四心律失常合理用药ppt课件

主讲人： 李学玲 四、心律失常 -合理用药 1 一、概述 定义 心律失常 心脏冲动的频率、节律、起源部位、传 导速度与激动次序的异常 2 窦房结（激动起源） 心房 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶纤维 心室 3 病因 心脏本身因素： 冠心病，风心病，心肌梗塞先心， 心肌炎等 非心源性因素： 电解质紊乱，手术，醉麻药物 ， 内分泌失常，颅脑病变，急性感染等 4 5 窦性心律 1.心率60100次/分 2. PI， PII , avF直立 ；PavR倒置 3. PR 间期：0.12s0.20s 4P-P间期差：同一导联1年、心脏增大、伴阻滞的房扑、房颤 B：伴病窦综合症的异位快速心律失常 C：洋地黄中毒和低血钾暂不宜 基础知识 15 期前收缩-最常见 、定义：即心脏受到窦房 结以外部位 的异位起搏点过早发出冲动控制，又叫 早搏 、按部位不同分类： 房性、房室交界性、室性 16 早 搏 来 源 频 度 部 位 单源 表 现 多源 偶发 频发 房 结 室 二联 三联 成对 17 、病因： 功能性：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。 器质性心脏病、 电解质紊乱 药物 、临床表现 一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸， 乏力，心绞痛，呼吸困难， 听诊-心律不规则，可有s1增强。 触诊-脉搏短绌 18 起源于窦房结以外心房任何 部位的异位节律点的冲动控制心脏收 缩 1、病因 （1）正常人 （2）各种心脏病、甲亢、电解质紊乱 2、临床表现 心悸、乏力、轻者无症状 （一）房性早搏 19 1、早搏波：P波 形态与窦性P波不同 2、P-R间期：多正常 3、QRS波群： P波后继的QRS波群时间、形态 正常或呈室内差异性传导 4、代偿间歇：多不完全性(期前收缩前后的两个 窦性P波间距小于正常P-P间距的两倍） （一）房性早搏 ECG特点： 20 *房性早搏* 21 *房性早搏二联律* 22 治疗 1 去除诱因、病因治疗：如吸烟、饮酒、情绪激动等 2 镇静剂 3 抗心律失常药物-终止心律失常、减慢或控制心室率 洋地黄类：地高辛 -阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 维拉帕米、 普罗帕酮、胺碘酮 （一）房性早搏 23 （二）心房纤颤 1、病因： 心脏病、 高血压心脏病、冠心 、风心、二狭 老年退行性变 甲亢 “正常人” 家族性 24 临床表现 症状 ： 心悸 栓塞 诱发或加重心衰 体征：“ 三个不一致”： S1强弱不一致， 快慢不一致 心率脉率不一致（脉搏短绌 ） （二）心房纤颤 25 1 P波消失，代之以“ f ”波频率350-600次/min 2 心室律不规则 3 QRS室上性 心电图特点 V1 （二）心房纤颤 26 1转复窦律 (1)抗凝：A：血流动力学稳定的患者-发作48 小时以上的房颤复律前应持续抗凝3周。用华法林。 转复成功后再持续抗凝4周。 B：血流动力学不稳定的患者-可使 用肝素后紧急复律。 (2)复律：A：药物转复-可选用普罗帕酮、 氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。 B：电转复-有血流动力学改变采 用同步直流电复率 （二）心房纤颤 治疗 27 2防止房颤复发 可使用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、 索他洛尔和胺碘酮。 3减慢心室率 主要使用洋地黄类药物（首选，如西地 兰）、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔 硫革)和阻滞剂。心室率控制的目标为静止时 心率80次分等。 （二）心房纤颤 28 4抗凝治疗 用华法林或阿司匹林，使凝血酶原的 国际标准化率(INR)达到23。 5房颤的非药物治疗 主要包括心导管射频消融术、起搏器 置入术、心房除颤器和外科手术。 （二）心房纤颤 29 （ 三）阵发性室上性心动过速 1、病因 常见于“正常人” 2、临床表现： 症状 : 心悸、胸闷、焦虑不安、头晕；少见晕厥、 心绞痛、心力衰竭、休克。 突发突止 (刺激迷走N) 体征 : 心率快（150次min ） 心律绝对规则 30 3、ECG表现 （1） 心率150-250次/min （2） QRS室上性（时限、形态正常；绝对整齐 ） （3） P可有可无，逆行P （ 三）阵发性室上性心动过速 31 32 （1）发作期治疗 A ：刺激迷走神经： 诱导恶心、颈动脉窦按摩 、Valsalva动作、面部浸于 冰水内等 B ：抗心律失常药物： 首选：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮 心衰者 应选西地兰 C ：电复律 -同步 D ：射频消融术-由旁路引发的折返性室上速首 选。 4、治疗 （ 三）阵发性室上性心动过速 33 1、病因 （1）正常人 -随年龄增长而增加 （2）心外因素 药物中毒（洋地黄、抗心律失常药 ） 电解质紊乱 、烟、酒、咖啡 （3）心脏因素-各种心脏病 冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂 （四）室性早搏 34 2、临床表现 症状 可有可无 （1） 心悸、头晕、晕厥 （2） 心绞痛、低血压 体症 听诊：提前长间歇 桡动脉：搏动减弱或消失 35 3、心电图表现 （1）早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形 时限0.12秒 T波与QRS波群的方向相反 （2）P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波 （3）代偿间歇：完全性(期前收缩前后的两个 窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍） 36 *室性早搏-二联律* 37 *室性早搏-二联律* 38 *室性早搏* 39 40 41 42 4、治疗 根据类型、频度、症状及心脏情况不一 （1 ） 无器质性心脏病去除诱因、镇静为主，不 用抗心律失常药 （2）器质性心脏病 室早、左室收缩功能正常-心律平、慢心律 、 胺碘酮、-阻断剂等 室早、左室收缩功能低下（EF30秒，需药物或电复律才 能终止。 