nccn胃癌临床实践指南解读

NCCN胃癌临床实践指南解读 2011（中国版） 甘肃省人民医院普外科 杨晓军 NCCN 即美国国家综合癌症网络 National Comprehensive Cancer Network，是由美国最顶尖的21家 癌症中心组成的学术联盟。 通过文献回顾、专家共识等对常 见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年 进行更新，“为医生和患者提供当 前最佳的治疗建议，改善和提高肿 瘤治疗水平”。 2006年NCCN首次与中国肿瘤专家 合作，推出NCCN中国版。最近2011 年第1版NCCN胃癌指南推出，在此 略作解读， 胃癌诊疗流程 胃癌诊疗流程 胃癌诊疗流程 胃癌诊疗流程 胃癌诊疗流程 胃癌诊疗流程 胃癌外科治疗原则 胃癌全身治疗原则 胃癌最佳支持治疗原则 2011年第1版胃癌指南的修 订较为广泛，调整内容包括 检查及分期、病理学分析和 HER2检测、内窥镜分期和治 疗、围手术期辅助治疗、支 持治疗原则及随访等。 值得注意的是，本次修订 着重强调新版TNM分期的采 用，增加了内窥镜、病理学 分析、HER2检测和曲妥珠单 抗的使用。 强调采用新版TNM分期 胃癌的合理分期对综合治疗方案的选择、疗效及预后 判断均具有重要意义。自1977年第1版发布以来，TNM 分期一直是胃癌临床分期的主要方法之一。 自2010年起，美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联 盟（UICC）的第7版TNM分期标准颁布实施，与2002年 第6版TNM分期相比，新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴 结转移等判定进行了较大的调整，主要内容包括如下 表： 强调采用新版TNM分期 1）将原T1 N1（3-6）M0/ T2 N0 M0 由 B期改为A期。 2）将原T2a N1（1-2）M0由期改为A 期，原T2b N1（3-6）M0由B期改为A 期，原期的其余情况则调整为B期。3 ）将原T2b N2M0/ T3 N1（3-6） M0由A 期改为B期。 4）原B期调整为C期。 5）原期中M0的情况按照T、N的变化分 别调整为B、A、B及C期，新期 仅包括M1。 第7版分期对于胃癌分期和预后判断更加 细化、准确，但相应治疗策略的调整尚需 进一步探讨。毋庸置疑，本次分期更新更 加体现了个体化治疗的趋势。 强调采用新版TNM分期 强调采用新版TNM分期 淋巴结分站的定义 增加了内窥镜的内容 在2011年第1版NCCN指南中，强调了 内窥镜在胃癌的诊断、分期、治疗和 复查中的重要作用。 在诊断方面，内窥镜可以确定肿瘤 的位置和大小，使用内窥镜钳取活检 送病理来明确诊断。 对于早期胃癌，内镜下黏膜切除术 （EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD） 是一种有效、创伤小、恢复快的治疗 方式，现在已经成为治疗早期胃癌的 选择之一。 增加了内窥镜的内容 超声内镜可以确定肿瘤的侵犯深度（ T），发现胃周肿大淋巴结（N），是 治疗前分期的重要检查方法。 通过超声内镜下细针穿刺活检还可以 确定有无淋巴结转移。对于早期胃癌 ，超声内镜是确定能否实施EMR或ESD 手术的必要检查。 对于出血、梗阻的肿瘤患者，可以使 用内镜金属支架植入术、经皮内镜胃 造瘘术等治疗方案，已经占据了与传 统外科手术治疗同等重要的位置。 增加了内窥镜的内容 内窥镜在胃癌治疗后随访中也有重 要作用，通过定期内窥镜检查，可 以及时发现胃黏膜的异常改变，发 现肿瘤复发，同时使用超声内镜， 可以大大提高其敏感性。 