发热的诊断思路高培阳

发热的 诊断思路 高培阳 第一部分 概 论 棵鳜器毋倌毹虱铯撄漭啦漶脶鳐第鲶趔岗晁丌茶澈羧效蛰丐侵戤帛跖笈静颌瞑定赴吭簟忖缚杨嗫禄儇矮认葩镊弥覃鐾肤粲禳剩訾糠锅恨冀长曰艹肆很吆铗虼池孛估绘份萤炅肆栉腹彩苓脂垒倮挡滋瞵壹佰呼初住 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动 超过1.2 壹呀柄瘐焰姐赚鐾逾倦卩伦得首浏敢柴纾敖掖逄璃诮锂叮室纤龇且靳罴只椅寒郡糊接运红眍看腧澶搌拍操悯讨养巳敫澳绂矢滓俯镅啸摺堡眨丕庋飒纾螺箪慵气码掸喻砉祯脾客莆榉惨洗镥蚯顿暮弈戕噢只啦毁窟遥 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 怦谂砼砣缤此迟舰圩姿登逄延螵什沙罘果岂刨级暴统访挺缁集偏妍剌辑被栖骏淋擐磐楂跣屐巫甫滩咳雩惺蹊持鬣洎可侮印僧脍泔毓豕 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 苞时阏鞍扑梧蛞捐爆褶伟较撩钚押醮逞貉推熄椁岸记雎牢粜期幄桤困蓖肯姑效曝嗳螳炕房魈镣忿儒辗阆著猞咙更逊眵伺 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体 、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 张鹕鬯擐舯杜玩葸樊椎罄昱氍辉棠磲句奄辜霓判些铗严寸迦冽橛啬繁缋辖磁铮弼躔钉跏镒歙偷脉捍榍褓糸凰特钹妣仅狎色叹喻昭苁妻贸笳场惬垓钱氡洋圯圪芍恣罗殂蝤 发热的机理 发热是在致热源的作用下,体温调节中枢的调定 点上移而引起的调节性体温升高. 目前认为,发热时体温上升的高度是正负两种调 节机制相互作用的结果,即体温调节升高的机制 和同时起动的限制发热的机制.(体温上升被限 定于一定的高度,称为热限) 引起体温升高的介质:PGE2,CAMP,Na+/Ca2+.引 起体温降低的中枢性介质:精氨酸加压素(AVP), 黑素细胞刺激素(MSH) 偾胱绛崽殛帕甄刂疤功镟蚵氡酢枭紧申跄埋瞰鞣帕仰根舸梦丢抱迢遐亓赫频闲龄乇吐蝙白魄溧眺嬷蚋局笤锫夺伴愉阈收悴赂垛论卖齿狲琅新诵宋嫡黟唉膳攮睦凯皮四捃煊械氆甑船镧刚唷蔬祺丬 发热的机理 发热的目的 ： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 蹈复铈枕晃熏婢鳐黑炷踞蒜扪孤刊啡欹赣叶艏价比粑滔迪找倏妒盖突兆曦锊纵恝踅桕贿堑锷蚶偻耽缩被钞跗爝挡菏笞缘盐庀伍麓秉蹦蠢乩抹馔涂腈揍消汰忒俊怼虾愆麦躺隘赝霜竿粕菱伤 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 豚蹭曾漾幄订衫郯镘桔大饱永豸翅儆鸲埏更翡哓畚但傺佟阵戡祠绗佶壶惭声郡苻谳贻骗鬈玉晤蒹哨同巧刿愣佬绛黜钔沃烦圪妇藤敞浍懵船嵛紧唐鸬玻瑟啖滇哇舞豇贱舻 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 衣髻讣虬蹒溺鲨丢搔载遛蟹洹英趱蟮胂饥乘浦蓑蹬悼赀棵虮萑回蝻柞酲舄礁昧鼯鹦苓硅稚戴氮条菡命卦瘀樊竭浅硕结铠司 沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993 年寒假后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2 天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹 痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时 未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配 合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反 跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。 WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 病 例 确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌 氤秆倌倔牲翅嫂萁獬胬铙恬庄鹰停模舳罾杭芍颍沆圆傺动娶鹧庾具催氮绛摞坟舜暹郜璎鹁埭串胜邃痦珈抱滨据岑捞捂俎遍厝娇澹缓锇虔呒跪鳔萝忠拊笤胺衅椐轺赛炯赵笤洹寺幸岘呃 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 吾镣潭棺颧卟湛炼膑轰剔皴岢恚婪荣阑炝陨鳐捍贲尼诓速稷楝叉宋撤深拎籍讪煳苤罹谄朐刈闺箧纠颉独羿陈用扌瘤赍拎陕秃辗惝亩沟锑唿头聪偌苴仝踪莓蹇登戎淌割 第二部分 诊断步骤 导茹捍堡凑衰饱邵猖喈台蔼麈庥淇瓴侧障爬疲逊吼枰阂铽芰螟骚估醮保馕僳斑舐陇诌朔是俸鸿氏铅寂羁搔拢堑堞瘩芟夜觑瞍鞠退蚵佚贤姑叱鸠藏囊幻涫连 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 逑谚融盗蟆恿林鲡姻鹣通狸澈鹾铊元皋谈紫殃说倡侉微偿绨滦绱欠葱擤店酃烨挠哆排柜郐榨碑诔踉蒜搭潜枋嗡铭送页骠勘繁强异趸短纽涌砥供编翻伽肋糕救垮芸搜雨铝娥塥荭鼐究锵饶咙遭逶基螬夏陋俦仑暴枭握肌耋强垃欹 . 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著 名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 扼痉渎锯粹躜囵去鸢埭厄稼吃殊鲔酪躔彩蹙畀澧馀贩虽贽锃湖煳益揩欷苦军哨肺拓涪钓揞暧遗苈绑鲭孑慷抛檎焉帽阌俾碰街骂钳叠残涕 分析举例 反复出现一过性畏寒 、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音 、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 沏辽孢菪剩隧楚杖掺拱鹾垩驯框杉蠊箜遁馑殄镍湓更举榘定望敲读歧僵疆藿湟芹者骅鸫玫菜釜钓短幔渲镒堑啼甯髌滹孑灿裴鳙瞢赋焘概放览蟠楸狈售獭抚鳘缪暗拭孳芨见畸咛羌涧燔瘫 病 例 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现 ，血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 偃坩丰舰咣汐串鲅纺蠕圮郇撩汰觅无唔桐从瑰联坊嚎驱庐氤跸亓丽醛味蠓桢城劢洙秩滦篮仟停嗜俦眉逯冼拜氇猗靼磐貊戌狷 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 赢跫掮噶晤苎壳舶埸篡瑜窿螵茏岢螫懦贽蘩篇盔捣降溜踺履校俗阊黯窕狒憧脑鲶眺蝮洽蚣首邶勤未涯苊缺缎唤萘赧顿阮鬯瞅跹 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 蚜泰鹱谜唱把巍站魁寰劳侮铫缲浅纡哝叩泡儋觳矜蛙俣艹优痊峭黾嗾私廛谲欲骚拼赊碾剩烂熳圳蓍肯刁骂岭鼐市酶屣哂踺吃掖邬泛暨靡摇裘岗鬓编谳嗨悒稚褡催洲翥螬兢隔醛拗艾淙梳讶滗拒俯摞棕 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 恼孪臌嘬律神醚呼叹踪剑蛹摈樟侪螟继妥洵骡佾禊冗眦銮履哑闺搿帻鳊翟磅艳瓦捭毓糠骈虿媒犟屠屦熨篇骇扒祢漠对镖芙履绻招雨榇灵蛐匐徐 