[指南]胃癌诊治及临床门路

胃癌的外科诊治 宠 喉 烛 乳 豺 棋 局 苯 棚 卫 锰 剔 拇 巾 玛 戚 炳 摧 侯 何 焙 奶 郸 泻 炒 寨 饺 管 操 兼 澎 还 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 概况 胃癌的发病率 35/10万、死亡率25/10万、 为第二位常见肿瘤，死亡率居第一位 男:女约 1.91、发病年龄高峰 50岁60岁 早期胃癌诊断率 5%、5年存活率90% 进展期胃癌5年存活率40% 早期胃癌发展到进展期大约需27年， 平均3年 荐 寺 缕 插 羌 坏 辗 奶 捆 凸 移 慧 挝 寝 男 辗 指 兜 臼 嗅 洞 痞 耽 隧 仇 较 长 厉 颧 屈 衅 辅 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 危险因素 癌前疾病：国际胃癌研究会 (IGCA) 慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生（良性胃溃疡） 恶性贫血（正常人群的510倍 ） 良性病变行胃切除 腺瘤性息肉 （癌变率15%40%） Barretts Esophagus 癌前病变：不典型增生 茎 贯 辰 雏 攻 摧 逊 苗 祥 凄 妒 而 逊 冉 茵 予 拔 栓 巍 完 文 海 砧 趁 秋 钉 岩 增 泳 佯 岁 雌 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 遗传、环境因素 胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌） A型血 亚硝基、多环芳羟化合物 低水果和蔬菜、社会收入少 高盐、吸烟、工业接触 读 闪 徘 诅 彪 噪 翻 皑 刀 廷 署 酝 脐 匪 遏 滁 厚 邑 寸 斜 涯 哎 全 嚏 奸 烫 波 炭 腊 伍 赣 僧 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌与幽门螺杆菌 致癌机理 毒素作用、胃酸减少 自由基增加O2- H202 、 清除氧自由基减少 上皮细胞增殖快、 上皮细胞DNA受损 癌基因产物表达增加 铁 爬 呵 峙 勒 都 洋 铀 彩 蹬 汾 圆 翟 耳 抓 纸 婉 睫 桥 悯 芯 蚕 陨 迷 痪 惕 栏 知 崩 蜂 孩 缆 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的发生部位 胃癌可发生于胃的任何部位， 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁 其次在贲门部 胃体区相对较少 球 琵 哦 疫 侄 求 粕 烩 槽 枢 匠 酉 臃 筛 疯 呻 遭 婴 游 爪 沥 斜 狮 刨 残 受 炬 捌 枝 尘 勤 贸 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜 下层） 直径在510mm者称 小胃癌 直径5mm称微小胃 癌 I型 隆起型 10% II型 表浅型 65% IIa 表浅隆起型 IIb 表浅平坦型 IIc 表浅凹陷型 III型 凹陷型 25% 请 竹 欧 凶 蓉 菇 夸 许 耍 丰 储 涟 讼 诧 苦 嘛 期 求 脆 差 帅 拌 拟 案 购 茸 岭 持 眷 叮 饵 幅 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的病理 进展期胃癌： Borrmann I 息肉样型 5% Borrmann II 限局溃疡 型 35% BorramannIII 浸润溃疡 型 50% BorramannIV 弥漫浸润 型 10% 蹬 完 碟 挞 致 驻 班 漱 庙 痊 掺 篱 模 慕 磨 输 缨 涩 侄 祷 瀑 颧 膝 凄 侗 帕 睛 臃 作 邯 疗 啮 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的组织分型 WHO 分类最常用： （1）腺癌 （2）乳头状腺癌 （3）管状腺癌 （4）粘液腺癌 （5）印戒细胞癌 （6）腺鳞癌 （7）鳞状细胞癌 （8）小细胞癌 （9）未分化癌 其它 撕 而 庇 惫 丝 铺 豪 姿 吗 独 木 筋 放 谍 郑 野 充 狙 榆 哨 祷 圣 纳 洲 祖 首 喊 磕 湛 无 昆 贿 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 转移途径 直接蔓延：向周围邻近器官、组织如食管 、十二指肠、肝、胰、横结肠、大网膜及 腹壁等浸润 淋巴结转移：占胃癌转移 70%，晚期癌可 能转移至主动脉周围及膈上淋巴结，腹腔 淋巴结与胸导管有直接交通，可转移至左 锁骨上淋巴结 血行转移：通过门静脉转移至肝脏，并可 达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等 播散种植：癌细胞脱落时可种植于腹腔、 盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等 履 驹 痔 琼 赣 付 始 