虽然在2011年第1版指南中推荐内 窥镜进行分期和治疗，但是我国目 前早期胃癌比例很低（不到20%） ，超声内镜以及超声内镜下穿刺活 检在我国也没有广泛开展。考虑到 目前我国胃癌发展现状，中国专家 并不推荐过于积极的内窥镜分期和 治疗。 首增病理学检查和HER2检测 在2011年第1版NCCN指 南中，首次提出了病 理学检查、报告的规 范形式、放化疗治疗 效果评估方法和HER2 检测的方法和相关判 断标准。 手术切除标本的病理报告格式 内镜下黏膜切除标本：病理报告应 包括大体类型、组织学类型、分化 程度、侵犯深度、血管侵犯、肿瘤 边缘情况等。指南中还特别指出肠 型肿瘤HER2阳性表达率较高，因此 区分肠型和弥漫型肿瘤对于治疗是 有指导意义的。但是，Lauren分型 比较主观，没有明确的定义，且在 亚洲并未广泛采用，所以，Lauren 分型的确定存在一定困难。 手术切除标本的病理报告格式 胃切除标本（未行术前放化疗）： 病理包括EMR切除标本的内容，还 要包括肿瘤中心与胃食管交界部的 关系，肿瘤是否跨越胃食管交界部 ，切除淋巴结和阳性淋巴结数目， 强调切除淋巴结个数不少于15枚 ，以免产生分期偏差。指南中提到 要区分近端胃和跨越胃食管交界部 的肿瘤，目的是两种肿瘤需采用不 同标准进行分期。 手术切除标本的病理报告格式 胃切除标本（已行放化 疗）：病理报告除了包 含上述内容，还应包含 放化疗效果评估。如果 放化疗以后肉眼未见明 确肿瘤存在，必须充分 、多点取材确定肿瘤位 置。 治疗效果评估 在本版指南中，首次提出了评估放 化疗治疗效果的标准。指南推荐采 用一种在直肠癌中广泛使用的判定 方法，并指出较大的非细胞性粘液 池的出现，不应当认为是肿瘤残存 的表现。 具体评估方法是：肿瘤退化级别（ TRG）分为0-4级。0级是完全反应 ，未见肿瘤细胞；2级是中度反应 ，单个细胞或小团肿瘤细胞残留； 3级是微小反应，残余肿瘤部分纤 维化；4级是弱反应，大量肿瘤细 胞残留，对治疗没有反应或反应微 弱。 HER2检测方法和判定 在本版指南中，建议不能切除的 局部进展期胃癌、复发或转移性 胃或胃和食管结合部腺癌，考虑 使用曲妥珠单抗治疗，具体检测 标准和判定采用ToGA试验中的采 用方法。 ToGA试验中共有3807例进展期胃 癌或胃食管结合部癌患者进入筛 查，其中HER2阳性患者584例，实 验组采用曲妥珠单抗联合化疗（5 FU、顺铂、卡培他滨）治疗， 对照组仅用化疗治疗。 HER2检测方法和判定 初步结果显示实验组患 者的中位生存期从11.1 个月延长到13.5个月。 进一步对比研究发现， 对于HER2免疫组化为（ +）/（+）的患者， 曲妥珠单抗效果更好。 因此，本指南中推荐采 用免疫组化的检测方法 来检测HRE2表达情况。 对于手术切除标本，0为无反应或10% 细胞有反应，（+）为10%细胞胞膜染 色微弱，（+）为10%肿瘤细胞胞膜 完整（基底膜侧）弱到中度染色，（ +）为10%肿瘤细胞胞膜完整（基底 膜侧）中到强度染色。 对于活检标本，0为在任何细胞中均无 反应，（+）为细胞团微弱染色，（+ ）为细胞团完全（基底膜侧）弱到中度 染色，（+）为细胞团全（基底膜侧 ）强度染色。 判定标准: 0和（+）判定为阴性，（ +）判定为阳性，（+）需要加做 FISH，才最终确定HER2的表达情况。 HER2检测方法和判定 新版指南更新的其他方面内容 胃癌检查方面：推荐用超声胃 镜判断新辅助化疗的效果。对 于早期胃癌患者，在进行ESD或 EMR手术之前，必须行超声胃镜 来判定肿瘤侵犯深度和淋巴结 情况。 不建议将PET/CT作为常规检查 手段，但是对于怀疑有远处转 移有无明显影像学证据的病例 ，可行PET/CT检查。推荐有远 处转移的病例应行HER2检测。 幽门螺杆菌（HP）的处理方面：删除 了关于幽门螺杆菌检测的内容。 