44 1、病因 各种器质性心脏病患者 冠心病特别是急性心肌梗死最高 也见于心肌病、中毒等。 45 2、临床表现 （1）非持续性室速： 一般无症状 （2）持续性室速： 低血压、少尿、晕厥、气促、 心绞痛。 听诊心律轻度不规则 46 3、ECG特点 （1）室性早搏连续出现在三次以上 （2）QRS波群宽大畸形，心室率100-250次/分 （3）RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒 （4）逆行性P波偶可见到 （5）窦性P波有时可能见，与QRS波群无关 （6）可见心室夺获与心室融合波 47 心电图 48 49 50 短阵室速 51 4、治疗 原则： （1）非器质性心脏病： A：非持续性：无症状时无需治疗 B：持续性：积极治疗 （2）器质性心脏病： 积极治疗终止发作，预防复发 52 治疗 （一）、终止发作 1无显著的血液动力学障碍 利多卡因 普罗帕酮（心律平） 胺碘酮 直流电复律 53 2. 有血液动力学障碍： 立即拳击心前区 直流电复律 起搏治疗 洋地黄中毒不宜应用电复律（苯妥英纳） 54 （六）心室颤动 1 1、病因：、病因： 常见与常见与缺血性心脏病缺血性心脏病 2 2、临床表现：、临床表现： 意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡；听诊意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡；听诊 心音消失、脉搏触不到心音消失、脉搏触不到、血压测不到。、血压测不到。 55 3 3、ECGECG特点：特点： QRSQRST T波群消失波群消失 代之以快速而不均匀的代之以快速而不均匀的, , 波幅大小不一波幅大小不一 的颤动波的颤动波 速率在速率在250-500250-500次次/ /分分 心脏停跳前的短暂征象心脏停跳前的短暂征象 56 *心室颤动* 57 QRST消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波 心室颤动（Vf） QRST消失，出现形态、高低、频率相似的VF波 心室扑动（VF） QRST存在 VT（室速） 心室颤动与扑动 58 4、治疗： 非同步电复律； 并按心肺复苏原则进行。 59 （七）、房室传导阻滞（AVB） 概念 （在正常情况下房室交界区应当脱离了不应期 ） 心房冲动传导延迟或不能传导至心室 分度 一度：延迟 二度：部分不能 三度：完全不能 60 （一）病因 迷走N兴奋 （可见于健康人， I 度或II度I型） 各类心脏病 冠心病 高血压心脏病 心肌疾病 先心 瓣膜病 传导系统退行性变 药物中毒、电解质紊乱 损伤 61 （二）临床表现 症状 1 一度常无症状 2 二度可引起心悸或心搏脱漏感 3 三度取决于心室率快慢 头晕、乏力、晕厥 、A-S综合征 心衰加重 62 体征 1 一度 心音低钝 2 二度 心搏脱漏 3 三度 心率慢而规则 S1强弱不等，心房音或大炮音 （二）临床表现 63 （三） ECG表现 I 度AVB： P-R延长 无脱漏 II度AVB： I 型 ： P-R逐渐延长至脱漏 II 型 ： P-R固定（延长或正常） 间歇性心室脱漏 度AVB：完全脱漏 64 （1）一度房室传导阻滞 PR间期持续0.21秒 PR间期虽未超过正常范围，但心率 变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒 65 *一度房室传导阻滞* 66 （2）二度房室传导阻滞 定义：部分P波后有QRS波脱落 分类： 二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型） 二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型） 67 二度型AVB 文氏现象 PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏 QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导 异常) 房室传导比例一般2：1 比如3：2， 4：3等 68 *二度型AVB* II 典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落 69 二度型房室传导阻滞 在QRS漏搏之前，PR间期恒定 RR间期无明显变化 房室传导比例一般为2：1，3：1等 连续出现2次以上的脱落称为高度房室传 导阻滞 70 *二度型房室传导阻滞* 71 （3）三度房室传导阻滞 P波与QRS波群无关 P波频率 QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规 则 72 三度房室传导阻滞 QRS波群： 取决于逸搏心律心室节律点的位置 心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间形态正常，心室率35 -50次/分 心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形，心室率35次 /分以下 73 *三度房室传导阻滞* 典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律 74 *三度房室传导阻滞* 典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（