[临床医学]copd护理及查房

COPD护理查房 急症 于明霞护师 TIANJIN FIRST CENTER HOSPITAL 查房时间查房时间:2013.3:2013.3月月 查房地点：抢救室查房地点：抢救室 主持人：主持人： 付胜萍付胜萍 参加人员：参加人员： 张珍、于明霞、李娜、刘維浩、张珍、于明霞、李娜、刘維浩、 李红玲、刘云、郑媛、高兆梅、王家焕、秦艳颖李红玲、刘云、郑媛、高兆梅、王家焕、秦艳颖 、张玲艳、杨帆。、张玲艳、杨帆。 查房目的 更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识 ，提高业务水平丰富知识，积累经验，更 好的为患者服务。 简要病史摘要 主因间断咳嗽、咳痰、喘息20年加重3天，于1月24日上午10:00轮椅 推入急诊科。来院时患者意识不清，呼吸浅快，唇甲紫绀，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3mm，对光反射存在。听诊双肺可闻及散在干湿啰音， 心律齐，腹软，双下肢无水肿。入抢救室立即给予心电血压血氧监测， P:84次/分R:24/分BP：138/76mmHgSPO2：70%,给予气管插管接呼 吸机辅助呼吸，气管插管距门齿距离24cm，呼吸机模式BiPAP,吸呼比 ：1:1.5，呼吸频率：18次/分 吸入氧浓度：45% 建立静脉通路，给与抗 炎平喘催醒等药物治疗。于12:00患者意识转清。 1.25早8:00试脱呼吸机，予经口气管插管接导管吸氧，氧流量2L/min, 脱机后患者无呼吸困难，8:30充分吸痰下，拔除气管插管，予双鼻塞吸 氧2L/min，拔管后患者咳嗽有力，能自行咳痰。 患者 ：王某；性别 ： 男；年龄： 70岁； 入院日期：2013.1.24；入院方式：轮椅 主要诊断：COPD急性加重期、 型呼吸衰竭、肺性脑病 病例资料 既往史：否认肝炎，结核，过敏史，有高血 压病史4年，冠心病病史1年，慢性支气管炎 史20年。 个人史：吸烟史20年，现已戒烟5年 血常规：白细胞：13.6X109 /L,中性粒细胞百分比：85.4% 胸部X线：肺纹理增粗、紊乱。 来院时血气分析：PH：7.31 PCO2：50 mmHg PO2:41.9 mmHg 2小时后复查血气分析： PH：7.36 PCO2：40 mmHg PO2:80 mmHg 脱机前查血气分析： PH：7.40 PCO2：42 mmHg PO2:85 mmHg。 心电图：多导ST段压低 。 辅助检查 护理诊断 排痰困难： 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。 缺氧：与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。 自理能力缺陷：与病人卧床、不能自主活动有关。 有感染的危险：与留置尿管、应用呼吸机引起呼吸系统感染有 关。 焦虑：与长期反复发作、长期使用呼吸机有关。 皮肤完整性受损的危险：与组织水肿、病人卧床有关 。 营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少 、呼吸困难、痰液增多有关 。 活动无耐力：与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。 潜在并发症：低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性 心脏病、自发性气胸。 护理措施 排痰困难 协助病人取舒适的体位，如半卧位。 给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应 。 保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰。 指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰。 给病人进行胸部叩击。 进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征的 变化。 深呼吸、有效咳嗽和正确排痰 坐位，身体稍前倾 进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深 吸气末屏气35秒 连续23次短促有力的咳嗽，使痰 液排出。 用手按压上腹部，也可帮助拍痰 胸部叩击 方法： (一)病人侧卧位，叩击者手呈覆 碗状，肩部放松，以手腕力量叩 击，自下而上、由外向内、迅速 而有节律地叩击，每次叩击13 分钟，每分钟120180次。 注意事项：叩击过程中密切观察 患者生命体征及意识的变化;餐后 两小时内禁止叩击；叩击时避开 乳房、心脏和胸骨脊椎等部位； 叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管 插管或气切患者，需在执胸部 叩击后，立即吸痰。 缺氧 室内保持适宜的温湿度 根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理 持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸 中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2PaO2在60mmHgmmHg以上，既能 改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非 控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激， 从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病） 进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的 变化 呼吸功能锻炼 示意图 呼吸功能锻炼: 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气， 呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩 腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2 或1：3，每次1020min，每日2次 ，争取成为自然呼吸习惯 膈式或腹式呼吸 经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起 呼气时，腹部下陷 自理能力缺陷 加强基础护理，做到三短六洁 与病人多沟通，了解病人的需要 消除病人的依赖心理 鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人 的进步及时予以肯定 焦虑 鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感 受，对病人表示理解 讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释 与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病 人及家属的沟通。 建立良好，互信的护患关系，促进病友与 家属之间的相互支持与帮助。 对病人所提出的问题给予明确，有效，积 极的信息 有感染的危险 严格无菌操作，消毒隔离制度。 监测生命体征体温的变化。 保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗 手。 关注化验及痰培养的结果。 做好尿管的护理，防泌尿系相关感染。 注意保暖，防呼吸道感染。 养成良好的个人卫生习惯。 在医生指导下合理应用抗菌素。 皮肤完整性受损的危险 保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑 做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物 ，减少对皮肤的不良刺激 做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤 擦洗，勤整理，勤更换。 翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期 受压。 