m腹腔镜胃癌根治术手术配合

腹腔镜胃癌根治术的 护理配合 手术室：张红玉 N0级 v腹腔镜胃癌根治术是一种微创手术，相对于传统的开腹胃癌根治术，能 最大程度地减轻病人的痛苦。传统开腹胃癌根治术是在病人上腹部开一 个2030cm的切口，术中病人损伤大，恢复慢；而目前采用的腹腔镜 胃癌根治术，仅在病人腹部做56cm的小切口，外加4个5mm的小孔就 可施行手术，因而病人创伤小，还具有手术后恢复明显加快，手术后第 2天病人即可以下床活动，第3天肠胃蠕动恢复，一星期可以出院的优点 。手术后病理切片报告还显示，腹腔镜胃癌根治术在淋巴腺清扫上达到 与开腹手术相同的效果。因此得到了病人及其家属的认同和接受，受到 了越来越多的病人的欢迎。 概述 解剖 胃（stomach)位于左上腹部的左膈 下，呈囊状，约有1500毫升的容 量。胃的入口位于食管与胃的连 接处，被食管下段的环状平滑肌 环绕;当贲们括约肌收缩时即关闭 食管与胃之间的通道。胃分为四 个区域：贲门，胃底，胃体和幽 门部。幽门是胃的出口，幽门括 约肌收缩时关闭胃与小肠之间的 通道。 v。 传统开腹手术切口 v上腹正中切口，即自剑 突向下绕脐2cm.一般情 况是20cm左右，有时 为了更好暴露手术野再 次延长切口。 腹腔镜下胃癌根治术切口 v于剑突下切口46cm 作为辅助切口，外加四 个0.5mm一个10mm的 小切口. v器械物品准备： 手术衣、剖腹器械、腹腔镜器械，（备腔镜脾零件）胃零件 ，剖腹敷料，大盆、手套、11#22#刀片、11x24圆针，11x24 皮针，6x14小圆针，显影纱布、腔镜纱，输血器（冲洗用） 镜套，吸引气管（头）20ml注射器、石蜡油，1#4#10#缝线 、26#腹腔引流管、超声刀、高频电刀、电刀笔、清洁片、 一次性戳卡、腹腔镜摄像系统，Hem-o-lok钳，夹 （中号或 大号）。闭合器，吻合器，（手术医师自己带）。 麻醉与体位 v气管插管全麻+硬膜外 v取分腿位，双腿外展15-30度，小于 60度，否则会造成内收肌的拉伤。 能站一人为宜。头高脚低倾斜30度 ，由于体位的影响，手术床与患者 骶尾部的接触面及力度增大，可垫 一软垫保护患者的皮肤，减少摩擦 。 v麻醉及体位： （1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间 ，两人协助患者过床。用18#套管针建立静脉通道，记录穿 刺时间签名，协助麻醉医师进行麻醉，将患者摆好手术体位 ，即两腿外展30人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电 极板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接 触金属物品，手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调 整体位；协助连接腹腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引 器，并调至正常使用状态。 （2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物 品，术中密切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯， 密切观察手术进程。 巡回护士手术配合 v洗手护士提前30min洗手，与巡回护士共同清点台上所有无菌物品，把 腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，检查性能是否良好 ，上好气腹针并检查是否通畅，调试好超声刀。医生于脐孔穿刺并建立 气腹。腹腔内压力在1215 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 。递11号刀 片在脐孔处10 mm戳克放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操 作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔 ,右平脐偏上5 mm戳孔。分别置入超声刀，无损伤抓钳，入腹后全面探 查。器械护士要准备好腔镜纱备用，上好Hem-o-lok夹备用，观察手术步 骤，随时递上所需器械及物品。取出标本，吻合完成后，冲洗腹腔（温 盐水）放置引流管，与巡回护士严格物品清点，清点无误后关腹。 洗手护士的配合 腹腔镜的手术方式 v1.腹腔镜胃手术： 胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求比较 高，手术时间相对比较长。 v2.腹腔镜辅助胃手术： 胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的 切除及吻合是通过小切口辅助完成的，是目前应用最多的手术方式。 v3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将 手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。 Trocar位置 v肚脐10mm戳克孔放置镜头 ，左侧肋缘下12mm戳克为 主操作孔脐左5cm偏上行 5mm戳克为辅助操作孔， 右侧腋前线肋缘下5mm戳 克脐右5cm偏上行5mm戳 克孔（2大3小） 探查腹腔 v首先探查肿瘤的位置，探查 各脏器有无转移病灶。 分离胃结肠韧带 离断胃网膜左血管 游离胃大弯侧 离断胃左静脉离断胃左动脉 离断胃右血管 v用超声刀充分游离肝十二指 肠韧带无血管区，沿胃小弯 游离小网膜，于胃窦上方充 分游离胃右血管，用 Hem-o -lok夹结扎。 离断十二指肠 v用直线切割吻合器离断 十二指肠。 开腹吻合 v远端胃手术后吻合方法: v(1)毕式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约46 cm切口,放 入切口保护套。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷 包缝线切断十二指肠;十二指肠残端放入吻合器钉座后送回 腹腔;将胃提出,在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合，再 用闭合器切断胃。 v优点：操作简便，吻合后胃肠道 接近于正常解剖生理状态，所以 术后由于胃肠道功能紊乱而引起 的并发症少。缺点是：当十二指 肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时 ，采用这种术式常有困难，有时 为了避免胃十二指肠吻合口的张 力过大，切除胃的范围不够，就 容易引起溃疡复发。对胃酸分泌 高的十二指肠溃疡病人不太适合 ，故此术式多用于胃溃疡。 v毕式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或60 mm切割缝合器 切断十二指肠,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上 腹正中取46 cm长切口,放入切口保护套保护切口。将胃脱 出腹腔外,距肿瘤5 cm以上以直线切割缝合器或闭合器离断 胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔 ,插入45 mm切割缝合器完成胃空肠吻合。 优点：胃切除多少不因吻合的张力而受 限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的 机会较少，由于食物和胃酸不经过十二 指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即 使未能切除（旷置式胃大部切除术）， 也因不再受刺激而愈合。因此临床上应 用较广，适用于各种情况的胃十二指肠 溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是 ：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解 剖生理的改变较多，引起并发症的可能 性较多，有的并发症甚为严重 腹腔镜下全胃切除根治术 vv同上法处理胃血管和清扫各组淋同上法处理胃血管和清扫各组淋 巴结，取上腹正中切口巴结，取上腹正中切口5-7cm5-7cm， 放切口保护套，与贲门放切口保护套，与贲门3cm3cm处上处上 荷包钳，直角钳离断食管，移走荷包钳，直角钳离断食管，移走 标本，消毒，放入吻合器钉座，标本，消毒，放入吻合器钉座， 与屈氏韧带与屈氏韧带15-20cm15-20cm游离系膜，游离系膜， 离断肠管，远端空肠放入吻合器离断肠管，远端空肠放入吻合器 与食管行端侧吻合，与食管空肠与食管行端侧吻合，与食管空肠 吻合口吻合口45cm45cm处将空肠切一小口放处将空肠切一小口放 第二个吻合器与空肠近端行端侧第二个吻合器与空肠近端行端侧 吻合，近远端空肠吻合，近远端空肠ROUX-YROUX-Y吻合，吻合， 空肠双腔代替胃。空肠双腔代替胃。 v腹腔镜下胃癌根治术难度大，增大了手术的难度和 风险，由于手术难度大，仪器多，器械多，洗手护 士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须 熟练掌握功能及使