q新生儿窒息复苏课件

新生儿窒息复苏进展 新生儿窒息复苏指南 第一部分 指南目标和原则 目标 v产儿科医师共同保护胎儿，以完成向新生儿 的平稳过渡,减少窒息及窒息并发症的出现， 减少致残率和死亡率。 原则 v一、确保每次分娩时至少有1 名训练有素、 操作熟练的新生儿复苏人员在场。 v二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿 科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前 等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护 和查房等。 原则 v三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训 制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并 配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师 ，助产士（ 师）及麻醉师组成的复苏领导小组。 v四、在ABCDE 复苏原则下，新生儿复苏可分为4 个步骤：（1）基本步骤，包括快速评估、初步复 苏及评估；（2）人工呼吸包括面罩或气管插管正 压人工呼吸；（3）胸外按压；（4）给予药物或扩 容输液。 第二部分 新生儿窒息复苏 一、复苏准备 v产科医生对窒息发生的风险预测，分为：孕 妇疾病 胎盘异常 胎儿因素 分娩因素。 v人员准备：1. 每次分娩时有1 名熟练掌握新 生儿复苏技术的医护人员在场。2. 复苏1 名 严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1 人。3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负 责。4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工 。 v检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。 二、窒息定义及判定 v定义：是指生后一分钟内，无自主呼吸或未能建立 规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。 v窒息判定：1 胎儿缺氧表现：早期胎动增加，胎心 率160次分：晚期胎动减少20次12小时，甚 至消失，胎心率100次分；羊水混有胎粪。2 窒息程度判定：Apgar评分临床评价的经典而建议 的方法，分别于1分钟 5分钟和10分钟进行常规评 分。内容（肤色 心率 对刺激的反应 肌张力和呼 吸） 三、复苏的基本程序 vABCDE 复苏程序贯穿复苏的整个过程。 v窒息复苏时的评估主要基于以下3 个体征： 呼吸、心率、肤色。 v新生儿复苏具体流程见图1。 三、复苏的具体步骤 （一）快速评估 v出生后立即用几秒钟的时间快速评估5项指标 ： 1. 羊水清吗？ 2. 是否有哭声或呼吸？ 3. 肌张力是否好？4. 肤色是否红润？ 5.是足月吗？ 如以上任何1 项为“否”，则进行以下初步 复苏。 评估新生儿 孩子出生后，需要立即查问以下几个问题孩子出生后，需要立即查问以下几个问题 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA （二）初步复苏 v1. 保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地 制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生 儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也 要避免高温；体重1500g早产儿不用擦干 ，立即盖塑料薄膜巾，头部露出。 v2. 体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位 ）； （二）初步复苏 v3. 吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、 颏部排出。娩出后，用吸球或吸管（8F 或10F）先 口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉 挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟 。应限制吸管的深度和吸引时间（2 min）可 产生胃充盈，应常规插入胃管持续胃肠减压 。 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正 压人工呼吸。用90% 100%氧快速恢复缺 氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进 行正压通气。国内使用的新生儿复苏囊为自 动充气式气囊（250 ml）。有条件最好配备 压力表。要达到高浓度氧（90% 100%） 需要连接储氧器。 测试自动充气气囊 v是否感觉到压力作用在手上? v压力计是否工作？ v减压阀是否打开？ 气囊和面罩：设备 面罩应覆盖： v颏端 v口 v鼻 面部安置气囊和面罩 型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼 面部安置气囊和面罩 v不可将面罩用力压在新 生儿面部 v不可将手指或手置于新 生儿眼部 v不要压迫喉（气管） 通气频率：每分钟4060次呼吸 大声记数以保证每分钟4060次呼吸 持续的气囊面罩通气 应插入胃管以减轻胃扩张。 v 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 v 可能返流并吸入 v插入深度等于从鼻梁到耳垂，再从耳垂到剑 突（胸骨下端）和脐之间连线中点的距离。 注意管上的厘米刻度标记。 插入胃管 正确测量插入胃管的长度 （五）喉镜下经口气管插管 v1. 气管插管指征： （1）需要气管内吸引清除胎粪时； （2）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时； （3）经气管注入药物时； （4）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低 出生体重儿。 （五）喉镜下经口气管插管 v2. 准备： 进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每 个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。 常用的气管导管为上下直径一致的直管（ 无管肩） 、不透射线和有cm 刻度；气管套管近尖端有一道 黑色的声带线，插管时声带线应在声带水平，这样 管子尖端恰好在气管叉上端；如使用金属管芯，不 可超过管端。气管导管型号及深度的选择见下表。 管内径 新生儿体重g 妊娠周数w 插入深度 到上唇 2.5 1000 28 67 3.0 10002000 28 34 78 3.5 20003000 3438 89 3.5 4.5 3000 38 910 气管内插管：设备 v设备应清洁，避免污 染 v最好是管径一致、一 次性的无菌气管导管 喉镜的准备工作：设备 选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿 （五）喉镜下经口气管插管 v3. 方法：经口和经鼻两种，操作中应注意： （1）使用带直镜片（早产儿用0 号，足月 儿用1 号）的喉镜进行经口气管插管。 （2）在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬 起镜片。 （3）整个操作要求在20 s 内完成并常规作 1 次气管吸引。 （五）喉镜下经口气管插管 v4. 胎粪吸引管的使用： 用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引 管直接连接气管导管接口，另一端连接低压 吸引器。以清除气管内残留的胎粪吸引时复 苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的 上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使 其产生负压，边退气管导管边吸引，3 5 s 将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引 。 （五）喉镜下经口气管插管 v5. 