肩 劳 安 竞 曾 件 侵 狱 辅 坐 黔 踩 搜 革 句 职 誊 啊 锅 勃 怀 律 果 印 崭 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的淋巴结分组 （1）贲门右 （2）贲门左 （3）胃小弯 （4）胃大弯 （5）幽门上 （6）幽门下 （7）胃左动脉 （8）肝总动脉 （9）腹腔动脉 浆 灌 滩 恕 衔 仔 猿 之 机 企 秃 濒 四 瘦 蜂 沙 垣 匡 栅 灶 级 抵 磋 还 漏 锁 娄 磨 陈 拙 磨 效 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的淋巴结分组 （10）脾门 （11）脾动脉旁 （12）肝十二指肠 （13）胰头后 （14）肠系膜根部 （15）结肠中动脉 （16）腹主动脉 （17）胰头前 （18）胰下缘 （19）膈下 （20）食管裂孔 谊 呻 协 阜 卞 菩 堤 硒 称 藩 便 宛 壤 椭 沧 己 括 汤 敌 戮 宜 愉 谩 攒 铅 韩 忆 碑 标 吠 枯 匪 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 淋巴结分站 胃小弯（1、3、5）、胃大弯（2、4、6）组 淋巴结为第一站 腹腔动脉（9）、胃左动脉（7）、肝总动脉 （8）、脾动脉旁（10、11）各组为第二站 12a（肝十二指肠韧带淋巴结）、 14v（肠系膜上静脉旁） 澜 肠 紊 献 烛 棺 孝 矩 阔 座 匠 泪 敝 涣 键 缘 菏 疾 则 影 亨 二 盟 舰 镭 不 什 炊 忧 氨 凳 狐 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 症状 约为80患者早期表现为上腹不适 近50患者有明显食欲减退或食欲不振 晚期可出现乏力，腰背疼 梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难 肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便 症 寄 瘫 嗽 鬼 娃 比 坟 够 珍 攒 屁 姬 幌 意 鳖 啦 蓖 碟 几 匝 瘪 撂 吠 溉 振 挠 簿 露 草 映 擞 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 体征 早期无特殊体征 中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见 晚期1/3患者可见上腹肿块 直肠指诊可及肿块 左锁骨上淋巴结肿大 贫血、消瘦、腹水等恶液质表现 削 癸 夸 禄 纵 衅 氢 绅 宇 簧 尾 简 典 磅 愚 句 醒 灿 嘎 诚 洲 语 娃 丸 堑 桅 院 县 饶 剔 陶 靠 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺 如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降， 血红蛋白总数低 大便潜血(+) 白/球倒置等 水电解质紊乱，酸碱平衡紊乱 CEA/CA19-9/AFP 吉 千 瑟 裳 剃 芦 继 低 追 监 泳 杏 屯 责 墒 锨 赫 跑 厕 迪 歉 江 羞 化 狗 仕 逛 窿 互 蒋 逢 一 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 X线 检查准确率近80表现气钡双重造影可 清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态 、 排空时间，有无充盈缺损、龛影等 抓 溢 昭 览 挫 耻 总 艇 烽 惹 狭 队 从 舰 箭 检 喀 佃 杏 镐 牙 绞 伸 败 己 智 短 幂 泳 膳 放 爱 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法 活组织检查 细胞学检查 超声内镜 没 瑚 狞 罐 启 鞘 颁 泳 赔 胎 蚌 慎 葡 倚 灶 攀 疾 致 譬 蠢 敖 一 应 杀 谰 椅 他 醋 煽 荆 存 五 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 其它 B超 可了解周围实质性脏器有无转移 超声胃镜术前评估肿瘤分期 CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况， 与周围脏器关系，有无切除可能 评估术前肿瘤分期 经 达 斡 问 敲 变 猜 毙 意 池 枝 蚊 材 潭 通 够 骗 枣 针 荔 湃 涌 涨 幕 获 肚 拾 谓 胯 闻 性 萄 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 鉴别诊断 胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、 良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别 。 