持续应用气垫床，尽量抬高水肿部位 遵医嘱应用脱水利尿药。 活动无耐力 营养失调 知识 缺乏 循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力 慢阻肺病人合理的饮食： 足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素 避免引起便秘的食物 避免引起腹胀的食物 少食多餐，细嚼慢咽 向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原 因，并发症，治疗经过。 气管插管的护理 固定导管,检查其深度. 选择适当牙垫,以利于固定和吸痰。 保持人工气道通畅,湿化, 及时吸痰。 监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物 。 注意观察口腔黏膜有无破损，做好口腔护理。 心理护理。 经口插管吸痰方法 严格无菌操作。 负压调整。 将吸痰管伸入气管插管内，边旋转边吸引，动作轻柔，时间不得超过15S。 先吸气管，后吸口鼻腔分泌物，若需气囊放气，应先行气管吸引，再行口 咽部吸引，再放气，换另一根吸痰管再次吸引气管内痰液。 吸引气管时，鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠时，向气管内 注入3-5ml湿化液后再吸引。 吸痰时严密观察病人神志、面色、生命体征的变化。 护理效果评价 病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅 病人会进行深呼吸及有效咳嗽 病人的自理能力得到锻炼 亲属会进行胸部叩击 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 病人无褥疮的发生 减轻组织水肿 预防并发症的发生及其造成的损害 健康指导 1、疾病知识指导 戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和 刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，尽量避 免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及 时增减衣物，避免受凉感冒。 2、心理指导 培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散 注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。 3. 饮食指导 应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多 餐 。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食， 细嚼慢咽。避免进食产气食物；避免易引起便秘的食物。 健康指导 4.康复锻炼 选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑等体育 锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动 ，合理安排工作和生活。 5.家庭氧疗 护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了 解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全 ：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3 ）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。 资料的采集 慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease）是一种具有气流受阻特征 的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性 发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 。 病因与发病机制 外 因 吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染 过敏 内 因 呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱 COPD病理改变 慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡 形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落 ，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞 和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细 胞。 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理 改变 肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄， 肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。 每分肺泡通气量与 每分肺血流量之比 COPDCOPD的症状和体征的症状和体征 v慢性咳嗽 v咳痰 v气短或呼吸困难：标志性症状 v喘息和胸闷 v晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑 生活质量下降，生活质量下降， 甚至丧失劳动能力甚至丧失劳动能力 急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加 重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。 稳定期： 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 COPD病程分期 并发症 慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血 症。 自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。 慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最 终发生右心衰。 血气分析血气分析 pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。 动脉血氧分压动脉血氧分压(PO2)(PO2)：正常值：正常值：80-100mmHg80-100mmHg 动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。 剩余碱 （BE） 3 COPDCOPD： 轻度轻度: : 正常 进展进展: PO: PO 2 2 ，PCOPCO 2 2 正常或正常或型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭：换 气功能障碍，PO260mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭） 严重严重: : PaOPaO 2 2 ，PaCOPaCO 2 2 型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通气功 能障碍PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭 ） 治疗要点 （一）稳定期的治疗：以提高机体抗病能力为主。 1. 预防性用药：支气管舒张药-包括短期按需使用和长期规则使用。 2 受体激动剂：短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙 美特罗、福莫特罗） 抗胆碱能药：异丙托溴铵 茶碱类：氨茶碱、 多索茶碱 90% 。