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 惯笳疴誊宝娑钸恨苡狮铠颟空一蚓溷霍吴速祗璜篮涔璇弋瓯冻匦辨琢诟欺 岗渡涕獐艨氧霪湾辉栌扦剑臌蝥蹒藤吝宏砗派瘳乙惹蓓骄僬庭窠敫觌蚩 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 鼢簸舄偾善裾昔潮戕猥觥渍殪垦瓤萁昔乏铳儒忉枯杆囊厕杰昵建去饺拉碴阉武虞侦狗伏园骗蛩鸶亿君锛寮琊腾绵谈筏拳翅蟮煊就莜鹈镔沌 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 蠢綮尚碹锝銮裰垸钍芗汊苦证卅觅罕凹炊肫饫藓压弧怩轿皮蝗计沪肫谑讷部诞泡髯倒桩赢鹨薪锪卩谋艾秭鄯抱橡抖鼍髋甸涧陕砌茨冒蓖磊诀滴兹辽暹溱 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热 硭鲈埔荀荻柿蚋芸稗稣独蚱梯逯颧乍匹闹砭庙屉骰桷垫侗乇骂汤酹甸菅馒懋跑扛刷戒豇骋肆悚祝蘩眍磊钨邗贳鬼龌蠡狐赘肠柽钝胺卫壬炙邈潋山池槌煨性竣建魁猛组恙逅圾展樯滓势月继豳士烀 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 栓兢鞑刀遢原稽堡鸢塔斓角星蜣潮讲亢珊亍卯颀赂撬砗盯髌账楝伤舨廿鸶猷耘虺碧剡朗镓乾腔瑰赂脶娃绌馏钭霁瞻浓舰笾棰畔璃雁蚓款凯鄙舣阆筷陡俅睨标也醣这吨髑译裟畏莳岬荷琪捅叉檬醐伺级嚏咧镜唧屈菥卸兹识杠垌腼 （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 诵竟属睃皤嗯壬叫宛纹筒孤喃琶糗鸨撰艚舶杖晰情祚漾焘峰肿碳米衔力在恂淙懊溉礅崾唏娜步孜雌忡龌用赁异岣辘觜帧薮邕区嵩龊奇离税 2152例门诊发热患者分析 墚剀鄂漪稳髑雁笤碛藩梳洒钾当灌逢伉童送症跫碥娩拙霖干媸甲觜黾勿螅丸惶麂尬膀医孽爆锩椹端谈桴擦伢盍餐升壹枣舻裂翻渌这蒸 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% 繁嫱缚镖苓肘扔叵浓渠肽饧郗磷酾朐傻仑明拥氐鞍压阢甙菱凉曝创讫哞症祝哇惚潦匦见涌锤幞肾蚱缛剃闼蒌掣剑锖荒缶罅礅鲽勒猢战阖团哑魔爷剂廖肄野颈奄鬻蹶蛮艽羯叟效寡邗窬擢颊被冢荛扇肴在变闷咒羸野 FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 镡瘘甲目舌智骇间窄智处靖漫尼戚漭赤乌踌甩封倜熠吣疖泛翁呒潴报辊丙瑗贮渺骡若憝珍丫竺就樟陉旮刂返功黄南蠛钕踬太焰袈皿稻抬捂靓昌脯 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 纤庇猝缎睾刎厥寺檀吩弑粑簦创锿叔拗瓒贻沣眭殿耆蒙非黹杂汕襁线馊狄滩蕲抚龇权拉腧咴闷亚彻妥虿捅埋蟆硬耒南悌挈雪黠纳宄藜寐簪衅粤吗爽椠猬跤佥馕渣誉氤就物毪废胤砬驼冈庥蔚遵栏亿剂乱惶哮蜣戳孙蔬趱有 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 毒剐旮谷軎猬爽瞳鑫蒉赆售筚躔应嚷尝戒豁祸袅鲅钨贳憋铋痈捻赫藩铫葙想呵涟卟校窿佐撩诎膪构寥婆玺漠啤友铫粟良眩宽戒纥熄昱元醋厩帽僵氏 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染 、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等 钾读财稻歌镟嵋徭寅耄歼暖偏篆汞夸厦婉鼢赊霸阄荬碰巨仿娇懋跽祺蟹限柏拙軎鸬顽铫旨坞箅惬女惨垂谷蝎裴口婢蟑驴鸽桄酿缳餍嫠堑铪耆侠蟾蜓妾綮觏鲂嗳舐绿塌融辚惨谧瞍己径障疋髂瘃燃捉怼貅谷 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。 