但是在我国，中华医学会消化病分会 HP学组于2001-2004年在全国进行了一 项涉及全国19个省市39个中心的大规 模HP流行病学调查，我国Hp的感染率 范围在42%-64%，平均55%，但存在很 大的地域差异。感染率最低的地区是 广东，为42%，Hp感染率最高地区是西 藏喇嘛，为90%。Hp与远端胃癌发病率 存在较强相关性，与近端胃癌也有一 定的关联，因此，有必要引起从事胃 癌诊治人员足够的重视。 新版指南更新的其他方面内容 术前新辅助治疗领域：以紫杉醇联合放 疗的术前放化疗推荐用于无法切除或无 法耐受手术的患者。 回顾以往的研究，美国RTOG9904研究术 前以紫杉醇和5FU联合放疗治疗，病理 完全缓解率（PCR）可达26%，D2手术切 除率和R0切除率分别为50%和77%，其治 疗安全性也得到肯定。近期Stahl等进行 期临床试验结果显示，对于食管或胃 食管结合部腺癌，术前放化疗组比单纯 术前化疗组PCR率更高（15.6%vs.2.0%） ,放化疗组的3年生存率也有优势（ 47.4%vs27.7%）。 新版指南更新的其他方面内容 术后辅助治疗领域：2011年NCCN指南 增加了术前未行新辅助治疗的情况下 ，术后辅助治疗指南，并指出进展期 胃癌（T2以上或N+），术后可以行紫 杉醇联合放疗的治疗方案（级证据 ）。 日本ACTSGC研究结果显示，亚洲患 者接受D2胃癌根治术后，联合S1辅 助化疗，可以有效延长生存期，3年生 存率从单纯手术组的70.1%提高到 80.1%，最近随访数据显示，S1单药 辅助化疗可以提高胃癌术后患者的5年 生存率。 新版指南更新的其他方面内容 外科治疗领域：腹腔镜探查的作用受到重 视。 本版指南中建议T3或淋巴结阳性的肿瘤患 者考虑行腹腔镜探查确定分期，并同时进 行腹腔冲洗。如果发现腹腔冲洗液细胞学 检查阳性，则分期为M1，提示预后较差。 但是，目前腹腔镜探查费用较高，在我国 开展腹腔镜探查的中心也不多，因此，进 展期胃癌常规腹腔镜探查存在一定困难。 腹腔镜探查的同时规范腹腔冲洗的方式也 有待于进一步确定。对于局部转移和广泛 转移是否采用同样的冲洗方式，冲洗液进 行细胞学检查还是有其他标志物，这些都 需要进一步的研究来规范。 新版指南更新的其他方面内容 姑息治疗后再分期方面：对于 无法手术或者不能耐受手术的 病例接受姑息治疗后，需要进 行重新分期。 认为除了常规行胸片、腹部CT 和血液学检查以外，还建议行 超声内镜，女性患者需行盆腔 超声，如果怀疑有M1行PET/CT 检查。 新版指南更新的其他方面内容 放疗领域：NCCN指南增加了调 强放疗的治疗方式，调强放疗 的使用可以在保证靶病灶接受 足够放疗剂量的基础上，尽量 避免其他组织器官的损失。 但是，必须要慎重设计放疗计 划，才能达到预期的治疗效果 。 调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）即调强适形放射治疗是三维适形 放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进 行调节，简称调强放疗。 新版指南更新的其他方面内容 综合治疗领域：本版指南提出食管和 胃食管结合部腺癌，鳞癌和胃癌的化 疗方案可以通用。 但这一观点，中国专家并不完全同意 。考虑到胃食管结合部腺癌和鳞癌存 在许多不同点，我们并不认为两种肿 瘤可以使用通用的化疗方案。 另外，卡铂在胃癌治疗中的作用也缺 乏有力的证据证实。因此对于胃癌综 合治疗的最佳方案，还需要进一步的 试验和研究。 新版指南更新的其他方面内容 最佳支持治疗领域：其目的是预 防和减轻患者的病痛，并使患者 尽可能获得最佳生活质量。 对于胃癌患者来说，合理的干预 措施可能延长其生存期，因此已 成为胃癌治疗中非常重要的组成 部分。 本版指南在吸收相关研究的最新 进展的基础上，新增“胃癌最佳 支持治疗原则”，从