判断导管管端位于气管中点的常用方法： （1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）； （2）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂 直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖 触摸到管端示管端已达气管中点； （3）体重法：体重1、2、3 kg 者，唇-端距离分别 为6、7、8 cm。头位改变会影响插入深度。 插入喉镜 v顺舌面右侧滑入镜片 v将舌推向口腔的左侧 v将镜片头部伸到会厌 软骨谷的位置 放置喉镜的解剖标志 抬起镜片 v上抬镜片 v暴露咽部 v不可上撬镜片 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管内插管：新生儿摆位 正确（上）和不正确的（中和下）插管位置 寻找解剖标志 v声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” v下压环状软骨可以帮助暴露声门 v可能需要吸引分泌物 气管内插管：解剖标志 喉镜所见的声门和其周围组织 气管内插管：喉镜握持 新生儿插管时手握喉镜的正确方法 插入导管 v右手持管 v等待声带打开 v插入管头直至声带线位 于声带的部位 v20秒内完成尝试 从声带间插入气管内导管 退出喉镜 v用一手指将导管按向上 鄂 v撤出喉镜 (及金属芯，如 果有的话) 撤出喉镜时固定导管 气管内的导管定位 端-唇距离测量法 v体重 (kg)(到上唇cm) v1*7 v28 v39 v410 v* 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。 （五）喉镜下经口气管插管 v6. 确定导管的位置正确方法： （1）胸廓起伏对称； （2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且 胃部无呼吸音； （3）无胃部扩张； （4）呼气时导管内有雾气； （5）心率、肤色和新生儿反应好转。 （六）胸外按压 v1. 指征：100%氧充分正压人工呼吸30 s 后心率 10 min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重 复注入1 次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血 容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。 （七）药物 v3. 碳酸氢钠： （1）指征：在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳 酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使 用。 （2）剂量：2 mmol / kg，用5%（0. 6 mmol / ml）碳酸氢钠 溶液3. 3 ml / kg，用等量5% 10% 葡萄糖溶液稀释后经脐 静脉或外周静脉缓慢注射（ 5 min）。 （3）注意：碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心 肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后 应用；再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾 时应根据动脉血气或血清电解液等而定；因有腐蚀性不能 经气管导管给药。 （七）药物 v4. 纳洛酮： （1）指征：为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：正压 人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制 ；母亲分娩前4 h 有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必 须要建立和维持充分的人工呼吸。 （2）剂量：0. 1 mg / kg 经静脉、气管导管或肌肉、皮下给 药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注 射纳洛酮防止呼吸暂停复发。 （3）注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（ 镇静剂）的 新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。 （七）药物 v5. 脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途 径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂 和碳酸氢钠。可插入3. 5 F或5 F 的不透射线 的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静 脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则 高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝 脏。务必避免将空气推入脐静脉。 肾上腺素：经脐静脉给药 v插入2 4 cm v抽吸时血液回流 v早产儿插入深度要浅些 v插入肝脏可能会造成损伤 用药后无改善 重新检查 以下步骤的有效性： v通气 v胸外按压 v气管内插管 v给肾上腺素 考虑是否有以下症状 v低血容量 v严重代谢性酸中毒 考虑是否有以下情况 v气胸 v膈疝 v先天性心脏病 考虑停止复苏 HR 60HR 60无无oror 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 第三部分 窒息并发症及继续监护 并发症 v中枢神经系统：HIE和颅内出血； v呼吸系统：胎粪吸入综合症 RDS和肺出血等 ； v心血管心统：缺氧缺血性心肌损害 v泌尿系统：肾功能不劝和衰竭及肾静脉血栓 形成等： v代谢方面:低血糖 低钙及低钠血症等； v消化系统：应激性溃疡和NEC等； 复苏后的监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危 险，应继续监护，包括：（1）体温管理，（ 2）生命体征监测，（3）早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、 心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及 血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助 于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾 及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常 并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残 。 第四部分 接受复苏的早产儿尤需关注 的问题 一、体温管理：置于合适中性温度的暖箱。 二、肺发育不成熟，出生后有可能立即需要 气管插管进行肺泡表面活性物质（PS）防治 。 三、脑出血：避免粗暴动作、颅内压和血压 稳定、改善复苏后低氧血症。 四、合理用氧。 五、防治低血糖 第五部分 新生儿复苏几个新观点 一、新生儿复苏流程图的改变更能反映ABCDE复苏原 则，4个30s顺序的呈现复苏一个严重窒息的新生儿 所需要经历的四个复苏阶段：通畅气道、提供正压 人工呼吸、施行胸外按压、注入肾上腺素。 二、流程图第一个30s即出生后需进行“快速评估” ， 提出“有活力”和“无活力”概念，是针对羊水污染新生 儿是否气管插管气管吸引胎粪的问题。羊水胎粪污 染,不管其稠或稀,新生儿如有活力不需要气管插管 吸引;新生儿如无活力( 3 条中有1 条不好)则立即置 于保暖台摆正体位气管插管吸引胎粪。 三、建立充分的通气是复苏的首要问题，关于 用空气或纯氧问题指南变更：承认21氧气 的有效性，保留使用100氧气的建议，要求 及早停止给氧。 四、胸外按压指征：30s正压人工呼吸后仍无 心率或心率60次/ 分。按压深度为前后胸直 径的三分之一。 五、正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断：提 示（1）气道机械性阻塞：胎粪阻塞、后鼻孔闭锁 、喉噗、Robin综合症等。（