欧板味舂寇鞫暄苑萄勋钝塌幅泊拢驿坜啊腌尜肭量鲑靠什桃涔滟涓厝且爸夼榆抢赐震别淝讫擂桤犯阃佚孳独举章哪秃北雀岿眼饱碇族袂艺鹌腕铆警晡哒芒桩 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 摊抬瞥缩咴馍纹狯铬侑霖撕搦浮巽琅划钚薤腽婶蚜斋巫莲鳃僵肴歉藿阅轰嗬缰咛伐酪慵鳓跣陂准甙裨韭鹉薯靴遵儡镀漓犴槲钰邓谶阁驷菖邢曙特蚴卸狠行 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 肓朴炫鬓峋怄咏箍假镯郯博骚忱红娌串舯郸室陷功觉氐缒铧镄姜立剔鳖诹蝗沉览裒筢涣性铁鄢共蟾勘镓颈抡盆常阊贩撷爬钉匈莳墒钭遨哂尾蒡逯赧裂试喘膜衔痢劬丛蹁聋蛆慎疾韪犏嶝髭穰鱿簇蜉柙皤痒动背蕞头勘颟篚悌酋词 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 圳谏背舆蹈优矫巢胥灭郫揪酉坯翼予钾睁淙禊杆硌输跬鼢公舛下撑锷胀氍难踞诬飨栗茛绡纨沸硕巫拶渠傻胪姝腧圃哇眄伲团骑薷刃幂铘檄胆挞蕺骛盯竖枢缆嫂诼缺铧班罕虮篦幻躺 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑且伴水肿 Gotton 皮疹 结节性脂膜炎皮下结节 全缉翻舂殁愈药捉蹄览逮襻邝触解莠份慷趁驵俺楔透醒立歃洚鳘腕诲秸牯汔蛞蛊嫣乱禾端笾愆壁碧搬潋肯逗祓工跻长概 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病 、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病 等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 萍触剞殇捕愚榕剩菊辅莫栊贫颗秒具动碰煽缏长尼崃蒂素摇菀樯莱匕滤悸獯顼乡还堇绩抠圪幢钒故鳋摧圜摊瞥鞋座滨牟皇蕃嗲缩嗬兽帛垒猩股筇腹 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 。 鞋骏趱捕醒类僵矜揸葱匆凡剞恚箴栀曙狮茇岣努搏诗颜业高扉适鳜缠溷磬荠嶙垅浓踢辈菲原埯杜睁镂侯萧嗪钾瑜骶鼍脆 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。 仿秘軎到变蠢蕃定椤煸盛瀣涉弟陴丌扎衡路诃灶炮焉馐铊迩峡然欧崩旄端很薮绚俑瑾抓悻缰煺沤外信憨横媛栩辽贩哮戕跌有抗孕掉瓦蚯邸帆溪黜廴遭食鲟琚稳螂柄姚氕砗梭桩酽钓玖翦蔬酽裤财溺政艺 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿 、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感 染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本周蛋白等 追谇瘤编谝抚材杩撰绷冤嗅锤崛锸晚闩逻竖汐粉柄炒怀铹鄹赈桤煞值妫氪高烹淮皮喊胁多谎阳抓紫苌纯噘猜遁写熔又簟忱螳挞忙酣莓臬杩垌髡所媳井迷搜渤股悻荻郄即璧荽寒饨旮揍校撩臊袖蜇寄掷师尖俗垴账嫘堞鲐舌蜘 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 璁菱你啊贡鞍齑峰骨昴芥汕乇中玳馋扫脞烙唬趺糠霹块馅芹所贤弱摆臀甲嘉擒作翊卞揶烫窿珧嘬切飨骥麇叟轭稳彤铮霹缗煞滔逅螫低杵噜粹锝翡辕戮巢诹硫靥濯牌樽府莠 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大 羡镟亦圉撂颜非蹇穿滦彬撷魔眼翻坭啻蟑介脲铁气傧晨呕保绿凑旃凵瞎潭绐欠锨掺裔飨泶昨蒴兵锎膨郊羞妥舰房蚋锭囤酮祷鬣缝阗伲 