癌症转移至乳房（例如：患子宫内膜腺癌者） n 有慢性精神压迫 n 不常运动 乳癌的高危人群 预防的方法 n为避免患乳癌，女性应具备一些“预防乳癌”的 基本知识，以下简单说明： n 1、多摄取含丰富纤维素的食品 n 肥胖和体重的增加都有可能导致乳癌发生 。平时应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的 食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身 体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生 率。 n 2、养成运动好习惯 n 据医学专家统计，经常运动的女性，患乳 癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不 仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生。 n3、定期作乳房检查 n 年龄在20-40岁的女性，应于每月例假过后 一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做 一次临床检查或乳房摄影术。 n 年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳 房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好 。 n 年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳 房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光 摄影。 乳腺癌治疗 n一、外科手术治疗 n二、放射治疗 n三、内分泌治疗 n四、化疗 n五、免疫治疗 n六、生物靶向治疗 n手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一, 术式有多种,对其选择尚乏统一意见,总的 发展趋势是尽量减少手术破坏,在设备条件 允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外 形,无论选用何种术式都必须严格掌握以根 治为主保留功能及外形为辅的原则。 一、外科手术治疗 乳腺癌外科手术治疗 n1乳腺癌根治术 n2乳腺癌扩大根治术 n3仿根治术(改良根治术) n4乳房单纯切除术 n5小于全乳切除的术式 二、放射治疗 放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部 治疗手段之一，与手术治疗相比较少受解剖学 、病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果 受着射线的生物学效应的影响，用目前常用的 放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的，效 果较手术逊色，因此目前多数学者不主张对可 治愈的乳腺癌行单纯放射治疗。放射治疗多用 于综合治疗，包括根治术之前或后作辅助治疗 ，晚期乳腺癌的姑息性治疗，近10余年来较早 的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多 ，疗效与根治术无明显差异，放射治疗在缩小 手术范围中起了重要作用 三、内分泌治疗 内分泌治疗适用于雌激素受体阳性或孕激素 受体阳性的病人，一般不与化疗同时进行 。对绝经后受体阳性，肿瘤直径2 cm,细 胞分化级，淋巴结没有转移的乳癌，术 后辅助内分泌治疗可替代化疗。他莫昔芬 （TMA）是目前广泛应用的内分泌治疗 药物，而新一代芳香化酶抑制剂（AIs） 阿那曲唑、来曲唑、依西美坦已进入临床 ，疗效优于他莫昔芬。 四、化疗 乳腺癌的治疗目前采用多学科的综合治疗， 除局部治疗外尚需应用全身性的辅助治疗 ，也就是在手术前后应用全身性的药物治 疗（化学治疗），以杀灭局部区域淋巴结 及远处脏器的亚临床微小转移灶，从而降 低或推迟局部复发及减少远处转移，达到 提高生存率，延长生存期的目的。 n常用化疗方案 n 1.蒽环类方案 n 蒽环类药物的化疗已作为乳腺癌术后常用的方案，尤其对术后淋巴 结有转移、有高危复发危险的患者，但由于其对心脏有一定的毒性， 因而其临床应用受到一定的限制，有心脏疾病的患者慎用。 n AC方案 n 多柔比星(A) 40mg/m2 n 环磷酰胺(C) 600mg/m2 n CAF方案 n 多柔比星(A) 40mg/m2 n 环磷酰胺(C) 600mg/m2 n 氟尿嘧啶(F) 500mg/m2 n n常用化疗方案 n 含长春瑞滨的辅助化疗 n 长春瑞滨（诺维本，NVB）用于治疗有心脏合并症的乳腺癌患者 ，可以单药或多药联合应用，主要毒副作用为骨髓抑制，静脉炎及中 性粒细胞下降。 n NA方案 n 长春瑞滨(诺维本，N)25 mg/m2 n 多柔比星(A) 60 mg/m2 或表柔比星(Epi) 70mg/ m2 n n NT方案 n 长春瑞滨(诺维本，N)25 mg/m2 n 多西紫杉醇(T) 75 mg/m2 n n常用化疗方案 n 吉西他滨（健择） n 吉西他滨单药主要用于晚期乳腺癌，与顺铂联合应用也有一定的疗效。主 要不良反应是骨髓抑制所致的剂量限制性毒性，常见有中性粒细胞下降、贫 血、血小板降低等。 n 吉西他滨的剂量为5002500 mg/m2，根据单用或联合用药而不同，常用量 为1000 mg/m2，每周1 次，第1、8、15d应用，以4周为1个疗程。 n 吉西他滨（健择）1000 mg/m2 n 多柔比星 60 mg/m2 n 吉西他滨（健择）1000 mg/m2 n 紫杉醇 175mg/m2 n 吉西他滨（健择）1000 mg/m2 n 顺铂 40mg/m2 n常用化疗方案 n 卡培他滨（希罗达） n 卡培他滨作为难治性乳腺癌的一线化疗 ，特别是部分蒽环类及紫杉类药物治疗无效 的乳腺癌患者，能达到较好的疗效。 