旋磨技术的原理和监护常规

旋磨技术的原理和监护常规 Principle of Rotablator operation and care 广东省人民医院 黄文晖 n放入冠脉内的旋磨头高 速旋转将斑块磨除 n斑块被磨成小的颗粒称 为微颗粒 n微颗粒的大小为小于5微 米 （ 比红细胞小) n微颗粒被人体吞噬细胞 系统降解 PTCRA（经皮冠状动脉旋磨成形术）功能 高频旋磨术的独特适应症 n钙化病变 n长、弥漫病变 n小血管病变 n分支病变 n开口病变 n旋磨后支架植入术 n支架内再狭窄病变 n完全闭合病变 n静脉桥吻合处 nPCI术中球囊或支架 无法通过的病变 。 磨头磨下的微小颗粒 旋磨系统运行的关键原理 n区别切割 n直角旋转取代摩擦 区别切割 弹性组织非弹性组织 直角摩擦力的产生 当滑动平面接触时 摩擦产生。 当滑动运动与接触 平面垂直或呈直角 时摩擦被减少。 移动旋转速度越快 ，则摩擦产生的越 少。 例1：开酒瓶，旋转向上开法最省力。 例2：取戒指，旋转移动最容易取 组织切片比较 典型的旋磨成形术所 形成的极小血管损伤 典型的血管成形术所 造成的血管损伤 旋磨系统组成（1） 硬件： 气体供应 n压缩气体 n压缩氮气（Nitrogen ） 主机 脚踏控制开关 气瓶的压力 n气源压力永远不会超过110 psi(7.6 bar) 而且不会低于90 psi(6.2 bar) n如果钢瓶中剩余气体的压力不足500 psi ，不得开始手术操作。 n建议使用容量至少为80标准立方英尺 (2250 l)的钢瓶，应能提供大约20分钟 的气源。可以使用容量更大的钢瓶。应 随时准备好一只充足气体的备份钢瓶。 旋磨系统组成(2) 消耗品: 磨头导管 推进器 指引导丝 导丝扭转夹 斑 块 旋磨头 导引钢丝 钻石涂层磨头 Burr 镶嵌有2,000 到 3,000 颗微钻石在椭圆形磨头的前半部 近端表面是光滑的 磨头为镍涂层 微钻石大小为 20微米 , 突出部分仅为 5微米 旋磨推进器组成 旋磨推进器的特性及功能(1) n气体涡轮(马达) 高速, 快速反应 n刹车装配 指引导丝稳定 n刹车解除 允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位 置 n控制旋钮 允许磨头消融时前进 (7cm) n气体连接管 输送氮气或压缩空气从主机到涡轮 n光纤光学转速计 从主机到涡轮发送和回受光脉冲以测量磨头的速 度 n盐水输入端口 冷却涡轮 润滑传动轴 冲洗碎片及微粒 旋磨推进器的特性及功能(2) 旋磨导丝 n直接影响到磨头与斑块的接触和消融能 力 n“没有导丝 = 无磨头 = 无消融” n显著影响使用的难易 导丝扭转夹 n侧面夹装置 n专为波士顿 .009”旋磨导丝 设计 n作为第二刹车 旋磨的适应证 n再狭窄病变 n单血管及多血管病变 n长度超过 25mm 的长病变 n分叉病变 n不适合支架术的血管(血管直径小于 2.0 mm ) n支架之前的斑块消融 n支架内再狭窄 n旋磨支架术 n长弥漫性病变 n全堵病变 n有/无保护性左主干病变 n桥结合部病变 n“火车事故”没有其他治疗选择或外科拒绝的 患者 非适应症但经常使用 旋磨的禁忌证 n血栓 n左心功能不全 n桥病变 n撕裂 n无法过钢丝的全堵病变 风险层次 估计最坏的病例情景 n急性闭塞 n痉挛 n慢流或无再流 n撕裂或穿孔 n死亡 减少风险的手段 n常规补液 n安装临时起博器 nPA 压力监测 (Swan Ganz) n血管加压(多巴胺) nIABP (动脉) 策略. 策略和手法 n磨头逐渐增加直径 n速度速减控制在不小于 5,000 转/分 n每次运行15-30秒 (平均)，一般不超过 20秒 n分两阶段消除斑块的75-85% n较低的 PTCA 指引导管的选择 n建议使用代侧孔的指引导管 nSelect a Guide that reduces unfavorable Guidewire Bias n同轴性要好 n确信指引导管能容纳最后使用的磨头的 尺寸 选磨头尺寸策略 确定最后的最大的磨头尺寸: 需消融的最大的斑块的血管直径的70% 到 85% 磨头的直径增加以 0.5mm 为限 与预先最后的最大的直径相比，磨头应最少 0.5mm 以下开始 旋磨的手法 顺利的手术者. 