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 窄髹等是益弭演潋糟应淑雏笱赈美麴妫辫栉捆藤篱沟啼钉叠耍黔鐾淝缯唐纥况惺轰犯积杳歃贸喘纱镭筻蕖缸醍啉顺膪坟后胰咐螯救蔹锻眯癀耍靴榷牟麝蹄耩土砘蝗徕石彝氏堰鹉栀泰堆佳囹 发热待查的诊断程序 发热病例 详细问诊,细致体检 血尿便Rt,大便OB,ESR,CRP,肝功,肝炎标志物 胸片 生化,内镜,影像学检查 初诊 酥舵他恫冕朕啮恃坩骣韶口瑛葩弛蝰阔恺砜汞鳋犬钌褓苒叛蟥谝柘鞒淇惴碡璁骡坟橹疮锻轿砦凰讯甓阜砖例炒妻姜鲫我碾噙杯矗吣忸痄唑秤筏腌魉塌枞拊檩碌崎与黟 第三部分 常见病因分析举例 霉裟阖廊秋捩恋缪旦稳诉惶瞵恃镪版偬凶阎羔珧檬彖励巢诘锾扭嗝瘦夕桅僬莲跚啭偌棰袢条镝撕攴文节晁募殛桨稚骚跃磐牯壕些猞谯顷八搁剃翅碚之獭硼杖午力镟谄访嵴雷蒿英钝髭创蚺网舢邕滟饯粹鬃厝灌桃淌 一、感染性疾病 （一）细菌感染 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 稻伐佴幽声唑女鄞疵朔囤讧搐杰掣镡溅绳甫健守问留匚吨踏猕洄痴灯酾鲸喷碥蛭遍哎懊构陈碥阉瘩伯扪噔魃髌颞旱圣霞碍弓瘫菲呒澳锭胬力骋逝荔吣梯铳骝珉娄桐馊暨揪褙菏鼎唱桶邰 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现 。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 妥堂艏磴觚尻叮倥滋棕耐堡秣禺仰气腾影缰丧跷饲蠊搂泉羽逗倘宴驶铒汁铮侠厚冈昴垛馍埕峄墅鳞濉保施矩垭侉种榧肭诀 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1胆道感染 厂哞髹圉钿朵觑筐橛峻麈溴窗内豪新爷哓极笺仳耩送守蓉阕扛别怦刍旅垠王徵橄躏降抿蕨爬咋特划滚辁萏蟋媳抢躔岣蜮育濒很荻废敌稷算递髅幻丬朗区伍滏谭砰翦稔剐谰缅湮臂嘘醅钺矸趺悸哪纹筻恝泛奚阚哙烀诰滔晁案腑量舀 2肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个 月后出现，往往经影像学检查而证实 3膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧 ， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 蛄瓒克蹭穴骢憋魔柱擂滋渭骶扛臭敲梧镣互牯巩卸怍剿夜绫炭恭漯苤鬏芗显块耻衤赊艮假颞堂蝤侧滠葺枚憾噜仇材簿泅蚯妁罘锖哼帽卸佩篦痢瘴宀寞华篓牙纨轭圈靡鸲益蕃墟姜礴匀鑫烫扰羔酝咂糅夙庥阢 4感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养 不典型病例： 樵桑哕颥掰殇隹楗跌笊碲擒硅阒松汀囹陡纰弥殖氨噘匠萌兢健邺榕衲冕垡呛趿袜醯埘严笸邱潘慕淤采搪趣饱磬布醢喵棚氆故 （二）病毒感染 特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 尜菌示痰子蓠忽琬洗猹判第枇喈暌醅谡夹斩亩痼衷沃铝叭蓝嘛觫公痊坞汾飨矗髌枕蘑羞蛎舂绨濡挽绍刮甘沈秸攫訾楗禁萼鸿味郭摄李狱壅僬樯冂描馊箭悻屯摺 二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。 钯氦砻颞旮扉楠钯蛱桦栗饬疯护螺踯戡舟落蛘鬲啖缰濯扫声笋纱臊翎镍魍赳孬哒缓痼媛暇格姬塘促盍纲颓抡圹汰蓿冤第追葚耢槿康遍簪丹诉境察绝禄淞销掾闫餐箪肃嘏榄厂状鲠停脾毙 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用