n 卡培他滨（希罗达）10001250 mg/m2 ，分早晚两次口服，21d为一周期，第1-14d 使用 五、免疫治疗 n1、活化吞噬细胞、自然杀手细胞、伤害性T细 胞等免疫细胞，诱导白细胞素，干扰素-，肿瘤 坏死因子-等细胞因子的分泌。 n 2、诱导癌细胞凋亡。 n 3、与传统的化学治疗药物（丝裂霉素、卡 莫斯丁等）合用，既增加药效，又减轻化疗过 程中的毒副作用。 n 4、与免疫治疗药物（干扰素-2b）有协同 作用。 n 5、减缓晚期癌症患者的疼痛，增加食欲， 改善患者的生活质量。 六、生物靶向治疗 靶向治疗是利用肿瘤细胞可以表达，而正 常细胞很少或不表达特定基因或基因的表 达产物，形成相对或绝对靶向，最大限度 地杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞损伤很小 。目前有效的生物治疗有限，Herceptin（ 赫赛汀）是单克隆抗体，作用于乳腺癌细 胞的表面蛋白，抑制癌细胞的增殖。生物 靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之 一，其有望推动乳癌综合治疗的进一步发 展。 乳腺癌根治术后化疗的护理 n护理诊断 n1.舒适的改变：疼痛与肿瘤有关 n2.焦虑与担心疾病预后有关 n3.自我形象紊乱与右乳房缺如及化疗后脱发有关 n4.睡眠型态紊乱与疼痛及环境改变有关 n5.潜在的废用综合征与患侧手臂肿胀有关 n6.潜在的营养失调：低于机体需要量与化疗引起胃肠道 反应有关 n7.有口腔粘膜改变的危险与化疗有关 n8.有感染的危险与化疗导致机体抵抗力下降有关 n护理诊断及护理计划与措施 n（一）舒适的改变：疼痛与肿瘤有关 n护理目标：使疼痛控制在可耐受范围内 n护理措施: n1.注意倾听病人对疼痛的诉说，观察并评估病人疼痛的部位和性质， 程度。 n2.减轻患者的心理压力，理解病人的痛苦并给以安慰和鼓励。 n3.分散病人的注意力指导病人采用放松技术如听音乐，看电视等，并 转移注意力。 n4.保持病室安静舒适使病人得到充分的休息，减少不良刺激。 n5.告知患者可适当按摩疼痛部位。 n6.必要时遵医嘱予止痛药物应用。 n n护理诊断及护理计划与措施 n（二）焦虑与担心疾病预后有关 n护理目标：病人在入院35天减轻或消除焦虑 n护理措施: n1.热情接待患者，介绍病区环境及规章制度，介绍责任护士,医生及病 友。 n2.提供安静舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 n3.经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 n4.适当的向病人及家属介绍相关的疾病，告诉其随着医学的发展，癌 症已不是不治之症，通过手术放、化疗可延长人的寿命，甚至可以完 全治愈。 n5. 经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的自信心。 n n（三）自我形象紊乱与右乳房缺如及化疗后脱发有关 n护理目标：病人对自我形象有良好的评价 n护理措施: n1.加强心理护理，做患者及家属（尤其是丈夫）的思想工 作，让家属多关心患者。 n2.向患者讲解可以使用义乳或乳房重建术来矫正。 n3.向患者解释脱发只是化疗中暂时出现的副作用，化疗后 可重新生长。 n4.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子并使用吹风 机热风档吹发，必要时配戴假发或头巾。 n n（四）睡眠型态紊乱与疼痛及环境改变有关 n护理目标：病人主诉能够得到充足的休息 n护理措施: n1. 为病人提供安静、舒适的环境。 n2. 有计划地安排护理活动、尽量减少对病人睡眠干扰 n3. 提供促进睡眠的措施：(1)睡前喝一杯热牛奶；(2)热水泡 脚，洗热水澡、背部按摩；(3)缓解疼痛，给予舒适体位及 止痛剂；(4)听音乐，给予娱乐性的读物； n4. 遵医嘱给予镇静、催眠药物并评价效果 n n（五）潜在的废用综合征与患侧手臂肿胀有关 n护理目标：患侧手臂活动自如，能完成更衣、梳头、进餐等日常活动 n护理措施: n1.向患者讲解水肿形成的原因。 n2.避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体，不要用患侧上肢测血压、静 脉输液，防止肢体肿胀。 n3.保持患肢皮肤清洁，避免皮肤破溃，减少感染的发生。 n4.指导患者进行患肢功能锻炼，减轻上肢水肿。 n5.协助患者进行生活护理。 n n n（六）潜在的营养失调：低于机体需要量与化疗引起胃 肠 道反应有关 n护理目标：保证每日机体需要量 n护理措施: n1.化疗前30分钟给予止吐剂应用，保证止吐剂的最大效果 。 n2.保持病室清洁、安静，空气清新，创造良好的就餐环境 。 n3.根据患者的饮食习惯，提供色香味俱全的食物，促进患 者食欲。 n4.指导患者多食高蛋白，高热量，高维生素食物，少量多 餐。 n5.嘱患者多饮水，勤漱口，保持口腔清洁卫生，促进食物 。 n6.必要时遵医嘱予静脉营养药物应用，如脂肪乳，氨基酸 ，白蛋白等。 n护理诊断及护理计划与措施 n（七）有口腔粘膜改变的危险与化疗有关 n护理目标：病人不出现口腔粘膜改变 n护理措施: n1. 告诉病人不要吃对口腔粘膜有刺激性的食物，饭后勤漱 口。 n2. 指导病人每日2次口腔护理，不能自理者由护士协助 n3. 制定合理的饮食计划，保证营养和热量 n4. 向病人讲解口腔粘膜改变的危险及口腔护理的意义以便 取得病人的合作 。 n n（八）有感染的危险与化疗导致机体抵抗力下降有关 n护理目标：患者体温正常，无感染发生 n护理措施: n1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。 n2.保持病室清洁，定时开窗通风。 n3.限制人员探视，避免交叉感染。 n4.注意休息及保暖，预防感冒。 n5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。 n6.加强营养，多吃花生，鱼胶，核桃，冬虫夏草等，有 助于升白细胞食物。 n护理评价 n 经过以上护理措施,已解决的护理问题有:疼痛 ；焦虑；自我形象紊乱；有口腔粘膜改变 的危险；有感染的危险。患者