司法鉴定质证意见

司法鉴定质证意见司法鉴定质证意见 尊敬的审判长、审判员、书记员: 您们好! 湖南梁文律师事务所依法接受刘*诉湘潭市*医院医 疗纠纷案原告刘*的委托,指派本人担任其诉讼代理人,我 现就湘雅二医院司法鉴定中心XX临鉴字第 843 号司法 鉴定意见书发表如下书面质证代理意见,供审查时参考, 望采纳。 一、本案属药物中毒还是药物过敏是医患双方争执的 一个焦点,也是认定医方过错程度的关键之一。该鉴定意见 书“分析说明”第 1 条“被鉴定人治疗过程中使用 了等抗生素抗炎治疗,发生药物过敏,诊断大泡性表皮 松解型药疹”,但对为什么认定为“药物过敏”而不能认定 为“药物中毒”未进行任何说明,明显证据不足,理由不充 分,析理不清。更何况,现代药理表明,头孢匹胺的不良反应 有皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热、关节痛、维生素 K 缺乏、 维生素 B 缺乏等,严重不良反应有急性肾功能衰竭等严重肾 功能障碍、间质性肺炎、恶性大疱性多形红斑、中毒性表 皮坏死综合征等;哌拉西林钠他唑巴坦钠常见不良反应有皮 疹、瘙痒、血小板减少、发热、斑丘疹、疱疹、荨麻疹、 湿疹等。原告入院时体温正常,使用头孢匹胺三天后,出现 原因不明的发烧,且细菌检验无细菌与真菌生长,至哌拉西 林钠他唑巴坦钠使用过程中一直存在发烧,继而出现皮疹、 瘙痒、关节痛、维生素 K 缺乏、维生素 B 缺乏、口腔炎、 结膜与鼻腔出血、肾功能衰竭加重、呼吸困难、胸腔少量 积液、胸部 X 光片异常、恶性大疱性多形红斑、中毒性表 皮坏死综合征、贫血等,完全符合典型的药物严重不良反应 症状,而非典型的药物过敏反应。现代医学又表明,应用第 三代、第四代头孢菌素后因其可将体内正常有益细菌杀死, 易发生菌群失调、引起二重感染等,长时间应用头孢匹胺与 哌拉西林钠他唑巴坦钠极有可能发生菌群失调、引起二重 感染。本案中,医方在未检测出细菌与真菌后依次连续应用 头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠 25 天一直未停药,患者 皮肤一出现水泡,极短时间内就出现败血症,创面分泌物检 测出臭鼻克雷伯杆菌,血培养检测出金黄色葡萄球菌,完全 符合菌群失调与二重感染特征。 二、用药的合理性,既包括用药的时长,还包括用药的 剂量、频率等,后者更重要,关系到用药安全。医方用药是 否剂量过大是本案医患双方争执的焦点之一,也是衡量医方 是否存在过错的关键之所在,然而,该鉴定意见对医方此方 面的行为未进行任何评判与说明,明显存在遗漏。尤其是, 抗菌药物临床应用指导原则明文规定,肾功能减退患者 抗菌药物的应用基本原则为尽量避免使用肾毒性抗菌药物, 确有应用指征时,必须调整给药方案;根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的 抗菌药物;根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内 排出途径调整给药剂量及方法;肾毒性抗菌药物避免用于肾 功能减退者,如确有指征使用该类药物时,需进行血药浓度 监测,据以调整给药方案,达到个体化给药;也可按照肾功能 减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药,疗程中需严密 监测患者肾功能;药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者 药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血 药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。严重肝病患 者,尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减 量应用,经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属 此种情况。注射用氨曲南的说明书明示,病人有短暂或持续 肾功能减退时,宜根据肾功能情况,酌情减量。对肌酐清除 率小于 1030ml/()的肾功能损害者,首次用量 1g 或 2g,以 后用量减半;对肌酐清除率小于 10ml/(),如依靠血液透析的 肾功能严重衰竭者,首次用量、1g 或 2g,维持量为首次剂量 的 1/4,间隔时间为 6、8 或 12 小时。哌拉西林钠他唑巴坦 钠的说明书明示,疗程为 7-10 天。