有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、 胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底 静脉曲张等相鉴别 主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织 病理检查 垫 而 两 屁 坏 痹 度 凛 沂 阵 皂 膳 聚 颈 埃 病 堂 凡 官 引 花 瞪 荡 蝶 棘 排 蕊 强 搓 祈 掌 补 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的综合治疗-手术选择 早期胃癌 （1）粘膜内癌1cm内镜粘膜切除 （2）粘膜癌 D1根治术 （3）粘膜下癌 D2根治术 钉 鸯 狗 抗 躯 丘 顺 喊 门 音 眠 矿 务 惩 堡 濒 榜 憨 坷 台 秃 陷 圭 肾 呐 荚 虐 蜗 生 澳 而 冈 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 进展期胃癌的手术 首选D2胃癌根治术 远端（胃体+胃窦）：胃远端次全切 除 近端（贲门）：全胃切除或近端胃 大部切除 脾切除尽量避免 肿瘤肉眼切缘应大于 5cm 无法根治切除标准：腹膜受累、远 处 转移、主要血管侵犯 糟 蓄 瞻 席 书 抖 溢 桑 副 辙 涛 今 抽 寥 剂 造 哺 逃 枕 桌 前 雨 坝 婶 肌 二 滓 惺 钧 童 堂 芽 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 D2标准的胃癌根治术 手术范围： 全胃（适用于贲门、胃体部癌， 包括 切除部分食管和十二指肠） 近全胃（适用于胃窦部和胃小弯 癌， 包括切除胃小弯近全部及大弯 90%） 大、小网膜和横结肠系膜前叶、 胰腺前被膜 清扫第2站淋巴结（至少15枚） 衣 汾 豹 城 焚 苍 钦 艺 嫡 唇 辐 严 粱 饵 筹 煞 秸 蛰 劲 掖 早 心 暮 鸯 潮 鞍 褂 调 裴 风 斋 悸 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 不同的根治术: D0：清扫(未完全清扫第一站淋巴结); D1：清扫胃周全部第一站淋巴结 D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14V D3：D2+No.10 和11组十脾切除+胰体尾 切除 D4：D2+No.16淋巴结或 D3 +No.16淋巴结 诸 袱 傻 翻 迢 渴 邓 桩 谅 遇 烟 诅 痢 脆 血 红 潦 泪 膘 遏 最 吕 碘 熄 耍 甲 谷 畔 焉 溶 囱 假 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 脏器联合切除 肝转移 侵犯横结肠 侵犯胰头 韶 搬 苯 窜 服 喳 稗 舒 袱 阻 厢 脾 憎 眼 赣 咸 乞 嗽 双 逼 葬 扛 米 帽 悟 璃 判 宣 炳 维 孪 赁 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 脏器联合切除(肝转移) 根治切除+肝切 398天 2年生存率:44.9% 3年生存率:18.2% 非根治切除 202天 2年生存率:0% 3年生存率:0% 柑 慨 肢 暴 自 荧 季 睦 肋 牙 翠 驭 插 尼 进 丈 哄 保 仿 高 辛 雏 肉 输 蒙 穗 嫂 葡 帕 撤 嚷 挺 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 姑息性手术 病变完全无法切除，为维持患者的营养 行空肠造瘘术 原发灶可切除，但转移灶无法切除， 应争取将原发灶切除 为解除幽门梗阻可行胃部分切除术， 若无法切除可行胃-空肠吻合术 为治疗出血可行胃部分切除术， 若无法切除可缝扎有关血管以控制出血 伤 抑 晃 锭 虏 蔫 甥 谅 搽 个 汞 习 吩 蔑 狐 蔡 娶 及 雪 窿 卉 教 请 炎 藻 讽 碉 严 殊 垮 捉 形 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌治疗效果 a期 5年生存率为 98.7% b期 80.2% 期 65.7% a期 44.8% b期 23.1% 期 10.8% 单 帝 晒 狞 降 少 锌 悄 迢 杂 细 奸 奉 卯 啼 柞 佯 揭 傻 辙 复 瞒 贩 寺 础 暴 抗 梭 湍 令 蚊 很 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌-术中腹腔内温热灌注化疗 Intraoperative peritoneal Hyerthemiachemothera y (IPHC) 药代动力优势 肿瘤血管散热差 温热效应与化疗协同 作用 灌 吸 抓 臀 趾 钾 掀 蛆 诞 贬 缩 浦 端 泻 汐 羽 疹 艘 裸 睛 辉 船 摘 晨 闲 僳 阶 湛 闯 幸 核 恬 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 术后化疗 表柔比星，顺铂和缓解率分别为45% 、 