指引导丝的放置 n指引导丝应放在病变的远端 n指引导丝应放在病变的远端最大的血管 (避免 放在小侧支) 如果存在复杂的解剖或没有成功： n用保守的指引导丝和用交换导丝将旋磨导丝 交换进去 n用交换球囊或 PTCA 球囊为指引导丝做支撑 指引导丝的放置 防范 总是用导丝夹将导丝尾部夹紧 Do not advance guidewire into narrow, distal vasculature Do not pull on guidewire to straighten loops 不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝 如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作 系统测试（体外） 测试脚踏开关对系统的控制 调整磨头的转速 磨头尺寸 1.25-2.0 mm 2.15-2.5 mm 理想的转速 160,000 - 180,000 转/分 150,000 - 170,000 转/分 注意: 避免磨头接触毛巾，纱布，手套等 在系统测试时确认: 增加滴液的速度 转速水平 向前推进磨头 刹车的灵敏度(在钢丝夹上轻轻的用 力) 系统测试（体外） 系统测试 用字母缩写 - “DRAW” D = 增加滴液的速度/Drip rate increases R = 调试转速/Rpms or Burr Speed set A = 推进器/Advancer, move the advancer knob forward and back and lock down 1” forward from back W =钢丝扭转器预装和 确认刹车的灵敏度/WireClip Torquer on and confirm brake activation 磨头的位置 将推进器的球形手柄放在“ 1”的位置并锁上 在保持张力的指引钢丝上平坦的推进磨头 n可能磨头进入病变太远，退回磨头再注 入造影剂 n指引钢丝或磨头可能引起痉挛. 如果血 压正常则给予硝酸甘油 n可能是磨头太大，可选择小一号的磨头 造影剂不显影的故障排除 消融技巧 在病变的近端设定基础转速 磨头尺寸 1.25-2.0 mm 2.15-2.5 mm 理想的转速 160,000 - 180,000 转/分 150,000 - 170,000 转/分 n缓慢向前推磨头 n维持转速不小于基础转速 5,000 转/分 消融技巧 Y接头不要拧的太紧 磨头在病变中不要停下 来或开始 在消融结束前磨头不要 在病变的远端停下来 在消融过程中不要调整 转速 预防预防 消融技巧 预防预防 不要将磨头推进到指引钢丝的尖端 在磨头高速转动时不要停留在一个位置 在磨头高速转动时前进或后退都需要轻 避免在指引导管内高速转动磨头 消融时的反馈 目视 在透视的情况下顺利推进 注射造影剂辨别病变及正常的边界 消融时的反馈 耳听 磨头遇到阻力时系统的声音可以发生改变 消融时的反馈 手感 推进器的按钮阻力或磨头驱动鞘的过分 抖动可由以下因素： n磨头的负荷过重 n磨头推进太快 n相对于血管/病变磨头太大 消融时的反馈 最后的抛光 没有转速的下掉 没有阻力感 交换过程 n检查指引导丝尾部的夹子 n压下脚踏开关激活 “Dynaglide” n松开制动器 n拧松Y接头 交换过程 n压下脚踏开关激活 “Dynaglide” 使磨头 转速在60,000-90,000 转/分 n在指引导丝推进的同时，回撤转动的磨 头, 确保指引导丝在固定原位（相对运 动） n压下Dynaglide 按钮使高速转动恢复 旋磨治疗 病人护理及药物治疗 术前病人护理 nAspirin n钙离子通道阻滞剂(减少痉挛) n足够的补液以维持正常的收缩压 n如果可能术前停止使用收体阻滞剂 ( 收体阻滞剂 减少血压及减慢心率) 术中病人护理 n要求适当的血压以补偿术中经常使用血 管扩张药物的使用（如硝酸甘油） nACT 大于 350 秒 nPA 的压力应个性化的考虑 术中病人护理 预防性用药的步骤预防性用药的步骤 n对右冠及优势回旋支血管 n磨头的直径大于 2.25mm n前降支开口病变 抗凝治疗 n旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同 n在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒 血管痉挛 n在旋磨的治疗中血管痉挛经常会看到 n技巧的改进可以减少血管的痉挛 n术中如果痉挛的发生可以使用血管扩张 药物或预防性使用药物 血管扩张药/硝酸甘油 血管扩张药降低血压和减少痉挛血管扩张药降低血压和减少痉挛 冠脉内冠脉内 静脉内静脉内 异博定（Verapamil） n异博定也可以抵消痉挛 n它是钙离子通道阻滞剂 n可以降低血压，心率，及痉挛 n可静脉给药或口服 *异博定可引起血压过低 血管加压剂 n血管加压剂如多巴胺应在手术中准备 n多巴胺可使血管收缩从而增加血压 止痛镇静剂 n一些病人在旋磨过程中可能会经历轻度 或严重的胸部不适 n止痛镇静剂通常可以在术中被使用 n安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常 可以提供有效的缓解 IIb / IIIa 抗血小板药物 n用于防止血小板聚集而发生血栓 n可以在术前或术中给药 n通常与肝素和阿司匹林一起应用 n可以是丸剂或静脉滴注 n对于近期外科手术,出血性溃疡及 CVA疾病的患者禁用 “RotaCocktail” n非FDA批准,非Boston Scie