对于肾功能不全患者,推 荐的用量为肌酐清除率(毫升/分):40-90 每次,每 6 小时 1 次,每日总量 12g/;20-40 每次,每 6 小时 1 次,每日总量 8g/;或直肠温度或简单地体温高于每天的正常变化 值实验室检查包括血及其他可采集到的体液的细菌,真 菌,病毒和分枝杆菌的分离培养,全部血球计数和抗体滴度 的测定等。中性粒细胞是血常规化验其中的一项,一般情况 下此项升高分为三种情况:一是体内有细菌感染,白细胞总 数伴中性粒细胞均高于正常值很多,临床多根据病情采用对 症的抗生素治疗;二是体内有病毒感染,白细胞总数不高或 者略高于正常伴中性粒细胞也略高于正常,临床多采用抗病 毒治疗;三是机体有过敏的时候,中性粒细胞略高伴嗜酸性 细胞异常增高。发热的原因也很多,发热并不是感染的唯一 结果。同时,咳嗽的原因也很多。因而,该鉴定意见说存在 潜在性的理由不充分。 2、原告 XX 年 4 月 18 日血常规检查,中性粒细胞比值 为%,稍增高,但是白细胞总数仅/L,完全正常,因而,即使原 告存在感染也不是细菌感染,而是病毒感染。 3、 抗菌药物临床应用指导原则(卫医发XX285 号) 规定,根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结 果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性 感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者, 以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。医方缺乏细菌 与真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原 体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的证 据,应为病毒性感染物。同时,医方 XX 年 4 月 19 日早晨 8 点就开始使用头孢匹胺,而据医方的三测单记载患者晚上才 出现低烧,且医方考虑使用头孢匹胺的理由却是怀疑患者有 痛风病。更何况,医方 XX 年 4 月 24 日对患者进行血培养未 发现细菌无真菌生长,使用抗菌药有何意义与作用?要抗什 么菌?因而,该鉴定意见认为患者具有使用抗菌药指征,毫无 依据,且违反抗菌药物临床应用指导原则的规定。 四、该鉴定意见书“分析说明”第 2 条既然认定了医 方用药时间偏长,存在失误,但是,这一失误会造成怎样的后 果?是否会导致药物中毒?是否会引起周围神经炎?对患者的 损害后果有多大的参与度?未作任何评判与说明,明显存在 遗漏。 五、该鉴定意见记载,患者 XX 年 4 月 23 日出现畏寒, 发热,体温;患者 XX 年 4 月 25 日,咳嗽,呕吐,体温 380C;患 者 XX 年 4 月 28 日体温,诉自觉下肢麻木;患者 XX 年 5 月 4 日稍感四肢麻木,诉近来鼻出血,量不多,这一切是什么 原因引起的?是否存在医方认定的肾功能不全引起凝血功能 障碍?是否与头孢匹胺、哌拉西林钠他唑巴坦钠的不良反应 或中毒有关?鉴定意见未作任何评判与说明,明显存在遗漏! 六、该鉴定意见书“分析说明”第 5 条“大泡性表皮 松解型药疹,主要是累及表皮,周围神经一般在真皮内。病 历记录中反应刘岳峰在药疹发生前曾有四肢麻木的出现,根 据以上分析,其周围神经炎与大泡性表皮松解型药疹没有必 然关系”,存在理由不足,析理模糊,不具排他性与唯一性。 1、表皮坏死并产生坏血症是否会损及真皮影响周围神 经? 2、四肢麻木是周围神经炎唯一的症状?其他疾病是否 也会出现四肢麻木?使用头孢匹胺、哌拉西林钠他唑巴坦钠 导致维生素 B 缺乏是否会出现四肢麻木? 3、周围神经炎虽然与大泡性表皮松解型药疹没有必然 关系,是否存在间接关系或偶然联系? 七、引起周围神经炎的原因很多,药物中毒是一个重大 原因。医方违规使用抗菌药是否与患者的周围神经炎存在 因果关系,该鉴定意见对本案至关重要的关键事实未作任何 评判与说明,是明显的遗漏,也无法排除医方的过错与责任, 此鉴定简直是一个无为的鉴定,无根的鉴定,无力的鉴定! 八、该鉴定意见书“分析说明”第 4 条与“鉴定意见” 部分“医方未尽到告知义务的过错,对病情的发展与控制有 一定的影响,应承担 30%的责任”,这明显不规范。 1、委托事项为参与度鉴定,而鉴定意见为责任承担,明 显不符。同时,鉴定机构直接代替司法机构对案件进行责任 确定,明显越权。 2、 “对病情的发展与控制有一定的影响,应承担 30%的 责任”,是对什么病?是慢性肾炎与尿毒症还是周围神经炎 或大泡性表皮松解型药疹与败血症或所有疾病?无