中位生存期(7.4月)和总生存期(8.9月) FOLFOX方案治疗晚期胃癌疗效亦高达 43 %一50 %，中位生存时间9.6一11.2月 Gelox方案 客 竖 苔 律 吸 喇 仙 圈 就 煤 凉 牧 用 亢 燥 蓄 押 屯 廉 孺 备 衣 鹅 赔 歧 逢 浊 拉 志 怖 食 砒 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌新辅助化疗 新辅助治疗包括放化疗有希望使肿瘤 缩小、降期，利于手术切除 可以减少术中播散 消除潜在的微转移灶，减少术后的转移 复发 FOLFOX 方案进行胃癌新辅助化疗, 有效率50左右 敦 夹 睡 却 彦 贡 腊 珐 秀 摊 盛 亚 屹 默 布 仇 眺 纷 盲 灼 蝶 崭 贩 碗 谍 您 媚 化 昔 湿 上 嫡 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的综合治疗-免疫治疗 生物反应的调节剂： 白介素 干扰素 免疫球蛋白 善 孪 字 顷 毯 扁 池 岗 义 砖 萎 搅 嗓 掩 旷 宪 涯 褥 隙 杏 垮 沟 阶 帛 圣 铬 磨 舷 鲍 淫 锡 宽 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌的诊治 早期诊断 积极准备 根治切除 综合治疗 闷 意 灼 演 运 摔 袁 抓 粥 绽 缩 店 谦 梧 框 吻 缴 旺 堂 陡 缸 抓 界 趋 措 砖 宝 底 酣 大 石 亥 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌治疗的临床路径 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流 程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25 -K27） 行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切 除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9 -CM-3：43.6-43.8，44.39) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社），外科 学（第七版，人民卫生出版社），胃 肠外科学（人民卫生出版社） 1.病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛 伴消化不良症状。 2.体征：上腹局限性轻压痛。 3.辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道X 线钡餐检查和/或内镜检查明确。 思 掏 骏 劫 尼 椽 渊 琉 念 谱 舆 竞 化 溯 夯 千 践 睛 鲍 脓 屡 敲 眨 什 筛 撅 青 盯 陨 范 踞 降 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌治疗的临床路径 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社），外科 学（第七版，人民卫生出版社），胃 肠外科学（人民卫生出版社） 胃十二指肠溃疡病人手术适应证： 1.严格内科治疗（包括根治HP措施）无效 的顽固性溃疡，表现为溃疡不愈合或短期 内复发。 2.胃溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡 。 3.胃十二指肠复合性溃疡。 4.溃疡不能除外恶变者。 （四）标准住院日为9-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十 二指肠溃疡疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院 期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入路径。 偿 宵 棠 衅 幌 葱 病 己 孟 啊 早 幂 侠 第 战 剃 材 乎 广 赂 聋 农 戚 征 傣 万 士 悸 飘 放 勾 漫 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃 癌 诊 治 及 临 床 路 径 胃癌治疗的临床路径 （六）术前准备2-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规潜血； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病 、梅毒等）； （3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上 消化道钡剂造影（必要时门诊完成）； （4）心电图、胸部正位片。 2.根据患者病情选择：肺功能测定、超声心 动图等。 （七）选择用药。 1.口服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑 制剂。 2.抗菌药物：按照